ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第1頁(yè)前言EMR/ESD是消化道早期癌診療標(biāo)準(zhǔn)方法,其病理學(xué)檢驗(yàn)要求不一樣于黏膜活檢標(biāo)本,不僅需確定病變組織學(xué)類(lèi)型,更要明確:1.黏膜水平及垂直切緣病變狀態(tài);2.浸潤(rùn)深度;3.是否有淋巴管和血管侵犯。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第2頁(yè)內(nèi)容內(nèi)鏡醫(yī)生該做？對(duì)EMR/ESD標(biāo)本預(yù)處理病理技師該做？EMR/ESD標(biāo)本病理學(xué)技術(shù)規(guī)范處理病理醫(yī)生該做？EMR/ESD標(biāo)本病理學(xué)規(guī)范化匯報(bào)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第3頁(yè)重視內(nèi)鏡醫(yī)生該做為何要重視內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)EMR/ESD標(biāo)本預(yù)處理？ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第4頁(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)EMR/ESD標(biāo)本預(yù)處理必需性合格EMR/ESD標(biāo)本規(guī)范病理評(píng)定正確根治度判定隨訪(fǎng)追加診療

放療、追加EMR/ESD或外科診療一份合格正確病理匯報(bào)取決于預(yù)處理是否規(guī)范ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第5頁(yè)預(yù)處理做什么？沖洗:暴露病變大約輪廓（決定組織取材方向）充足展平,釘固標(biāo)本立刻合適固定標(biāo)本,避免標(biāo)本干燥或自溶提供信息齊全病理學(xué)檢驗(yàn)申請(qǐng)單ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第6頁(yè)沖洗生理鹽水將EMR/ESD標(biāo)本表面血液和黏液沖洗潔凈,暴露病變大約輪廓,以避免進(jìn)行泡沫板釘固時(shí)破壞病變組織,影響后期病理診療及斷端評(píng)價(jià),同時(shí)為后續(xù)標(biāo)本取材方向提供關(guān)鍵指南。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第7頁(yè)展平釘固沿著標(biāo)本最外側(cè)將呈卷曲狀態(tài)EMR/ESD標(biāo)本充足伸展（勿過(guò)分拉扯）,平展釘固于合適大小泡沫板上（釘子勿過(guò)分密集）。假如斷端距離病變處3mm以?xún)?nèi),嚴(yán)禁在此處下釘,以免對(duì)病變?cè)斐蓹C(jī)械性破壞,影響病變切緣評(píng)定。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第8頁(yè)過(guò)分拉扯斷端距病變太近ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第9頁(yè)EMR/ESD標(biāo)本連同泡沫展板放入盛適量10%中性緩沖福爾馬林固定液廣口容器,泡沫板在上,固定標(biāo)本一側(cè)在下方,倒扣在固定液中。為了預(yù)防固定液揮發(fā)和運(yùn)輸過(guò)程濺出,能夠在泡沫板上面封上一塊紗布或者在廣口容器口用橡膠手套套住。

組織固定ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第10頁(yè)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第11頁(yè)固定時(shí)間把握依據(jù)EMR/ESD標(biāo)本大小和厚薄,直徑小于5cm,厚度小于1cm者固定12-二十四小時(shí)直徑≥5cm或者厚度≥1cm者,固定48小時(shí)（南方醫(yī)院處理過(guò)最大一個(gè)直徑16cm,厚約1.5cm）標(biāo)本顏色不能還存在鮮紅色（暗褐色）ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第12頁(yè)提供具體內(nèi)鏡手術(shù)統(tǒng)計(jì)和病人資料A.患者基礎(chǔ)信息、簡(jiǎn)明扼要病史,內(nèi)鏡下病變大致形態(tài)和分型:早期癌內(nèi)鏡分型均為:Type0型,包含隆起型（Type0-Ⅰ）、淺表型（Type0-Ⅱ）、凹陷型（Type0-Ⅲ）,含有兩種或以上類(lèi)型時(shí)為混合型等。B.臨床、內(nèi)鏡初步診療C.標(biāo)本上標(biāo)明口側(cè)、肛側(cè)、前壁、后壁等對(duì)應(yīng)位置D.手術(shù)部位,術(shù)式:EMR、ESD、Polypectomy、Biopsy。（術(shù)式不一樣,匯報(bào)內(nèi)容不一樣）ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第13頁(yè)病理技師該做:

病理技術(shù)規(guī)范處理1.拍照存檔2.組織信息觀察統(tǒng)計(jì)3.全瘤活檢（改刀）4.脫水5.包埋6.制片ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第14頁(yè)拍照標(biāo)本改刀前拍照:統(tǒng)計(jì)病變黏膜與周?chē)ｐつの恢藐P(guān)系;改刀后拍照:統(tǒng)計(jì)活檢組織塊數(shù)及為了便于在EMR/ESD標(biāo)本上標(biāo)識(shí)不一樣區(qū)域病變黏膜病理診療、病變嚴(yán)重程度及空間位置關(guān)系,為描繪疾病譜系圖做準(zhǔn)備。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第15頁(yè)組織信息觀察統(tǒng)計(jì)1.切除標(biāo)本大?。ò悄[瘤性黏膜）2.腫瘤大小3.肉眼分類(lèi)4.標(biāo)本邊緣腫瘤分為陽(yáng)性或陰性結(jié)果水平切緣(LM):LM(-),LM(+),LMX*（*表示未知）垂直切緣(VM):VM(-),VM(+),VMX*5.用分段線(xiàn)和很多線(xiàn)在示意圖和/或照片統(tǒng)計(jì)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第16頁(yè)全方面取材為了全方面評(píng)價(jià)EMR/ESD組織病變組織類(lèi)型、浸潤(rùn)范圍及深度,應(yīng)對(duì)EMR/ESD標(biāo)本全部取材。取材方法:1.先找出切緣距肉眼病灶最近點(diǎn),在該點(diǎn)和病灶間畫(huà)一連線(xiàn);2.以該連線(xiàn)為基準(zhǔn),平行于該連線(xiàn)進(jìn)行切割,第一刀在該連線(xiàn)旁1mm處下刀,然后以該切割線(xiàn)為基準(zhǔn),接著按2～3mm寬度平行地切割組織。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第17頁(yè)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第18頁(yè)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第19頁(yè)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第20頁(yè)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第21頁(yè)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第22頁(yè)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第23頁(yè)組織脫水、包埋脫水:全部標(biāo)本取材后按次序進(jìn)行脫水;包埋:按標(biāo)本改刀后相對(duì)位置關(guān)系進(jìn)行組織包埋,180°翻轉(zhuǎn)第1塊或最終1塊標(biāo)本黏膜面,在最終切片上,可確定標(biāo)本包埋正確方向,觀察到整個(gè)黏膜四面水平切緣情況。其它組織同側(cè)90°翻轉(zhuǎn),取材切面朝下,按次序包埋。組織盡可能保持平直,切面在同一水平面上。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第24頁(yè)ESD脫水后ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第25頁(yè)病理醫(yī)生該做？切片交到病理醫(yī)生手里,也就是到了最關(guān)鍵時(shí)刻:

一份規(guī)范正確病理診療結(jié)論

包含哪些內(nèi)容？ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第26頁(yè)規(guī)范化病理學(xué)匯報(bào)1.肉眼分型:依據(jù)早期癌內(nèi)鏡分型標(biāo)準(zhǔn),參考內(nèi)鏡醫(yī)師提供內(nèi)鏡下病變表現(xiàn)和分型信息做出判定。2.組織學(xué)起源及分型:判定組織起源;無(wú)上皮內(nèi)瘤變、不確定上皮內(nèi)瘤變、低等級(jí)上皮內(nèi)瘤變、高等級(jí)上皮內(nèi)瘤變（包含原位癌、可疑浸潤(rùn)癌、黏膜內(nèi)浸潤(rùn)癌）、黏膜下浸潤(rùn)癌。3.標(biāo)本切緣狀態(tài):基底、周?chē)?陽(yáng)性,陰性,部分觀察不清可疑浸潤(rùn)考慮免疫組織化學(xué)染色。4.腫瘤浸潤(rùn)深度:M1、2、3,SM1…食管、胃、結(jié)腸界定標(biāo)準(zhǔn)不一樣;黏膜肌是否被破壞（Desmin染色）。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第27頁(yè)規(guī)范化病理學(xué)匯報(bào)5.脈管浸潤(rùn)情況:淋巴管,血管浸潤(rùn)是決定是否需要追加外科診療關(guān)鍵原因之一,可疑浸潤(rùn),行特殊染色,D2-40,VictoriaBlue,EVG。6.其她黏膜病變:潰瘍,瘢痕,周?chē)つぱ装Y、萎縮、化生等改變及其程度。7.描繪黏膜病變譜系圖:病變位置復(fù)原和正確定位,有利于研究資料累積,提升內(nèi)鏡診療水平,提升早癌檢出率。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第28頁(yè)1.肉眼分型:參考內(nèi)鏡醫(yī)師提供內(nèi)鏡下病變表現(xiàn)和分型,病理醫(yī)師依據(jù)早期癌內(nèi)鏡分型標(biāo)準(zhǔn),對(duì)送檢EMR/ESD標(biāo)本進(jìn)行觀察,并做出判定。Type0-I、IIa、IIb、IIc、ⅢESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第29頁(yè)早期胃癌分型:0-Ⅰ型:隆起型0-Ⅱ型:淺表型0-Ⅱa型:淺表隆起型(＜0.5cm）0-Ⅱb型:淺表平坦型0-Ⅱc型:淺表凹陷型(＜0.5cm）0-Ⅲ型:凹陷型假如淺表腫瘤大致表現(xiàn)含有兩種或以上類(lèi)型時(shí),稱(chēng)為混合型。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第30頁(yè)2.組織學(xué)起源及分型標(biāo)準(zhǔn)？判定組織起源;無(wú)上皮內(nèi)瘤變、不確定上皮內(nèi)瘤變、低等級(jí)上皮內(nèi)瘤變、高等級(jí)上皮內(nèi)瘤變（包含原位癌、可疑浸潤(rùn)癌、黏膜內(nèi)浸潤(rùn)癌）、黏膜下浸潤(rùn)癌。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第31頁(yè)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第32頁(yè)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第33頁(yè)3.標(biāo)本切緣狀態(tài):水平、垂直組織標(biāo)本電灼性改變是EMR/ESD標(biāo)本切緣標(biāo)志。切緣潔凈是指在切除組織各個(gè)水平或垂直電灼緣均未見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞。切緣陰性,但癌灶距切緣較近,應(yīng)統(tǒng)計(jì)癌灶與切緣最近距離。水平切緣陽(yáng)性,應(yīng)統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性切緣塊數(shù);垂直切緣陽(yáng)性,應(yīng)統(tǒng)計(jì)腫瘤細(xì)胞所在部位（固有層或黏膜下層）。電灼緣改變對(duì)組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞及其核形態(tài)觀察會(huì)有影響,必需時(shí)可做免疫組織化學(xué)染色幫助判定切緣是否有癌灶殘留。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第34頁(yè)

4.腫瘤浸潤(rùn)深度腫瘤侵犯深度判定是以垂直切緣陰性為前提,黏膜下層浸潤(rùn)深度還是判定病變是否切除潔凈關(guān)鍵指標(biāo)之一,侵犯黏膜下層越深則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性越高。不一樣胃腸道部位,EMR/ESD標(biāo)本可接收黏膜下層安全浸潤(rùn)深度也不一樣,也就是侵犯深度SM1和SM2界定標(biāo)準(zhǔn)不一樣。不一樣部位浸潤(rùn)深度（SM1）界定標(biāo)準(zhǔn):食管:﹤200μm胃:﹤500μm結(jié)腸:﹤1000μm超出以上深度為SM2。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第35頁(yè)黏膜下層浸潤(rùn)深度測(cè)量方法,依據(jù)腫瘤組織內(nèi)黏膜肌層破壞程度不一樣而不一樣。若腫瘤組織內(nèi)尚可見(jiàn)殘余黏膜肌層,則以殘余黏膜肌層下緣為基準(zhǔn),測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)前鋒距離。若腫瘤組織內(nèi)沒(méi)有任何黏膜肌層,則以腫瘤最表面為基準(zhǔn),測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)前鋒距離。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第36頁(yè)5.脈管浸潤(rùn)情況EMR/ESD標(biāo)本有沒(méi)有淋巴管、血管（靜脈）侵犯是評(píng)判是否需要外科診療關(guān)鍵原因之一。腫瘤侵犯越深,越應(yīng)注意有沒(méi)有侵犯脈管情況。黏膜下浸潤(rùn)腫瘤組織若進(jìn)行特殊染色或免疫組織化學(xué)染色,常能顯示在HE染色中易被忽略脈管侵犯。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第37頁(yè)胃潰瘍病灶或潰瘍瘢痕可影響EMR/ESD手術(shù)及對(duì)預(yù)后判定,是病理匯報(bào)中一項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容。而周?chē)つし悄[瘤性病變,包含炎性反應(yīng)、萎縮、化生等改變及其嚴(yán)重程度也應(yīng)有所統(tǒng)計(jì)。6.有沒(méi)有潰瘍和黏膜其她病變:ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第38頁(yè)7.描繪黏膜病變譜系圖ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第39頁(yè)病例舉例HGIN,M,周?chē)芯?-),黏膜下層陰性(-),基底切緣(-),腸化(+),V(-),L(-)。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第40頁(yè)消化道早期癌活檢

病理診療ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第41頁(yè)發(fā)覺(jué)一例早癌挽救一個(gè)生命,一個(gè)家庭,一家人意義＞＞＞診療一例進(jìn)展期癌ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第42頁(yè)上皮內(nèi)瘤變或上皮內(nèi)腫瘤為了處理癌前病變部分術(shù)語(yǔ)如異型增生(dysplasia)、不經(jīng)典(atypia)、原位癌(carcinomainsitu)等在使用上混淆,WHO工作小組采取了上皮內(nèi)瘤變(上皮內(nèi)瘤形成)這一術(shù)語(yǔ),用來(lái)表示上皮浸潤(rùn)前腫瘤性改變。上皮內(nèi)瘤變（IN）是指人體上皮組織在組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)上發(fā)生了不一樣程度異常,未穿透基底膜,沒(méi)有向深部或周?chē)M織浸潤(rùn)。Intraepithelialneoplasia（dysplasia）ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第43頁(yè)上皮內(nèi)瘤變包含結(jié)構(gòu)上和細(xì)胞學(xué)上兩方面異常。結(jié)構(gòu)異常指上皮排列紊亂和正常細(xì)胞極性喪失;細(xì)胞學(xué)異常指細(xì)胞核不規(guī)則、深染,核質(zhì)百分比增高和核分裂活性增加。“不經(jīng)典”(“atypia”)不完全等同于上皮內(nèi)瘤變,因?yàn)榧?xì)胞學(xué)上不經(jīng)典能夠是反應(yīng)性/修復(fù)性改變,也能夠是腫瘤性改變。“異型增生”(“dysplasia”)可看作上皮內(nèi)瘤變同義詞,但異型增生側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變,上皮內(nèi)瘤變更強(qiáng)調(diào)腫瘤演進(jìn)過(guò)程。上皮內(nèi)瘤變范圍比異型增生更廣泛。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第44頁(yè)WHO工作小組將上皮內(nèi)瘤變分為2級(jí),即低等級(jí)(lowgrade)和高等級(jí)(highgrade)。低等級(jí)上皮內(nèi)瘤變指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常限于上皮下半部,相當(dāng)于輕度和中度異型增生;輕度黏膜結(jié)構(gòu)改變,包含腺管結(jié)構(gòu)出芽、分枝、乳頭狀內(nèi)折疊、腺管伸長(zhǎng)及鋸齒狀和囊性改變。輕-中度細(xì)胞異型,細(xì)胞核伸長(zhǎng)、有極性、位于基底部,有輕到中度核分裂活性。高等級(jí)上皮內(nèi)瘤變指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常擴(kuò)展到上皮上半部,乃至全層,相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。組成腫瘤細(xì)胞通常呈立方形而不是柱狀,核漿比增高,有顯著雙嗜性核仁,有更顯著結(jié)構(gòu)紊亂和核分裂,可能是不經(jīng)典核分裂。關(guān)鍵是細(xì)胞核通常延伸到細(xì)胞腔面,核極性通常丟失。腺體扭曲、擁擠,腺體不規(guī)則、分枝、折疊。無(wú)間質(zhì)侵犯ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第45頁(yè)消化道上皮腫瘤診療國(guó)際共識(shí)分類(lèi)（維也納分類(lèi)）分類(lèi)1非腫瘤病變（negativeforneoplasia）分類(lèi)2非腫瘤-腫瘤性判別困難病變（indefiniteforneoplasia/dysplasia）分類(lèi)3非浸潤(rùn)性低等級(jí)瘤變（non-invasivelow-gradeneoplasia）低等級(jí)腺瘤/異型增生（low-gradeadenoma/dysplasia）分類(lèi)4非浸潤(rùn)性高等級(jí)瘤變（non-invasivehigh-gradeneoplasia）4.1高等級(jí)腺瘤/異型增生（high-gradeadenoma/dysplasia）4.2非浸潤(rùn)性黏膜內(nèi)癌*（上皮內(nèi)癌）（non-invasivecarcinoma(carcinomainsitu)）4.3疑似浸潤(rùn)性癌（suspiciousnon-invasivecarcinoma）4.4浸潤(rùn)性黏膜內(nèi)癌**（intramucosalcarcinoma）分類(lèi)5浸潤(rùn)性癌（invasiveneoplasia）浸潤(rùn)黏膜下層或以下癌(submucosalcarcinomaorbeyond)*即未見(jiàn)顯著浸潤(rùn)癌;**指浸潤(rùn)黏膜固有層或黏膜肌層癌ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第46頁(yè)病例1:男,42歲,胃鏡活檢組織。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第47頁(yè)低倍鏡下見(jiàn)腫瘤-非腫瘤二重結(jié)構(gòu)ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第48頁(yè)表面上皮及小凹上皮細(xì)胞成熟表現(xiàn)消失,胞漿無(wú)顯著黏液,細(xì)胞核增大、深染,核多形性顯著,呈圓形、卵圓形或紡錘形。固有層深層見(jiàn)正常幽門(mén)腺。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第49頁(yè)見(jiàn)復(fù)雜分支結(jié)構(gòu)。腺上皮細(xì)胞核增大、深染,部分腺體細(xì)胞核占據(jù)細(xì)胞全層,見(jiàn)假?gòu)?fù)層表現(xiàn),胞漿黏液缺失。間質(zhì)見(jiàn)少許炎細(xì)胞浸潤(rùn)。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第50頁(yè)綜合判定:高等級(jí)上皮內(nèi)瘤變（日本標(biāo)準(zhǔn):高分化腺癌）。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第51頁(yè)病例2:男,胃鏡活檢組織ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)范處置流程第52頁(yè)低倍鏡下