應激相關障礙北大六院王希林一、急性應激反應二、創(chuàng)傷后應激障礙（posttraumaticstressdisorder,PTSD）（延遲性應激反應）三、適應障礙急性應激反應1.

面臨異乎尋常的精神或軀體刺激2.受到刺激后立即出現(xiàn)癥狀（常在幾分鐘內）3.可表現(xiàn)為：

ICD-10:焦慮抑郁情緒社會性退縮

注意范圍狹窄

明顯的定向障礙

憤怒或言語性攻擊

無助與絕望

無目的或不恰當?shù)幕顒舆^度

不可控制的過度悲哀診斷標準（CCMD-3）:一、癥狀標準：以異乎尋常的和嚴重的精神刺激為原因，并至少有下列1項：

1.強烈的恐懼、精神運動性興奮，行為有一定盲目性；

2.情感遲鈍、精神運動性抑制（如反應性木僵），可有輕度意識模糊。二、嚴重標準：社會功能嚴重受損。三、病程標準：在受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1個月內緩解。四、排除標準：排除癔癥、器質性精神障礙、非成癮物質所致精神障礙及抑郁癥。病程：

應激源消除—癥狀迅速緩解；應激源持續(xù)存在或不可逆—癥狀在24-48小時開始消退，約3天后變得很輕。創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）1.病人經(jīng)歷了異乎尋常的、具有威脅性或災難性的應激事件或情景（時間可短可長），這類事件幾乎使每個人都產(chǎn)生痛苦。2.通過闖入性的“回閃”、生動的回憶、反復的夢境，或是遇到與刺激相關的境遇時產(chǎn)生痛苦的體驗，不斷的回想或再現(xiàn)刺激。3.

病人面對與刺激相似或相關的情景時出現(xiàn)回避或回避傾向（在受刺激前不存在）。

4.此外存在下述（1）或（2）：

(1)受刺激期間的某些重要情節(jié)，部分或完全遺忘。

(2)持續(xù)存在心理敏感或喚起水平增高的癥狀表現(xiàn)為下述癥狀中的兩條：

a.入睡困難、睡眠淺或惡夢；

b.易激惹或發(fā)作性暴怒；

c.難以集中注意力；

d.過分警覺；

e.過分的驚跳反應。

5.上述癥狀出現(xiàn)在應激性事件發(fā)生后或應激性階段結束后6個月之內（有時由于某種目的，也把6個月之后的發(fā)作包括進去）。病程：可波動，多數(shù)可恢復，少數(shù)持續(xù)多年，或轉變?yōu)槌志玫娜烁窀淖?。包含：?chuàng)傷性神經(jīng)癥

PTSD無并發(fā)癥

PTSD伴發(fā)其它精神障礙

PTSD伴發(fā)軀體疾病適應障礙

適應障礙是由明顯的生活改變或環(huán)境變化而產(chǎn)生的心理痛苦、情緒和行為的異常改變。應激事件可為：失戀、離婚、變換工作、遷居異地、身患重病、陷入貧困等。臨床主要表現(xiàn)：焦慮、抑郁、恐懼害怕、敏感多疑、適應不良行為以及生理功能障礙等。診斷標準（CCMD-3）:

一、癥狀標準：

1.有明顯的生活事件，尤其是生活環(huán)境或社會地位的改變；

2.生活事件和人格基礎對精神障礙的產(chǎn)生起重要作用；

3.以憂慮、煩惱、抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為主，并至少有下列1項：

(1)適應不良行為，如退縮、不講衛(wèi)生、生活無規(guī)律等；

(2)生理功能障礙，如睡眠差、食欲差等。

4.存在心境障礙、神經(jīng)癥、應激障礙、軀體形式障礙或品行障礙的各種癥狀，但不符合上述障礙的診斷標準。二、嚴重標準：社會功能受損；三、病程標準：精神障礙發(fā)生于不良生活事件后1個月內，癥狀持續(xù)至少已1個月。應激因素消除后，癥狀持續(xù)一般不超過6個月。四、排除標準：排除情感性精神障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙及品行障礙等。ICD-10中的7種亞型：1.短暫抑郁反應，輕度抑郁，不超過1個月;2.長期抑郁反應，輕度抑郁,長期處于應激情境時,不超過2年;3.混合性焦慮和抑郁反應;4.以情緒紊亂為主，可表現(xiàn)為焦慮、抑郁、煩惱、緊張、憤怒等;5.以品行障礙為主,如少年的悲哀反應引起的攻擊行為和反社會行為;6.混合性情緒和品行障礙;7.以其他特定癥狀為主

應激障礙的治療在紐約1所州立精神病院所作的研究顯示，78例女性嚴重精神疾患病人中：童年期遭受性虐待者為45%（一半來自家庭成員），身體虐待者為51%，被家人遺棄者22%，臨床醫(yī)師的識別和診斷率較低：性虐待者中為32%，身體虐待者中僅20%；對于未被識別的患者，常規(guī)的精神科治療效果往往較差，識別后同時給予心理治療或危機干預，其精神癥狀的緩解率明顯提高。

心理治療：

危機干預支持性心理治療認知行為治療分析性心理治療催眠治療其它（如眼動脫敏治療）危機干預：目標：幫助危機中的人認識和矯正因創(chuàng)傷性事件引發(fā)的暫時的認知、情緒障礙和行為扭曲。解決當事者和救援人員的心理問題，減輕各種事故對他們的心理創(chuàng)傷。

支持性心理治療絕大多數(shù)人在遭受創(chuàng)傷后都會出現(xiàn)悲傷反應，提供有效的應付策略和迅速的適應方式能夠幫助他們盡快擺脫悲傷，恢復平衡。要求治療者傾聽患者的訴述，從而使他們達到宣泄和弄清問題實質的目的。對于一個處于危機的人，別人真誠的關心就是對患者最好的安慰和支持。暴露治療：暴露治療是讓患者面對令人害怕的情境，然后通過放松方法，使患者逐漸適應這種情境。情境可以是想象的，也可以是真實的。焦慮管理訓練：通過為患者提供應付焦慮的技巧（放松訓練、積極的自我陳述、呼吸訓練、生物反饋技術、社交技能訓練等），來改善患者的應付能力，增加應對資源，提高患者自信心，使患者從被動無助的狀態(tài)轉換到積極面對的狀態(tài)。

認知治療：目標：讓患者識別自己失調性認知，重建認知系統(tǒng)，減少癥狀、恢復社會功能?；颊叩那榫w障礙和不適應行為是由于存在不合理信念造成的，在治療時通過與不合理信念“辯論”來重建信念系統(tǒng)。。眼動脫敏和再加工治療(EMDR)：創(chuàng)傷事件破壞了大腦信息加工系統(tǒng)的生化平衡干擾了信息加工系統(tǒng)原本具有的適應性處理功能，并把個體關于這一事件的感知“鎖定”在神經(jīng)系統(tǒng)中。通過反復眼動，能活化大腦這一自動信息處理系統(tǒng)，解除“鎖定”。另外，EMDR還通過再加工過程，產(chǎn)生認知重建，恢復大腦信息加工系統(tǒng)的平衡。

治療中，患者想象一個創(chuàng)傷性記憶或任何一個和創(chuàng)傷性記憶有關的消極情緒，然后要求患者大聲清晰地說一個和他們以前的記憶相反的信念。在患者回憶創(chuàng)傷事件的同時，他們的眼睛被要求隨著治療師的手指快速移動。治療中，患者不必描述他們的思維，只需報告情緒喚起的軀體變化，這對伴有罪惡和害羞感的創(chuàng)傷性記憶特別有幫助。

注意：關心、關注，耐心傾聽，切忌講大道理。治療者是幫助求助者去應對危機，不能包辦代替。處于危機狀態(tài)的人不宜對重大事件做決定。避免在治療者和求助者之間形成依賴關系。不提供具體的建議，如：離婚，更換學校或職務等，可商討供選擇的解決問題的方案，并弄清各種方案的利弊及可行性，供求助者選擇最可取的方案藥物治療一、抗抑郁藥1、選擇性五羥色胺再攝取抑制（SSRI）:帕羅西汀（賽樂特）：20-40mg/日氟西?。ò賰?yōu)解））：20-40mg/日西酞普蘭（喜普妙）：20-40mg/日舍曲林（左洛復）：50-200mg/日氟伏沙明（蘭釋）：50-150mg/日2、文拉法辛(SNRI，5-HT和NE再攝取抑制)

米氮平(NaSSA，NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)

曲唑酮(SARI，5-HT拮抗／回收抑制劑)

3、三環(huán)與四環(huán)類:

阿米替林多慮平安拿芬尼馬普替林

二、抗焦慮藥勞拉西泮（羅拉）0.5-1mg/日阿普唑侖（佳靜安定）0.4-0.8mg/日氯硝西泮（氯硝安定）2-4mg/日艾司唑侖（舒樂安定）