眼科頭痛視物模糊病例分析專題報(bào)告1.病歷摘要女性，24歲；因頭痛2個(gè)月余，雙眼視物模糊1個(gè)月余入院。病人雙眼視物模糊呈發(fā)作性，可自行緩解；不伴惡心、嘔吐、發(fā)熱與肢體抽搐等。病人入院2周前檢查視力、視野及眼底均正常，本次入院眼科檢查示：左眼視力0.6，右眼視力0.1；右眼顳側(cè)鼻下視野缺損，左眼顳側(cè)部分缺損。垂體六項(xiàng)、甲功五項(xiàng)及血常規(guī)正常。垂體MRI示垂體周圍環(huán)形高信號(hào)影，視交叉受壓上移，考慮垂體瘤卒中。病人對(duì)頭孢類、青霉素類等多種β-內(nèi)酰胺類抗生素均過(guò)敏，因此，術(shù)前未預(yù)防性應(yīng)用抗生素。經(jīng)鼻蝶入路切開(kāi)鞍底硬膜后，有淡黃色黏稠液體流出，未見(jiàn)腫瘤組織，術(shù)中修正診斷為垂體膿腫。囊液送培養(yǎng)，囊壁送病理，慶大霉素鹽水反復(fù)沖洗鞍內(nèi)。術(shù)后予美羅培南1g、3次/d抗感染治療。囊液培養(yǎng)示：厭氧菌與革蘭陽(yáng)性球菌生長(zhǎng)。改用甲硝唑0.5g，3次/d聯(lián)合萬(wàn)古霉素1g，2次/d；抗感染治療。輸注萬(wàn)古霉素時(shí)，病人出現(xiàn)面頸部及軀干部皮膚發(fā)紅、后背瘙癢，考慮為紅人綜合征，予地塞米松并減慢滴速后，病人上述癥狀消退且未再發(fā)。囊壁病理結(jié)果可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，支持診斷。應(yīng)用抗生素1周，定期復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞正常，復(fù)查垂體MRI示膿腫囊壁開(kāi)放、囊壁剝脫、部分可吸收止血材料殘留。術(shù)后隨訪5個(gè)月，頭痛、視物模糊等癥狀未復(fù)發(fā)。

圖1

垂體膿腫。1A~1C術(shù)前垂體增強(qiáng)MRI矢狀位、冠狀位及軸位1D術(shù)中切開(kāi)鞍底硬膜后膿液流出1E術(shù)后病理結(jié)果（蘇木精-伊紅染色×400）1F~1H術(shù)后垂體增強(qiáng)MRI矢狀位、冠狀位及軸位2.討論2.1病例分析與鑒別垂體膿腫發(fā)病率占鞍區(qū)病變0.3%~0.5%，而垂體腺瘤發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤10%~15%，兩者臨床表現(xiàn)以頭痛（＞90%）、視野和視力障礙（50%~60%）、垂體功能障礙（50%~60%）與中樞性尿崩（41.4%~69.7%）等為主，影像學(xué)檢查均為鞍區(qū)占位。本病例存在以下鑒別點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)及特殊病史。垂體腺瘤出現(xiàn)視物模糊是由腫瘤組織壓迫視神經(jīng)所致，隨著瘤體生長(zhǎng)而持續(xù)進(jìn)展。而垂體膿腫多由鼻竇炎、蝶竇炎等局部感染灶擴(kuò)散所致，本例病人雙眼視物模糊間斷發(fā)作，考慮膿腫大小與局灶感染嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。②影像學(xué)檢查。高路等指出67.4%垂體膿腫MRI具有典型環(huán)形強(qiáng)化，本例病人MRI存在病灶環(huán)形強(qiáng)化，且為毛糙厚壁，可在一定程度上與垂體腺瘤鑒別。而垂體瘤卒中時(shí)，隨著病程延長(zhǎng)，瘤內(nèi)出血逐漸液化，MRI增強(qiáng)也可表現(xiàn)為腫瘤組織內(nèi)不規(guī)則水樣信號(hào)。臨床因垂體膿腫發(fā)病率較低，因此，易被忽視而誤診為垂體瘤卒中。③檢驗(yàn)結(jié)果。垂體腺瘤可分為功能性和無(wú)功能性。功能性垂體腺瘤所致激素水平異常與其病理分型密切相關(guān)。本例病人垂體六項(xiàng)及甲功五項(xiàng)均正常，可在一定程度上與功能性垂體腺瘤鑒別，但僅憑此結(jié)果與無(wú)功能性垂體腺瘤無(wú)法區(qū)分。2.2診治經(jīng)驗(yàn)結(jié)合本病例和以往參考文獻(xiàn)，出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)考慮垂體膿腫：①病史。既往有鼻竇炎、蝶竇炎等鞍區(qū)感染史，或鞍區(qū)治療史與手術(shù)史。②臨床表現(xiàn)。病人頭痛、視物模糊與全身感染癥狀有關(guān)，如上呼吸道感染時(shí)出現(xiàn)視物模糊，感染好轉(zhuǎn)后視力恢復(fù)。③影像學(xué)檢查。鞍內(nèi)邊界清楚的囊性占位性病變，呈環(huán)形強(qiáng)化。既往文獻(xiàn)有僅通過(guò)抗生素治愈的垂體膿腫案例，所以盡早確診，早期應(yīng)用廣譜抗生素干預(yù)，存在治愈可能。大部分垂體膿腫宜盡早手術(shù)，首選經(jīng)鼻蝶入路，這樣可避免污染蛛網(wǎng)膜下腔而引起顱內(nèi)感染。術(shù)中膿腫開(kāi)窗引流需徹底，留取膿液培養(yǎng)，為術(shù)后指導(dǎo)抗生素用藥提供依據(jù)。為預(yù)防膿液引流不凈導(dǎo)致復(fù)發(fā)，可用慶大霉素鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)。垂體膿腫多以革蘭陽(yáng)性球菌為主，為預(yù)防顱內(nèi)感染和膿腫復(fù)發(fā)，術(shù)后常選用廣譜抗生素。病原菌耐藥分析顯示：革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性逐年升高，而對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性依舊很高。萬(wàn)古霉素可作為治療垂體膿腫的抗生素之一。垂體膿腫的細(xì)菌陽(yáng)性檢出率不到50%，本例膿液培養(yǎng)陽(yáng)性與術(shù)前未應(yīng)用抗生素存在一定聯(lián)系。對(duì)診斷垂體膿腫擬行手術(shù)者，為術(shù)后指導(dǎo)抗生素用藥，可酌情于術(shù)前1周停用抗生素，提高膿液培養(yǎng)陽(yáng)性率。在培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)時(shí)，可根據(jù)膿液性狀，選擇廣譜抗生素，避免術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染與膿腫復(fù)發(fā)。綜上所述：垂體膿腫發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特異性不高，易誤診為垂體腺瘤、垂體囊腫及顱咽管瘤等。當(dāng)病人表現(xiàn)為發(fā)作性視物模糊（且與上呼吸道感染有關(guān)），垂體MRI增強(qiáng)提示病灶周圍存在環(huán)形強(qiáng)化，壁厚薄均勻時(shí)，需考慮是否為