急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床規(guī)范一、急性心肌梗死的急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療臨床指征(一)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療直接PCI是指在胸痛或其它癥狀出現(xiàn)后的12小時(shí)以內(nèi)對病變血管直接進(jìn)行導(dǎo)管介入治療。主要適應(yīng)證包括:1.AMI或伴新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者，癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)能夠行PCI并能及時(shí)完成者;2.年齡等于或小于75歲的患者，有ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死、發(fā)生心肌梗死心源性休克在36小時(shí)以內(nèi)、適合血運(yùn)重建且手術(shù)能夠在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行者;3.嚴(yán)重充血性心力衰竭和(或)肺水腫并且癥狀發(fā)作在12小時(shí)之內(nèi);4.癥狀發(fā)作12-24小時(shí)同時(shí)有嚴(yán)重充血性心力衰竭和(或)血流動(dòng)力學(xué)或心電活動(dòng)不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)性缺血證據(jù)的患者;5.不適合行靜脈溶栓治療、癥狀發(fā)作小于12-24小時(shí)并且有嚴(yán)重充血性心力衰竭和(或)血流動(dòng)力學(xué)或心電活動(dòng)不穩(wěn)定和或有持續(xù)性。禁忌證:1.急性左冠動(dòng)脈閉塞，左主干明顯狹窄(等于或大于60%)且無保護(hù);2.有與梗死相關(guān)的長病變或成角病變，但心肌梗死溶栓試驗(yàn)冠脈血流分級(jí)為3級(jí);3.有3支血管病變但病情穩(wěn)定，梗死相關(guān)病變的TIMI血流分級(jí)為3級(jí);4.AMI發(fā)生超過12小時(shí)、血流動(dòng)力學(xué)和心電活動(dòng)穩(wěn)定的無癥狀患者。（二）補(bǔ)救性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療補(bǔ)救性PCI系指溶栓治療失敗后進(jìn)行的PCI治療。補(bǔ)救性PCI系指溶栓治療失敗后進(jìn)行的PCI治療。補(bǔ)救性PCI適用于:1.ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死，發(fā)生心肌梗死心源性休克小于36小時(shí)，年齡小于75歲患者;2.有嚴(yán)重充血性心力衰竭和(或)肺水腫并且癥狀發(fā)作不超過12小時(shí);3.具備血流動(dòng)力學(xué)或心電活動(dòng)不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)性心肌缺血證據(jù)的患者;4.再次出現(xiàn)心絞痛，但無心肌缺血或心肌梗死的客觀證據(jù)，此時(shí)應(yīng)權(quán)衡有用和有效的證據(jù)或觀點(diǎn)確定是否行PCI。(三)溶栓成功后或未接受直接再灌注治療的急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（易化PCI）溶栓成功后的早期PCI治療研究證實(shí)，溶栓成功后24小時(shí)內(nèi)接受常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療，能降低患者住院期間心肌梗死再發(fā)率和2年的病死率。此外，對于初次發(fā)生的AMI，經(jīng)靜脈溶栓治療后仍存在可誘發(fā)的心肌缺血的患者，也應(yīng)該給予積極的包括PCI的血管重建治療。適應(yīng)證:1.有再次心肌梗死的客觀證據(jù);2.AMI恢復(fù)期間具有中度或嚴(yán)重的心肌缺血證據(jù);3.出現(xiàn)心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;4.LVEF小于或等于0.40，有充血性心力衰竭或嚴(yán)重室性心律失常的患者;5.AMI急性期有心力衰竭臨床表現(xiàn)，即使后來評(píng)估顯示左心室功能尚好(LVEF大于0.40)二、穩(wěn)定型心絞痛的急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療臨床指征一或二級(jí)穩(wěn)定型心絞痛患者仍應(yīng)重視藥物治療，對有大面積缺血客觀證據(jù)的無癥狀或輕度心絞痛患者，應(yīng)權(quán)衡有用和有效的證據(jù)進(jìn)行PCI。而三級(jí)穩(wěn)定型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈病變常較嚴(yán)重，藥物治療效果常欠佳，故適合采用血運(yùn)重建治療，尤其對于不伴糖尿病，僅有1或2支血管病變，權(quán)衡證據(jù)評(píng)估PCI治療成功率高的嚴(yán)重心絞痛患者，應(yīng)首選PCI。另外，有左主干病變但不適合行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的穩(wěn)定型心絞痛，應(yīng)權(quán)衡有用和有效的證據(jù)確定是否行PCI。三、不穩(wěn)定型心絞痛的急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療臨床指征目前多主張對于不穩(wěn)定型心絞痛患者盡早急診PCI，但也并非適用于全部患者，穩(wěn)妥的策略是首先對此類患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，高?；颊呤走x急診PCI治療。急診PCI的主要適應(yīng)證包括:1.心絞痛反復(fù)發(fā)作，藥物控制不滿意;2.心電圖有新出現(xiàn)的ST段壓低超過1毫米;3.心絞痛發(fā)作時(shí)間超20分鐘，口含硝酸甘油不能迅速緩解;4.伴有血壓降低等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定證據(jù);5.心率減慢或有嚴(yán)重心律失常(如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng));6.出現(xiàn)心力衰竭或有新出現(xiàn)(或加重)的二尖瓣反流;7.伴有心肌酶升高;8.近半年接受過PCI;9.既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史。四、對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南的個(gè)別新修訂及注意事項(xiàng)2007年，ACC/AHA又對“PCI指南”作了一些修訂，其中以下幾點(diǎn)值得注意:1.AMI或心絞痛的高?；颊?包括頑固性心絞痛、心肌酶升高、心電圖ST段嚴(yán)重壓低、血流動(dòng)力學(xué)及心電不穩(wěn)定等)，強(qiáng)調(diào)早期PCI;2.心功能良好和非糖尿病的冠狀動(dòng)脈多支病變患者，除非有證據(jù)和主診醫(yī)師一致認(rèn)為PCI的特定操作或治療是有益、有用和有效時(shí)才考慮施行;3.PCI是否優(yōu)于藥物治療取決于病變血管支配的心肌范圍，位于前降支近段病變或靶血管支配范圍較廣時(shí)，應(yīng)權(quán)衡有用和有效的證據(jù)和觀點(diǎn)選擇PCI;4.首次提出對合并慢性腎功能不全的AMI或心絞痛患者，應(yīng)權(quán)衡有用和有效的證據(jù)選擇PCI;5.在不