工作安全分析調(diào)查

（JSA）安全部整理編輯2014年4月14日第1頁(yè)目的和范圍1.1落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查制度，確保在好來(lái)工廠發(fā)生的所有作業(yè)活動(dòng)、場(chǎng)所得到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評(píng)預(yù)控；消除重大的危害，減少事故；風(fēng)險(xiǎn)管理細(xì)化到每一具體作業(yè)；1.2由作業(yè)者本人管理自己作業(yè)中的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)參與對(duì)JSA的編寫(xiě),討論,溝通,遵守及修訂等,提高員工識(shí)別和控制風(fēng)險(xiǎn)及的能力；持續(xù)的改善安全標(biāo)準(zhǔn)和工作條件。1.2適用于好來(lái)員工、以及所有進(jìn)入好來(lái)工廠的承包商施工人員、訪客和其他業(yè)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。尤其是：目前無(wú)SOP/WI/PPM管理、控制的業(yè)務(wù)活動(dòng)；生產(chǎn)方式和生產(chǎn)工藝的變化而新增的業(yè)務(wù)活動(dòng)；改變現(xiàn)有的作業(yè)和可能偏離程序的非常規(guī)作業(yè)；法律、法規(guī)及其它要求的變化；事故或未遂事件發(fā)生后；定義3.1工作安全分析（英文縮寫(xiě)JSA）：仔細(xì)分解、記錄每個(gè)崗位工作活動(dòng)的關(guān)鍵步驟，辨識(shí)過(guò)程中的危害源，運(yùn)用一種或幾種評(píng)價(jià)方法，定性、定量或半定量地評(píng)價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)程度，同時(shí)制定有效的預(yù)控措施將風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受程度。3.2危險(xiǎn)因素（也稱危險(xiǎn)源）：可能造成人員傷害、職業(yè)相關(guān)病癥、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞或其組合的根源或狀態(tài)。3.3辨識(shí)危險(xiǎn)因素：識(shí)別危險(xiǎn)因素的存在并確定其特性的過(guò)程。識(shí)別應(yīng)遵循的原則：科學(xué)性；系統(tǒng)性；全面性；預(yù)測(cè)性；辨識(shí)危險(xiǎn)源方法可選取以下一種或幾種：a.詢問(wèn)和交流；b.現(xiàn)場(chǎng)觀察；c.查閱有關(guān)記錄；d.獲取外部信息；e.工作任務(wù)分析。3.4辨識(shí)危險(xiǎn)因素的三種狀態(tài)。正常狀態(tài)：生產(chǎn)連續(xù)運(yùn)行；異常狀態(tài)（故障停機(jī)、轉(zhuǎn)產(chǎn)、維護(hù)保養(yǎng)、非計(jì)劃停電；緊急狀態(tài)：火災(zāi)、地震、事故排放。3.5辨識(shí)危險(xiǎn)因素的三種時(shí)態(tài)：過(guò)去：歷史環(huán)境問(wèn)題及影響；現(xiàn)在：現(xiàn)行活動(dòng)、產(chǎn)品、服務(wù)問(wèn)題及環(huán)境影響；將來(lái)：現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題可能導(dǎo)致將來(lái)影響。3.4隱患與危險(xiǎn)源的關(guān)系：危險(xiǎn)源是隱患的母體，一般隱患來(lái)自于危險(xiǎn)源之中。一是客觀上已經(jīng)存在的、違反有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際危險(xiǎn)源，而不僅僅是潛在或未來(lái)可能的東西；二是將隱患應(yīng)當(dāng)看做是較高風(fēng)險(xiǎn)值的危險(xiǎn)源，是不可容許的臨界狀態(tài)，是必須采取措施進(jìn)行整改和控制的危險(xiǎn)源。定義3.5風(fēng)險(xiǎn)：是衡量某一種危險(xiǎn)引發(fā)事故、造成傷害或疾病的概率和后果的尺度，是危險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合。風(fēng)險(xiǎn)=發(fā)生危險(xiǎn)事件的可能性×后果。3.6殘余風(fēng)險(xiǎn):對(duì)原有風(fēng)險(xiǎn)制定或?qū)嵤└倪M(jìn)措施后尚存的風(fēng)險(xiǎn)。如：漏掉的關(guān)鍵步驟、危險(xiǎn)源、不適用的PPE、含糊不清的作業(yè)指引等。3.7作業(yè)條件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法：又稱LEC法，是一種簡(jiǎn)單易行的，評(píng)價(jià)操作人員在具有潛在風(fēng)險(xiǎn)性環(huán)境中作業(yè)時(shí)危險(xiǎn)性的半定量評(píng)價(jià)法：3.9危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)法：又稱LEC法，是一種簡(jiǎn)單易行的，評(píng)價(jià)操作人員在具有潛在風(fēng)險(xiǎn)性環(huán)境中作業(yè)時(shí)危險(xiǎn)性的半定量評(píng)價(jià)法：危險(xiǎn)事件的可能性×暴露頻率×事故后果。定義3.8風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：C級(jí)風(fēng)險(xiǎn)D≤20；B級(jí)風(fēng)險(xiǎn)21≥D≤159；D≥160A級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)出現(xiàn)下列任意一項(xiàng)時(shí)，可直接確定為不可容許”A級(jí)”風(fēng)險(xiǎn)：現(xiàn)狀嚴(yán)重不符合法律、法規(guī)、國(guó)家安全標(biāo)準(zhǔn)、集團(tuán)安全標(biāo)準(zhǔn)及公司安全管理制度；相關(guān)工作崗位員工有合理抱怨和強(qiáng)烈要求；曾經(jīng)發(fā)生過(guò)事故，且未采取有效防范、改進(jìn)控制措施的工作崗位；直接觀察到可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，且無(wú)適當(dāng)控制措施的工作崗位；職責(zé)4.1安全部：負(fù)責(zé)更新和維護(hù)本程序及表格，負(fù)責(zé)制定全廠的JSA活動(dòng)計(jì)劃、JSA復(fù)評(píng)計(jì)劃；負(fù)責(zé)編輯維護(hù)相關(guān)的培訓(xùn)資料，并為車間部門的培訓(xùn)提供技術(shù)支援和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；負(fù)責(zé)建立全廠電子板《工作安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表》和《崗位殘余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析表》臺(tái)帳，每半年回顧總結(jié)執(zhí)行情況；職責(zé)4.2部門安全協(xié)調(diào)員：負(fù)責(zé)組織建立本部門JSA小組，負(fù)責(zé)制定JSA培訓(xùn)計(jì)劃、JSA復(fù)評(píng)計(jì)劃和審核《工作安全分析評(píng)估表》和《崗位殘余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析表》，并建立紙質(zhì)和電子臺(tái)帳；負(fù)責(zé)在項(xiàng)目變更時(shí)對(duì)新增或變化的崗位、設(shè)備和環(huán)境組織風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評(píng)預(yù)控；每半年負(fù)責(zé)回顧總結(jié)本部門的JSA情況，同時(shí)在事故發(fā)生后馬上對(duì)事故崗位的風(fēng)險(xiǎn)重新評(píng)估，將新發(fā)現(xiàn)的、確認(rèn)的關(guān)鍵步驟和新增的安全要求、指引及時(shí)補(bǔ)充到相關(guān)的SOP/WI/PPM/JSA的相關(guān)文件里；將改善措施例入當(dāng)月部門的隱患計(jì)劃中。職責(zé)4.3區(qū)域主管/經(jīng)理：學(xué)習(xí)和撐握J(rèn)SA風(fēng)險(xiǎn)分析原理原則，審批本部門的JSA評(píng)估表；當(dāng)部門人員和環(huán)境變更時(shí)，提前與部門安全協(xié)調(diào)員溝通，提前做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評(píng)預(yù)控；組織資源將JSA的關(guān)鍵步驟、安全要求寫(xiě)入書(shū)面指引文件，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作；4.4當(dāng)班科文/高倉(cāng)：學(xué)習(xí)和撐握J(rèn)SA風(fēng)險(xiǎn)分析原理原則，熟悉本部門各崗位危險(xiǎn)源和預(yù)控措施；組織本班組人員開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估復(fù)查工作，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和修改有缺陷的文件指引；監(jiān)督本班組員工落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化操作，及時(shí)糾正、報(bào)告和記錄發(fā)現(xiàn)的事故隱患；職責(zé)4.5技術(shù)員：學(xué)習(xí)和撐握J(rèn)SA風(fēng)險(xiǎn)分析原理原則，熟悉本部門各崗位危險(xiǎn)源和預(yù)控措施；負(fù)責(zé)培訓(xùn)新人正確的操作生產(chǎn)設(shè)備、工具和正確佩戴勞保用品，主動(dòng)報(bào)告“不安全行為、物的不安全狀態(tài)”和有缺陷的文件指引；4.6操作員、普工：學(xué)習(xí)和撐握J(rèn)SA風(fēng)險(xiǎn)分析原理原則，熟悉本崗位危險(xiǎn)源和預(yù)控措施；正確操作生產(chǎn)設(shè)備、工具和佩戴勞保用品，主動(dòng)報(bào)告“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)”和沒(méi)有文件指引的業(yè)務(wù)活動(dòng)；一、辦公室不安全因素1、摔倒：☆這是最常見(jiàn)的辦公室事故，滑倒，絆倒等；?可能造成摔傷、扭傷等，嚴(yán)重的可能骨折；12一、辦公室不安全因素43×56一、辦公室不安全因素√先成立部門JSA小組

JSA小組組長(zhǎng)：基層單位負(fù)責(zé)人指定，通常是由完成工作任務(wù)的班組長(zhǎng)（科文）擔(dān)任，必要時(shí)由技術(shù)或設(shè)備負(fù)責(zé)人擔(dān)任；JSA小組成員：應(yīng)由管理、技術(shù)、安全、操作等人員組成；JSA小組要具備的能力：熟悉JSA方法了解工作任務(wù)、區(qū)域環(huán)境和設(shè)備；熟悉相關(guān)的操作規(guī)程。第14頁(yè)工作任務(wù)初步審查部門安全協(xié)調(diào)員依據(jù)工作計(jì)劃、變更需求，提出崗位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或崗位風(fēng)險(xiǎn)復(fù)評(píng)。由科文組織人員對(duì)崗位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。誰(shuí)審核?由部門安全協(xié)調(diào)員、部門主管/經(jīng)理審核算要做哪些工作?部門安全協(xié)調(diào)員判斷是否需要做JSA明確執(zhí)行JSA的人員明確工作計(jì)劃第15頁(yè)JSA的管理流程工作任務(wù)審查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估改善措施建立崗位清單風(fēng)險(xiǎn)復(fù)評(píng)持續(xù)改善每年總結(jié)反饋培訓(xùn)第16頁(yè)JSA的管理流程工作任務(wù)審查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估改善措施建立崗位清單風(fēng)險(xiǎn)復(fù)評(píng)持續(xù)改善每年總結(jié)反饋培訓(xùn)第17頁(yè)JSA的工作步驟第一步:把工作分解成具體工作任務(wù)或步驟第二步:觀察工作的流程,識(shí)別每一步驟相關(guān)的危害第三步:評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)第四步:確定預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的控制措施選定作業(yè)活動(dòng)將作業(yè)活動(dòng)分解為若干個(gè)相連的工作步驟對(duì)每個(gè)工作步驟，識(shí)別危害因素評(píng)估危害因素的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的危害因素采取控制措施第18頁(yè)第一步：

把工作分解成具體工作任務(wù)或步驟分解步驟時(shí)應(yīng)注意：

從頭到尾列出每一關(guān)鍵步驟并拍圖片;不可過(guò)于籠統(tǒng)或過(guò)于細(xì)節(jié)化；每一作業(yè)步驟應(yīng)是“做什么”而不是“如何做什么”

；如作業(yè)步驟超過(guò)10步則應(yīng)考慮劃分成不同的作業(yè)。第19頁(yè)第一步：

把工作分解成具體工作任務(wù)或步驟例：換燈泡作業(yè)搬梯子支好梯子上梯子換燈泡下梯子把梯子放回原處第20頁(yè)第二步：

觀察工作流程，識(shí)別每一步驟的危害你不需要是科學(xué)家或者教授來(lái)做!對(duì)危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)很多時(shí)候依賴經(jīng)驗(yàn)——請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的師傅幫助第21頁(yè)問(wèn)題如何辨識(shí)危險(xiǎn)？一般的經(jīng)驗(yàn)安全培訓(xùn)教材國(guó)家、集團(tuán)和公司安全標(biāo)準(zhǔn)要求事故教訓(xùn)未遂事件員工的擔(dān)心第22頁(yè)23危害事件識(shí)別方法24“5×5”

危害事件識(shí)別方法5（上、下、前、后、側(cè)）×5（人、機(jī)、料、法、環(huán)）從5個(gè)方向，每個(gè)方向分別考慮5個(gè)要素。上：

頭部以上、地面以上懸空不接觸地面的部分下：

腳下、工作平面以下區(qū)域前：

操作過(guò)程正前方區(qū)域后：

操作過(guò)程后方區(qū)域側(cè)：

合作配合作業(yè)、交叉作業(yè)等料：生產(chǎn)過(guò)程中使用的材料、工件是否安全人：就是對(duì)操作人員是否有技能需求？工作區(qū)域內(nèi)是否有交叉作業(yè)？相關(guān)人員是否有不安全行為？例如：技術(shù)或能力欠缺，精神不集中、操作有風(fēng)險(xiǎn)、及未正確佩戴合適的勞保用品等機(jī)：工作區(qū)域內(nèi)及生產(chǎn)過(guò)程中使用的工具、設(shè)備存在缺陷;或設(shè)備設(shè)計(jì)、安裝、老化等原因造成對(duì)人傷害的可能性；環(huán)：如操作空間狹窄、噪聲、粉塵、高溫及低溫或照明不足等不良環(huán)境；法：作業(yè)方法、操作流程、維護(hù)保養(yǎng)方法等是否合理；人的不安全行為物的不安全狀態(tài)崗位、作業(yè)活動(dòng)、危害因素、隱患等級(jí)、控制現(xiàn)狀；事故發(fā)生概率(L)、人員暴露頻度(E)、后果嚴(yán)重程度(C)、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（D）等。25表格內(nèi)容：第26頁(yè)工作安全分析評(píng)估表第27頁(yè)第28頁(yè)有沒(méi)有殘余風(fēng)險(xiǎn)？安全精益二合一檢查表第29頁(yè)如果有精益生產(chǎn)表，可直接將評(píng)估結(jié)果粘貼到此表上30車間：XX工段：底盤

班組：工種/工位：XXXL上活動(dòng)/設(shè)備危害事件前活動(dòng)危害事件人－－人－－機(jī)1.機(jī)運(yùn)鏈；

2.日光燈；

3.工裝夾具；

4.車輛吊架1.機(jī)運(yùn)鏈上鐵質(zhì)部件掉落；

2.日光燈掉落；

3.夾具移動(dòng)撞人；

4.車輛吊架移動(dòng)撞人機(jī)1.氣動(dòng)扭矩槍；

2.榔頭；

3.手持式充電扭矩槍1.扭矩槍旋轉(zhuǎn)傷手；

2.榔頭砸手；料

橫梁總成1.未固定好或夾具缺陷，物料掉落；

2.物料邊緣尖銳，劃傷料

后備箱墊板

取料彎腰，腰肌勞損環(huán)

打開(kāi)的引擎蓋、后備箱蓋低于頭頂1.頭部撞傷環(huán)

手在發(fā)動(dòng)機(jī)倉(cāng)內(nèi)作業(yè)，空間狹小

手被發(fā)動(dòng)機(jī)倉(cāng)內(nèi)部件劃傷法檢查JIS中安全提示JIS安全提示未指出物料掉落的風(fēng)險(xiǎn)法檢查JIS中安全提示

下活動(dòng)危害事件后活動(dòng)危害事件人隨機(jī)運(yùn)鏈移動(dòng)

滑倒人

背后有員工在工作

后退撞人機(jī)－－機(jī)1.移動(dòng)料架；

2.夾具上的橫梁總成；

3.打開(kāi)的車門1.隨機(jī)運(yùn)鏈移動(dòng)時(shí)絆到料架氣管摔倒；

2.隨機(jī)運(yùn)鏈移動(dòng)時(shí)撞到夾具上的橫梁總成；

3.撞上打開(kāi)的車門料－－料－－環(huán)－－環(huán)－－法－－法檢查JIS中安全提示

側(cè)活動(dòng)危害事件備注：人

有員工在同時(shí)作業(yè)

正常情況下不干涉上：

頭部以上、地面以上懸空不接觸地面的部分機(jī)－－下：

腳下、工作平面以下料－－前：

操作過(guò)程正前方環(huán)－－后：

操作過(guò)程正后方法檢查JIS中安全提示

側(cè)：

兩側(cè)、合作配合作業(yè)、交叉作業(yè)等作業(yè)條件危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)法：又稱LEC法，是一種簡(jiǎn)單易行的，評(píng)價(jià)操作人員在具有潛在危險(xiǎn)性環(huán)境中作業(yè)時(shí)危險(xiǎn)性的半定量評(píng)價(jià)法。評(píng)價(jià)操作人員傷亡的分析大小從L(事故發(fā)生可能性)、E(人員暴露于危險(xiǎn)中的頻度)和C(一旦事故發(fā)生可能造成的后果嚴(yán)重程度)三方面因素考慮。其計(jì)算式為：D=L×E×C31危害因素評(píng)價(jià)方法無(wú)需深?yuàn)W的理論，便于在較短時(shí)間內(nèi)使廣大的危害因素識(shí)別評(píng)價(jià)人員掌握；通過(guò)半定量計(jì)算，可分析出各危害因素的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，進(jìn)而采取控制措施。優(yōu)點(diǎn)：32危害因素評(píng)價(jià)方法L、E、C的取值標(biāo)準(zhǔn)只是一個(gè)較籠統(tǒng)的概念；需要分析者有各方面的知識(shí)和對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象有一定的經(jīng)驗(yàn)；同一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)不同的人會(huì)評(píng)價(jià)出不同的結(jié)果。缺點(diǎn)：33危害因素評(píng)價(jià)方法危害

=被撞到和受傷風(fēng)險(xiǎn)

=實(shí)際被撞到和受傷的機(jī)會(huì)暴露的頻率:-你是每年,每月,每天,每小時(shí)都過(guò)嗎?嚴(yán)重性:可能的嚴(yán)重的傷害或致死可能性:-發(fā)生的實(shí)際的機(jī)會(huì)危害和風(fēng)險(xiǎn)的例子：經(jīng)過(guò)擁擠的馬路第34頁(yè)D=L×E×CＬ值Ｅ值Ｃ值分?jǐn)?shù)值事故發(fā)生的可能性分?jǐn)?shù)值暴露于危險(xiǎn)環(huán)境的頻繁程度分?jǐn)?shù)值發(fā)生事故產(chǎn)生的后果106310.50.20.1完全可以預(yù)料相當(dāng)可能可能,但不經(jīng)常可能性小,完全意外很不可能,可以設(shè)想極不可能實(shí)際不可能1063210.5連續(xù)暴露每天工作時(shí)間內(nèi)暴露每周一次,或偶然暴露每月一次暴露每年幾次暴露非常罕見(jiàn)地暴露1004015731大災(zāi)難，許多人死亡災(zāi)難，數(shù)人死亡非常嚴(yán)重，一人死亡嚴(yán)重，重傷重大，致殘引人注目，需要救護(hù)Ｄ值危險(xiǎn)程度>320160-32070-16020-70<20極其危險(xiǎn)，不能繼續(xù)作業(yè)高度危險(xiǎn)，要立即整改顯著危險(xiǎn)，需要整改一般危險(xiǎn)，需要注意稍有危險(xiǎn)，可以接受第35頁(yè)36LECD評(píng)價(jià)法C--發(fā)生事故產(chǎn)生的后果分值后果財(cái)產(chǎn)損失（萬(wàn)）人員傷亡1002000及以上3人及以上死亡401000~20002~3人死亡15300~10001人死亡或3人以上重傷7150~300重傷或4人以上輕傷370~1501~3人輕傷11~70微傷37序號(hào)崗位活動(dòng)危害事件危害因素現(xiàn)狀LECD=L·E·C風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)控制策劃備注物人環(huán)境技能控制應(yīng)急1009L安裝天窗物體打擊－頭部被砸傷夾具失靈，天窗掉落

TPM醫(yī)療急救預(yù)案0.510315f輕度風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀控制

1C27焊接操作機(jī)械傷害－焊槍電極夾傷手

將手放在焊槍擠壓點(diǎn)內(nèi)開(kāi)關(guān)被誤觸發(fā)培訓(xùn)－焊槍擠壓點(diǎn)知識(shí)工程控制－焊槍增加防誤觸發(fā)裝置醫(yī)療急救預(yù)案0.510735e低風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀控制

2C27焊接操作灼燙－火花飛濺灼傷眼睛、皮膚焊接飛濺

PPE－防護(hù)眼鏡、牛仔工作衣、褲醫(yī)療急救預(yù)案110330e低風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀控制

3C27焊接操作觸電電纜磨損

TPM醫(yī)療急救預(yù)案0.261518f輕度風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀控制

4C27焊接操作火災(zāi)焊接飛濺

有可燃物

工程控制－垃圾桶加蓋消防應(yīng)急預(yù)案110330e低風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀控制

1維修工烘房焚燒爐檢修中毒和窒息烴烷類等有害氣體物質(zhì)未正確佩戴PPE受限空間高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)培訓(xùn)－受限空間PPE，

作業(yè)許可應(yīng)急預(yù)案110330e低風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀控制

1鏟車駕駛鏟車運(yùn)輸行駛車輛傷害－撞傷人剎車等安全裝置失靈

特種作業(yè)操作證－鏟車PM/TPM，

定期保養(yǎng)醫(yī)療急救預(yù)案0.2678.4g輕微風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀控制

2鏟車運(yùn)輸行駛車輛傷害－撞傷人鏟運(yùn)物體遮擋駕駛員視線

特種作業(yè)操作證－鏟車SOS/JIS－倒車行駛醫(yī)療急救預(yù)案0.2678.4g輕微風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀控制

3鏟車運(yùn)輸行駛車輛傷害－撞傷人

違章超速行駛

特種作業(yè)操作證－鏟車SOS/JIS－車速不超過(guò)5km/h醫(yī)療急救預(yù)案0.5639g輕微風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀控制

參考的示例確定預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的控制措施通過(guò)目前存在的安全措施方法來(lái)評(píng)估保護(hù)系統(tǒng)

安全規(guī)則,程序和手冊(cè)

操作程序

許可系統(tǒng)(七項(xiàng)高危作業(yè)：登高作業(yè)/電力作業(yè)/受限空間/動(dòng)火作業(yè)/吊裝作業(yè)/拆除作業(yè)/管道作業(yè))

監(jiān)控和取樣

審核

培訓(xùn)/信息/指導(dǎo)

監(jiān)督

應(yīng)急計(jì)劃

個(gè)人防護(hù)裝備(PPE)第38頁(yè)如果目前的安全控制措施不足以控制危害，要采取進(jìn)一步的安全控制措施，直到風(fēng)險(xiǎn)可以接受控制措施的防護(hù)層次1. 消除:消除風(fēng)險(xiǎn)2. 取代:減少源頭的風(fēng)險(xiǎn)或移除源頭3. 工程控制:采取技術(shù)的防護(hù)措施（防錯(cuò)法、防呆法）4. 管理控制:培訓(xùn)+程序+指導(dǎo)(危險(xiǎn)警示）5. PPE:使人們配備PPE第39頁(yè)第40頁(yè)指引文件在預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)系數(shù)值改進(jìn)措施策劃后，應(yīng)對(duì)其殘余風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)殘余風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)是可容許風(fēng)險(xiǎn);殘余風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)在原風(fēng)險(xiǎn)水平以下;是否仍有改進(jìn)余地。41殘余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估JSA工作計(jì)劃JSA回顧

團(tuán)隊(duì)評(píng)審

JSA工作前評(píng)審

JSA工作后評(píng)審第42頁(yè)任務(wù)分析□書(shū)面式任務(wù)分析：分析確定我們所希望的在已發(fā)生了事件的整個(gè)工作過(guò)程中人所應(yīng)該實(shí)施的正確動(dòng)作?！鯇?shí)踐式任務(wù)分析：調(diào)查事件發(fā)生過(guò)程各環(huán)節(jié)中人的真實(shí)活動(dòng)?！跬ㄟ^(guò)兩者的比較確定“書(shū)面指導(dǎo)”與“實(shí)踐作業(yè)”的沖突點(diǎn)或指引的不足?！醮_定這些差異對(duì)事件后果的影響。43（分析人因事件）任務(wù)分析2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部任務(wù)分析書(shū)面式任務(wù)分析要做的兩重工作：1、將事件相關(guān)的整個(gè)工作分成具體的每一步驟工作，查找所有相關(guān)規(guī)定，咨詢資深人員，確定電站原本要求的每一步驟工作的正規(guī)做法，并記錄下來(lái)。2、分析研究以上正規(guī)要求是否存在不當(dāng)?shù)?、要改進(jìn)之處，以及對(duì)事件發(fā)生有無(wú)影響。記錄下來(lái)，列出期望的最佳做法。（程序改進(jìn)、良好實(shí)踐）442024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部任務(wù)分析---書(shū)面任務(wù)分析書(shū)面式任務(wù)分析的步驟

1、獲取初步信息，確定任務(wù)分析的范圍。

2、獲取可利用的信息☆相關(guān)規(guī)程☆流程圖、儀表圖、☆對(duì)執(zhí)行任務(wù)的人員進(jìn)行訪談，以獲得關(guān)于任務(wù)應(yīng)如何進(jìn)行的資料（正常的）。

3、將任務(wù)分成若干小的行動(dòng)或步驟。

4、在任務(wù)分析工作單上按發(fā)生次序?qū)懴虏襟E或行動(dòng)的名稱。

5、在任務(wù)分析工作單寫(xiě)出每一小步工作要求的做法。

6、可以分析被期望的正確做法，以找出原本存在的要求上的或事件發(fā)生前潛藏的不足。2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部45任務(wù)分析---實(shí)踐式任務(wù)分析實(shí)踐式任務(wù)分析□調(diào)查在事件發(fā)生過(guò)程中，該任務(wù)是如何被執(zhí)行的?！跤僧?dāng)事人為未參與該任務(wù)的調(diào)查員重新一步步演繹一遍任務(wù)，將每一步的實(shí)際做法記錄下來(lái)，這種方式稱為實(shí)踐式任務(wù)分析。□目的是確定工作人員是怎樣“真正”執(zhí)行任務(wù)的，并將之與書(shū)面式任務(wù)分析所得做法進(jìn)行比較，尋找并記錄差別，即為故障2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部46任務(wù)分析---實(shí)踐式任務(wù)分析實(shí)踐式任務(wù)分析

準(zhǔn)備好書(shū)面任務(wù)分析。

選擇事件中執(zhí)行任務(wù)的人（當(dāng)事者）。如果任務(wù)是由群體完成，則每個(gè)當(dāng)事者在演繹任務(wù)時(shí)起相同的作用。

由當(dāng)事者詳細(xì)再現(xiàn)任務(wù)的執(zhí)行過(guò)程，調(diào)查者詳細(xì)記錄動(dòng)作、其所使用工具、設(shè)備和各種顯示。

與書(shū)面式任務(wù)分析相對(duì)比，尋找二者之不同，記錄任何有偏差或有問(wèn)題的地方，特別是不恰當(dāng)（不安全）動(dòng)作，即為“殘余風(fēng)險(xiǎn)”。★實(shí)踐式任務(wù)分析的前提：參與的演繹人員應(yīng)該是原先執(zhí)行該任務(wù)的人。2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部47好來(lái)化工（中山）有限公司安全部482024/2/14崗位殘余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析表好來(lái)化工（中山）有限公司安全部50思考：例三請(qǐng)做出“關(guān)閉穩(wěn)壓器人孔”的實(shí)踐式任務(wù)分析（以時(shí)序圖形式）比較兩種任務(wù)分析找出故障所在。2004年4月\RCA例三：提前關(guān)閉穩(wěn)壓器人孔.ppt任務(wù)分析舉例孰長(zhǎng)孰短？2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部51任務(wù)分析舉例附錄一PT-534/535—反應(yīng)堆緊急停堆事件（例四）2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部52崗位殘余風(fēng)險(xiǎn)書(shū)面任務(wù)分析舉例步驟要求的執(zhí)行人要求的行動(dòng)動(dòng)作設(shè)備工具備注/問(wèn)題1一名負(fù)責(zé)人和兩名高級(jí)技術(shù)員

校準(zhǔn)6個(gè)主蒸汽管壓力變送器一個(gè)班標(biāo)定一個(gè)2主管技師（負(fù)責(zé)人）在控制室將PT534放在試驗(yàn)位置PT534開(kāi)關(guān)觸發(fā)主控室一個(gè)報(bào)警3主管技師令高級(jí)技術(shù)員A隔離PT534傳感線頭戴式耳機(jī)

4高級(jí)技師A口頭命令高級(jí)技師B隔離PT534口頭5高級(jí)技師B按標(biāo)牌查找PT534，核實(shí)標(biāo)牌正確2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部53步驟要求的執(zhí)行人要求的行動(dòng)動(dòng)作設(shè)備工具備注/問(wèn)題6高級(jí)技術(shù)員A

監(jiān)督并驗(yàn)證PT534標(biāo)牌正確

7高級(jí)技術(shù)員A指令B隔離PT534PT5348高級(jí)技術(shù)員B連接試驗(yàn)設(shè)備并提起導(dǎo)線…………………………2024/2/14崗位殘余風(fēng)險(xiǎn)書(shū)面任務(wù)分析舉例好來(lái)化工（中山）有限公司安全部54步驟執(zhí)行人行動(dòng)動(dòng)作設(shè)備工具備注/問(wèn)題1一名負(fù)責(zé)人、一名高級(jí)技術(shù)員和一名受訓(xùn)者

校準(zhǔn)6個(gè)主蒸汽管壓力變送器一個(gè)班標(biāo)定六個(gè)2主管技師（負(fù)責(zé)人）在控制室將PT534放在試驗(yàn)位置PT534開(kāi)關(guān)觸發(fā)主控室一個(gè)報(bào)警3主管技師令高級(jí)技術(shù)員隔離PT534傳感線頭戴式耳機(jī)

4高級(jí)技師口頭命令受訓(xùn)者隔離PT534口頭5受訓(xùn)者走到PT534附近查看標(biāo)牌，看出是PT5352024/2/14崗位殘余風(fēng)險(xiǎn)實(shí)踐任務(wù)分析舉例好來(lái)化工（中山）有限公司安全部55步驟要求的執(zhí)行人要求的行動(dòng)動(dòng)作設(shè)備工具備注/問(wèn)題6高級(jí)技術(shù)員在一旁站立7高級(jí)技術(shù)員聽(tīng)到受訓(xùn)者說(shuō)找到PT534后指令其隔離PT534PT5348受訓(xùn)者連接試驗(yàn)設(shè)備并提起導(dǎo)線…………………………2024/2/14崗位殘余風(fēng)險(xiǎn)實(shí)踐任務(wù)分析舉例好來(lái)化工（中山）有限公司安全部56任務(wù)分析舉例步驟故障影響評(píng)價(jià)備注1按規(guī)定要求的一個(gè)高級(jí)技術(shù)員換成了一個(gè)受訓(xùn)者不具備此工作的技能5受訓(xùn)者將PT534看成是PT535走錯(cuò)間隔，將在錯(cuò)誤設(shè)備上工作6高級(jí)技術(shù)員未對(duì)受訓(xùn)者實(shí)施監(jiān)督并實(shí)施獨(dú)立驗(yàn)證失去一道屏障，使已發(fā)生的錯(cuò)誤得不到糾正…………………………2024/2/14附錄一PT-534/535—反應(yīng)堆緊急停堆事件5.2.3.5 檢查反應(yīng)堆停堆狀態(tài)面板上，沒(méi)有任何安注或蒸汽管道隔離功能的狀態(tài)顯示燈是亮的。（在模式3-6，可不必使用此步驟）5.2.3.6 在保護(hù)裝置I的端子箱01里，找到在0848位置上的“通道測(cè)試”卡PS—534。把開(kāi)關(guān)FS/534A和FS/534B設(shè)置在“測(cè)試”位置。5.2.3.7 在保護(hù)裝置I的端子箱01里，找到在0847位置上的“主測(cè)試”卡UY/761T。把Sw67設(shè)置在測(cè)試位置。5.2.3.8 如果是在模式1或模式2下，再一次通知操作員將AB/PT0534切除。5.2.3.9 找到蒸汽管廊里的PT0535。關(guān)閉隔離閥傳感器。5.2.3.10 用某一適當(dāng)型號(hào)的自重測(cè)試器泵作為測(cè)試壓力源。5.2.3.11 用壓力計(jì)將壓力輸入源和總管的測(cè)試輸入端口相連接。5.2.3.12 移去變送器的覆蓋面板5.2.3.13 使用一個(gè)直流電壓表，在正（+）極和負(fù)（—）極檢查供應(yīng)給變送器的電壓。數(shù)值應(yīng)大約在25—45伏（直流）之間。如果低于20V，就應(yīng)在校準(zhǔn)之前檢查環(huán)路的電源問(wèn)題。5.2.3.14 從變送器端子盒上脫開(kāi)正極的導(dǎo)線，把數(shù)值為50歐姆的精密電阻和當(dāng)前環(huán)路串聯(lián)。

2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部57與高級(jí)技術(shù)人員訪談的詳細(xì)內(nèi)容（PT-534操作過(guò)程）1.

最近在儀控部門剛開(kāi)始開(kāi)展獨(dú)立確認(rèn)。這里的高級(jí)技術(shù)人員沒(méi)有接受過(guò)這方面的培訓(xùn)，他們認(rèn)為這是一個(gè)質(zhì)量控制特征，而不認(rèn)為是要求他們確認(rèn)已經(jīng)執(zhí)行步驟的獨(dú)立確認(rèn)。2.

高級(jí)技術(shù)人員是在變送器上進(jìn)行工作培訓(xùn)的教員。3.

沒(méi)有強(qiáng)調(diào)對(duì)自我確認(rèn)的監(jiān)督。4.

高級(jí)技術(shù)員離受訓(xùn)者約8英尺遠(yuǎn)，他頭上的耳機(jī)線長(zhǎng)度不足以達(dá)到PT-534或PT-535。高級(jí)技術(shù)員站在一個(gè)空調(diào)通風(fēng)口的正下方。5.

高級(jí)技術(shù)員最后一次進(jìn)行這項(xiàng)任務(wù)的時(shí)間是5個(gè)月前。6.

蒸汽壓力變送器用于保護(hù)主蒸汽管道的破裂，在一條主蒸汽管上設(shè)置3個(gè)變送器，3取2以滿足停堆、安注和主蒸汽管隔離閥關(guān)閉的要求。7.

技術(shù)人員工作匆忙以便在這一值結(jié)束時(shí)能完成全部6個(gè)變送器的工作。通常，6個(gè)變送器的校準(zhǔn)工作在一周內(nèi)完成。8.

按季進(jìn)行監(jiān)督試驗(yàn)。監(jiān)督試驗(yàn)安排在每季的最后一周。9.

技術(shù)人員在車間里沒(méi)有可用的工作手電筒。他們應(yīng)讓儀控值長(zhǎng)要求倉(cāng)庫(kù)管理員加班，再申請(qǐng)一個(gè)手電筒或電池。10.

自從上次那個(gè)高級(jí)技術(shù)人員完成校準(zhǔn)后，規(guī)程被重新修訂了。高級(jí)技術(shù)人員沒(méi)有收到關(guān)于規(guī)程已修訂的指令。其中加入了第一和第二確認(rèn)（獨(dú)立確認(rèn)）。作為這一修改版一部分的第5.2.3.9(PT0535應(yīng)為PT0534)中的錯(cuò)誤不知為何沒(méi)有被改正。11.

高級(jí)技術(shù)人員和受訓(xùn)者沒(méi)有和倒班的運(yùn)行人員一起參加交接班情況介紹。主管技師告訴高級(jí)技術(shù)人員，他和值長(zhǎng)一起討論了工作，并被告知必須在上午8:00前完成校準(zhǔn)。2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部58與高級(jí)技術(shù)人員訪談的詳細(xì)內(nèi)容（PT-534操作過(guò)程）12.

儀控值班人員人手不夠。所以主管技師命令高級(jí)技術(shù)人員讓受訓(xùn)人員一起去，還可以提供實(shí)際工作培訓(xùn)。13.

高級(jí)技術(shù)員讓受訓(xùn)人員拿了校準(zhǔn)儀表后在蒸汽管廊入口處和他會(huì)面。兩個(gè)技術(shù)人員大約在0:45到達(dá)蒸汽管廊。1:00左右開(kāi)始校準(zhǔn)第一個(gè)變送器。約1小時(shí)15分后完成第一個(gè)變送器校準(zhǔn)。其余3個(gè)變送器，每個(gè)都不到1小時(shí)就完成了校準(zhǔn)工作。14.

受訓(xùn)人員在高級(jí)技術(shù)員的指導(dǎo)下完成了第一批4個(gè)變送器的校準(zhǔn)工作。15.

變送器都有標(biāo)簽（電站建造時(shí)由設(shè)計(jì)確認(rèn)）。對(duì)于高級(jí)技術(shù)人員來(lái)說(shuō)標(biāo)簽不是問(wèn)題。他知道設(shè)備是有標(biāo)簽的，但想不起來(lái)是如何標(biāo)的。他自己從來(lái)都不會(huì)找錯(cuò)變送器。16.

高級(jí)技術(shù)人員清晰的聽(tīng)見(jiàn)主管技師提到PT534。高級(jí)技術(shù)人員讓受訓(xùn)人員到PT534去。不一會(huì)兒，受訓(xùn)人員回答“我找錯(cuò)了變送器”。高級(jí)技術(shù)人員喊他到正確的變送器那邊去。受訓(xùn)人員然后回答道：“現(xiàn)在我站對(duì)位置了”。高級(jí)技術(shù)員沒(méi)有親自走過(guò)去確認(rèn)受訓(xùn)人員是否站在PT534邊上。17.

一聲巨響后（主蒸汽管隔離閥關(guān)閉），立即聽(tīng)到主管技師告訴高級(jí)技術(shù)人員“電站緊急停堆，你們一定做錯(cuò)了什么。我們必須收拾測(cè)試設(shè)備返回儀表車間。”18.

技術(shù)人員（主管技師、高級(jí)技術(shù)員和受訓(xùn)人員）在通訊時(shí)沒(méi)有采用“復(fù)誦”。這在電站里是不允許的。19.

高級(jí)技術(shù)員隨身帶著規(guī)程復(fù)印件。他沒(méi)有讓受訓(xùn)人員看規(guī)程。20.

高級(jí)技術(shù)員和受訓(xùn)人員在離開(kāi)蒸汽管廊、回到實(shí)驗(yàn)室的路上討論著發(fā)生了什么事。高級(jí)技術(shù)員告訴受訓(xùn)人員前兩個(gè)變送器的校準(zhǔn)步驟（如：打開(kāi)蓋，連接數(shù)字電壓表（DVM），脫開(kāi)連接導(dǎo)線等）。受訓(xùn)人員通過(guò)他在實(shí)驗(yàn)室的訓(xùn)練顯然知道這些操作步驟。所以，沒(méi)有必要告訴他其他那些變送器的操作步驟。

2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部59與受訓(xùn)人員訪談的詳細(xì)內(nèi)容（PT-534操作過(guò)程）1.

變送器位于陰影里，標(biāo)簽的字母1/8英寸高，而且是灰底黑字。標(biāo)簽的位置讓人很難看清。2.

蒸汽管廊里的光線不足。有很多陰影使小標(biāo)簽很難看清。3.

受訓(xùn)人員執(zhí)行的工作是崗位培訓(xùn)和工作資格的一部分。4.

當(dāng)高級(jí)技術(shù)人員用耳機(jī)和控制室里的主管技師通話時(shí)，受訓(xùn)人員正在執(zhí)行任務(wù)。受訓(xùn)人員離高級(jí)技術(shù)員約8英尺遠(yuǎn)。5.

技術(shù)人員工作匆忙以便在這一值結(jié)束時(shí)能完成全部6個(gè)變送器的校準(zhǔn)工作。通常，這些變送器在一周內(nèi)完成全部校準(zhǔn)。6.

這是第三個(gè)大夜班。7.

這是受訓(xùn)人員第一次離開(kāi)儀控實(shí)驗(yàn)室在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行任務(wù)。8.

這是6個(gè)變送器中的第五個(gè)（只有PT535和PT534在左邊）。蒸汽管廊里有兩根主蒸汽管，每根上有3個(gè)變送器。另一個(gè)管廊包含另兩根蒸汽管。9.

監(jiān)督試驗(yàn)寫(xiě)明包含：設(shè)置實(shí)驗(yàn)通道、確認(rèn)報(bào)警、隔離變送器、進(jìn)行校準(zhǔn)。這些都按正確的次序執(zhí)行了。10.

這一班從午夜開(kāi)始到上午8:00結(jié)束。11.

受訓(xùn)人員來(lái)電站已有8個(gè)月了。前6個(gè)月受訓(xùn)。12.

受訓(xùn)人員看著PT-534誤認(rèn)為是PT-535。他告訴高級(jí)技術(shù)人員然后走到最后一個(gè)變送器。受訓(xùn)者將PT-535錯(cuò)看成PT-534并開(kāi)始執(zhí)行校準(zhǔn)規(guī)程的余下部分。13.

蒸汽管廊里變送器的分布沒(méi)有特別的規(guī)律。隔離閥緊挨著它們各自的變送器。14.

蒸汽管廊里的溫度約43.3℃。2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部6015.

受訓(xùn)人員在車間里用校準(zhǔn)規(guī)程校準(zhǔn)儀表。由于很多步驟通常是在控制室里完成的，所以他只用了校準(zhǔn)的那一部分規(guī)程。受訓(xùn)人員對(duì)獨(dú)立確認(rèn)不熟悉；他認(rèn)為沒(méi)有必要在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行確認(rèn)，因?yàn)槟抢镏挥幸粋€(gè)變送器。16.

受訓(xùn)者不知道是否有交接班情況介紹。高級(jí)技術(shù)人員告訴他6個(gè)變送器必須在早晨8:00前完成校準(zhǔn)，而他將獲得實(shí)際工作操作培訓(xùn)以得到執(zhí)行這項(xiàng)工作的資格。17.

高級(jí)技術(shù)員讓受訓(xùn)人員拿了校準(zhǔn)儀表后在蒸汽管廊入口處和他會(huì)面。兩個(gè)專業(yè)技術(shù)人員大約在午夜0:45到達(dá)蒸汽管廊。大約在凌晨1:00開(kāi)始校準(zhǔn)第一個(gè)變送器。約1小時(shí)15分后完成第一個(gè)變送器校準(zhǔn)。其余3個(gè)變送器，每個(gè)都不到1小時(shí)就完成了校準(zhǔn)工作。18.

受訓(xùn)人員在高級(jí)技術(shù)員的指導(dǎo)下完成了第一批4個(gè)變送器的校準(zhǔn)檢查。19.

受訓(xùn)者不熟悉標(biāo)簽的標(biāo)注方式也不熟悉變送器位置。他認(rèn)為變送器是按一定次序標(biāo)簽的。他接受了高級(jí)技術(shù)人員的指導(dǎo)。20.

受訓(xùn)人員清晰的聽(tīng)見(jiàn)高級(jí)技術(shù)員指出PT534。聽(tīng)到他的指令后一會(huì)兒，他回答“我找錯(cuò)了變送器”。高級(jí)技術(shù)員喊他到正確的變送器那邊去。受訓(xùn)者人員然后回答到：“現(xiàn)在我站對(duì)位置了”。高級(jí)技術(shù)人員沒(méi)有親自走過(guò)去確認(rèn)受訓(xùn)人員是否站住PT534邊上。21.

一聲巨響后（主蒸汽管隔離閥關(guān)閉），立即聽(tīng)到高級(jí)技術(shù)人員告訴受訓(xùn)人員“電站緊急停堆，你一定做錯(cuò)了什么。我們必須收拾測(cè)試設(shè)備返回儀表間。”22.

技術(shù)人員（高級(jí)技術(shù)員和受訓(xùn)人員）在通訊時(shí)沒(méi)有用“復(fù)誦”。這在電站里是不允許的。23.

高級(jí)技術(shù)員隨身帶著規(guī)程復(fù)印件。他沒(méi)有讓受訓(xùn)人員看規(guī)程。24.

受訓(xùn)人員隔離了PT535并在他認(rèn)為是PT534的PT535上進(jìn)行校準(zhǔn)檢查。他打開(kāi)變送器的蓋，連接數(shù)字電壓表，斷開(kāi)導(dǎo)線。完成第二個(gè)變送器校準(zhǔn)后高級(jí)技術(shù)員沒(méi)有告訴他其他那些變送器的操作步驟。25.

受訓(xùn)人員被告知主蒸汽變送器是安全系統(tǒng)保護(hù)的一部分，能引起反應(yīng)堆緊急停堆。在實(shí)驗(yàn)室里最近兩個(gè)月他接受過(guò)一些系統(tǒng)知識(shí)的培訓(xùn)。26.

高級(jí)技術(shù)員和受訓(xùn)人員在離開(kāi)蒸汽管廊、回到實(shí)驗(yàn)室的路上討論著發(fā)生了什么事。2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部61好來(lái)化工（中山）有限公司安全部62附錄一PT-534/535—反應(yīng)堆緊急停堆事件書(shū)面任務(wù)分析（針對(duì)儀表校準(zhǔn)規(guī)程部分）

步驟執(zhí)行人員要求動(dòng)作動(dòng)作設(shè)備工具備注/問(wèn)題5.2.3.1儀控技術(shù)員確定蒸汽流量選擇開(kāi)關(guān)的位置，若開(kāi)關(guān)在FS33位置，在規(guī)程中跳過(guò)蒸汽流量選擇開(kāi)關(guān)無(wú)單個(gè)步驟中的多個(gè)行動(dòng)可能造成混亂。哪個(gè)技術(shù)員執(zhí)行了此項(xiàng)和其它步驟。5.2.3.2反應(yīng)堆操縱員設(shè)定AEFK-530在手動(dòng)AEFK-530無(wú)關(guān)鍵步驟。當(dāng)切換蒸汽流量選擇開(kāi)關(guān)時(shí)，未做此步驟會(huì)造成大的瞬態(tài)。在規(guī)程中加一個(gè)“小心”的標(biāo)志會(huì)有所幫助。5.2.3.3反應(yīng)堆操縱員設(shè)定蒸汽流量開(kāi)關(guān)ABFC/532C，到F333位置蒸汽流量開(kāi)關(guān)ABFC/532C，無(wú)關(guān)鍵步驟。當(dāng)切換蒸汽流量選擇開(kāi)關(guān)時(shí)，如果開(kāi)關(guān)在F534位置而AEFK在自動(dòng)時(shí)，未做此步驟會(huì)造成大的瞬態(tài)。5.2.3.4儀控技術(shù)員通知操縱員會(huì)有預(yù)期報(bào)警N/A電話？不清楚通知誰(shuí)。應(yīng)該通知反應(yīng)堆操縱員。通常通知誰(shuí)。5.2.3.5儀控技術(shù)員確認(rèn)沒(méi)有安注或蒸汽管道隔離等停堆信號(hào)反應(yīng)堆停堆狀態(tài)面板上的指示燈無(wú)如果發(fā)生停堆，無(wú)“做什么”的指令？如果發(fā)生停堆，什么是必要的？在此情況下，儀控技術(shù)員該怎樣動(dòng)作。2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部63附錄一PT-534/535—反應(yīng)堆緊急停堆事件書(shū)面任務(wù)分析（針對(duì)儀表校準(zhǔn)規(guī)程部分）步驟

執(zhí)行人員

要求動(dòng)作

動(dòng)作設(shè)備

工具

備注/問(wèn)題

5.2.3.6儀控技術(shù)員設(shè)定FS/534A和PS/534在“測(cè)試”的位置。電源1端子箱1開(kāi)關(guān)FS/534A和PS/534

無(wú)沒(méi)有說(shuō)明這個(gè)電器柜的位置。是否有任何顯示表明已經(jīng)正確執(zhí)行了此項(xiàng)操作。5.2.3.7儀控技術(shù)員設(shè)定開(kāi)關(guān)67在“測(cè)試”位置在0874的主測(cè)試卡UY/761T上的開(kāi)關(guān)67無(wú)這個(gè)開(kāi)關(guān)在哪個(gè)電氣柜中，是否有檢測(cè)顯示？5.2.3.8儀控技術(shù)員通知操縱員切除ABPT0534的在役狀態(tài)N/A電話？可能在輔助廠房蒸汽管管廊中需要個(gè)人通訊設(shè)施，做此步驟需要多少技術(shù)員？5.2.3.9儀控技術(shù)員關(guān)閉隔離閥PT535隔離閥的傳感線無(wú)

明顯的規(guī)程錯(cuò)誤。關(guān)閉了哪個(gè)閥門？閥門的標(biāo)識(shí)是唯一的嗎？若在同一時(shí)間內(nèi)兩個(gè)通道不可同時(shí)操作的話，就可能產(chǎn)生技術(shù)規(guī)格書(shū)錯(cuò)誤。第1和第2空白是何意思？2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部64附錄一PT-534/535—反應(yīng)堆緊急停堆事件書(shū)面任務(wù)分析（針對(duì)儀表校準(zhǔn)規(guī)程部分）步驟

執(zhí)行人員

要求動(dòng)作

動(dòng)作設(shè)備

工具

備注/問(wèn)題

5.2.3.10儀控技術(shù)員不清楚該做什么自重測(cè)試儀無(wú)應(yīng)正確指出此步驟或再明確此特定行動(dòng)。是否規(guī)定自重測(cè)試儀的型號(hào)和測(cè)試標(biāo)定要求？是否需要記錄測(cè)試儀的序列號(hào)（編號(hào)）？5.2.3.11儀控技術(shù)員連接自重測(cè)試儀自重測(cè)試儀扳手沒(méi)有說(shuō)明怎樣連接測(cè)試儀。有張圖紙的話會(huì)有所幫助的。測(cè)試儀該和哪個(gè)變送器相連？5.2.3.12儀控技術(shù)員移去變送器蓋板變送器螺絲刀沒(méi)有指明是哪個(gè)變送器5.2.3.13儀控技術(shù)員檢查“＋”極和“－”極電壓變送器數(shù)字電壓表沒(méi)有記錄下數(shù)字電壓表的序列號(hào)（編號(hào)）和電壓讀數(shù)。沒(méi)有指明數(shù)字電壓表的型號(hào)5.2.3.14儀控技術(shù)員脫開(kāi)“＋”導(dǎo)線，串聯(lián)50歐姆的精密電阻。變送器螺絲刀，50歐姆的精確電阻沒(méi)有提示或警告指出脫開(kāi)導(dǎo)線會(huì)產(chǎn)生觸發(fā)信號(hào)，拉起錯(cuò)誤的變送器的導(dǎo)線將導(dǎo)致主蒸汽管破裂隔離信號(hào)，使反應(yīng)堆保護(hù)系統(tǒng)（3取2）反應(yīng)堆緊急停堆，安全注射、和蒸汽管隔離動(dòng)作。2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部65變化分析工作單（PT-534/535—反應(yīng)堆緊急停堆事件）變化因子差別/變化

結(jié)果

回答的問(wèn)題

什么：（條件、行動(dòng)、設(shè)備）脫開(kāi)了錯(cuò)誤的變送器上的導(dǎo)線反應(yīng)堆緊急停堆和安全注射為什么弄錯(cuò)了變送器？設(shè)備設(shè)計(jì)/布置或可進(jìn)入性是一個(gè)原因時(shí)間：（發(fā)生、電廠狀態(tài)、時(shí)間表）一個(gè)值安排六個(gè)變送器，而不是正常的一個(gè)值一個(gè)變送器。（繁重的儀表和控制工作負(fù)擔(dān)影響了正常的時(shí)間表?，F(xiàn)在為了滿足技術(shù)規(guī)格書(shū)上的要求，必須校準(zhǔn)六個(gè)變送器。）顯見(jiàn)的完成任務(wù)的壓力按技術(shù)規(guī)格書(shū)上所需的測(cè)試要求來(lái)制定計(jì)劃的計(jì)劃技術(shù)方法是什么？是不是監(jiān)督試驗(yàn)通常午夜班進(jìn)行？進(jìn)行監(jiān)督試驗(yàn)的頻率是多久一次？地點(diǎn)：（實(shí)際位置、環(huán)境條件、規(guī)程步驟）工作條件、工作環(huán)境如何？設(shè)備位置在哪里？設(shè)備的情況如何？怎樣：（工作實(shí)踐、忽略、外部行為、無(wú)序狀態(tài)、低劣的程序）變送器是否易于識(shí)別？規(guī)程是否提供了充分的細(xì)節(jié)/指導(dǎo)？是否前四個(gè)變送器的校準(zhǔn)成功，從而造成了麻痹大意？誰(shuí)：（涉及的人員、監(jiān)理）一位主技師、一位高級(jí)技術(shù)員、一位實(shí)習(xí)生、而不是一位主技師和兩個(gè)高級(jí)技術(shù)員執(zhí)行該任務(wù)的經(jīng)驗(yàn)較少誰(shuí)批準(zhǔn)不按正常情況進(jìn)行？執(zhí)行這項(xiàng)任務(wù)的資格要求是什么？為什么人員組成有變動(dòng)？執(zhí)行這項(xiàng)任務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)有多少？監(jiān)督水平如何？工作培訓(xùn)的要求是什么？對(duì)值長(zhǎng)的培訓(xùn)是怎樣的？2024/2/14好來(lái)化工（中山）有限公司安全部66附錄一PT-534/535—反應(yīng)堆緊急停堆事件負(fù)責(zé)人在控制室將PT534放在試驗(yàn)位置負(fù)責(zé)人令高級(jí)技術(shù)員隔離PT534傳感線工作組織高級(jí)技師口頭命令受訓(xùn)者隔離PT534緊急停堆并開(kāi)始安注受訓(xùn)者脫開(kāi)PT535芯線滿足2/3邏輯，反應(yīng)堆保護(hù)系統(tǒng)動(dòng)作2受訓(xùn)者不熟悉位置值長(zhǎng)認(rèn)為可用受訓(xùn)者進(jìn)行OJT以前，每班校準(zhǔn)一個(gè)變送器現(xiàn)在，一個(gè)班要校準(zhǔn)六個(gè)變送器受訓(xùn)者匆忙一周有許多額外工作以前，一名負(fù)責(zé)人和兩名高級(jí)技術(shù)員現(xiàn)在，一名負(fù)責(zé)人，一名高級(jí)技術(shù)員和一名受訓(xùn)者工作計(jì)劃變更管理獨(dú)立驗(yàn)證標(biāo)簽自我檢查