$number{01}科室護理不良事件典型案例分享目錄案例一：給藥錯誤案例二：患者跌倒案例三：管道滑脫案例四：壓瘡01案例一：給藥錯誤案例描述某醫(yī)院兒科病房發(fā)生一起給藥錯誤事件，護士在給一名患兒發(fā)放藥物時，將同病房另一名患兒的藥物發(fā)放給了該患兒，導致該患兒服用了錯誤的藥品。0302護士在發(fā)放藥物時未仔細核對患兒身份和藥品信息，導致給藥錯誤。01原因分析護士工作壓力大，工作量大，容易產(chǎn)生疲勞和疏忽。藥品管理流程存在缺陷，藥品標簽不夠清晰或容易混淆，增加了給藥錯誤的概率。

改進措施加強護士培訓，提高護士對藥品管理和核對流程的重視程度，確保在發(fā)放藥物時能夠仔細核對患兒身份和藥品信息。優(yōu)化藥品管理流程，確保藥品標簽清晰、易于辨識，減少因標簽混淆導致的給藥錯誤。合理安排護士工作量，減輕工作壓力，避免因疲勞和疏忽導致的給藥錯誤。02案例二：患者跌倒患者李某，因高血壓入院治療。一日凌晨，李某起床如廁時不慎滑倒，造成右臂骨折。案例描述123原因分析患者自身因素患者年齡較大，身體協(xié)調(diào)能力較差，加上穿著拖鞋，增加了跌倒的風險。地面濕滑夜間清潔時，地面殘留清潔劑，導致地面濕滑。夜間照明不足病房夜間燈光昏暗，未能為患者提供足夠的照明。提高夜間照明增設床頭燈，確保夜間照明充足。加強地面管理定期檢查清潔劑使用情況，確保地面干燥無殘留。提醒患者注意安全在病房內(nèi)張貼安全提示，提醒患者注意夜間如廁安全。加強患者評估對新入院患者進行跌倒風險評估，對高風險患者采取相應預防措施。改進措施03案例三：管道滑脫患者因腹部手術(shù)后留置胃管，在護理過程中，胃管意外滑脫。案例描述患者家屬對管道護理知識缺乏，未能及時發(fā)現(xiàn)并告知護士?；颊吣挲g較大，意識不清，容易發(fā)生管道滑脫。護士對管道固定不牢固，未及時發(fā)現(xiàn)并處理。原因分析010203改進措施加強管道固定，采用雙重固定法，防止管道滑脫。增加巡視次數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并處理管道滑脫風險。對患者及家屬進行管道護理知識宣教，提高其自我保護意識。04案例四：壓瘡患者李某，78歲，因腦梗長期臥床，因護理不當導致骶尾部出現(xiàn)皮膚破損，形成壓瘡。案例描述患者長期臥床，活動受限，局部受壓時間過長，血液循環(huán)受阻。010203原因分析患者營養(yǎng)狀況不良，皮膚彈性差，容易破損。護理人員對壓瘡預防措施執(zhí)行不到位，未及時調(diào)整患者體位。0102030405改進措施加強護理人員培訓，提高對壓瘡的認知和預防措施的執(zhí)行力。定期為患者翻身、按摩受壓部位，促進血液循環(huán)。加強患者營養(yǎng)支持，改善皮膚狀況