院內感染的防控策略1內容摘要院內感染的相關概念院內感染的流行病學院內感染的常見病因院內感染的防控策略特殊情況下的抗生素劑量調整2院內感染的相關概念Community-acquiredinfection(CAI)社區(qū)獲得性感染Hospital-acquiredinfection(HAI)醫(yī)院獲得性感染Healthcare-associatedinfections(HCAI)醫(yī)療相關性感染3院內感染的相關概念社區(qū)獲得性感染（CAI）：未接觸醫(yī)療的患者在入院48小時內出現的感染。醫(yī)院獲得性感染（HAI）：入院48小時后出現的局部或全身感染。

醫(yī)療相關性感染（HCAI）：1年內接受過醫(yī)療處置的入院48小時內出現的感染。Siegman-IgraY,FourerB.

Reappraisalofcommunity-acquiredbacteremia:aproposalofanewclassificationforthespectrumofacquisitionofbacteremia.ClinInfectDis2002,34:1431–14CardosoT,AlmeidaM,FriedmanNDetal.Classificationofhealthcare-associatedinfection:asystematicreview10yearsafterthefirstproposal.BMCMed.2014,12:40.4院內感染的流行病學美國國家醫(yī)療安全網絡(NHSN)調查2009-2010年醫(yī)院獲得性感染金黃色葡萄球菌(16%)、腸球菌(14%)、大腸桿菌(12%)、凝集酶陰性葡萄球菌(11%)、念珠菌(9%),肺炎克雷伯菌（8%)、綠膿假單胞菌(8%),和腸桿菌(5%)。40%是革蘭氏陰性細菌,包括肺炎克雷伯菌,鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌。

5院內感染的流行病學NationalHealthcareSafetyNetworkTeam.Antimicrobial-resistantpathogensassociatedwithhealthcareassociatedinfections:summaryofdatareportedtotheNationalHealthcareSafetyNetworkattheCentersforDiseaseControlandPrevention,2009–2010.Infect.ControlHosp.Epidemiol.2013，34(1)：1–14.6院內感染的流行病學Infect.ControlHosp.Epidemiol.2013

，34(1)：1–14.7院內感染的常見疾病8院內感染的防控策略減少醫(yī)源性感染醫(yī)務人員手衛(wèi)生介入性診療操作抗生素的合理應用天然耐藥和獲得性耐藥肝腎功能不全時的藥物劑量調整血液凈化時的藥物劑量調整9建立手消毒規(guī)范醫(yī)療機構的所有工作人員都應該對感染防控的原則、手消毒、個人保護性措施、銳器的管理等方面進行培訓。[2012]10手消毒培訓對病人和醫(yī)務人員應進行手消毒的培訓內容應包括：手消毒的益處、技巧、時機。如何合理的使用肥皂、水流及手巾。如何使用手消毒的設備。保持醫(yī)務人員進行標準手消毒的作用。[new2012]11以下情況應進行手消毒：在直接接觸病人或護理之前直接接觸病人或護理之后接觸病人體液后其它接觸病人的情況,可能會導致手成為污染摘除手套后。12易感人群做到：單人單品單用13長期留置導尿按照患者的個人情況選擇尿管的型號和材質年齡過敏史性別尿路感染史病人偏好和舒適留置導尿史14長期留置導尿留置導尿應該由醫(yī)務工作者遵照無菌原則進行，不常規(guī)膀胱沖洗。長期留置尿管患者:

不進行常規(guī)抗生素預防；

只有在出現尿路感染的癥狀或留置導尿時存在尿路損傷的情況下考慮應用抗生素。

[2012]15血管內裝置醫(yī)務人員應當及時評估及處理血管內裝置的情況。在留置外周靜脈血管通路前穿刺點應該用70%的酒精消毒。疑似導管相關感染，做管尖培養(yǎng)。在出院之前,應該教病人和他們的護理人員如何使用及預防血管內裝置的感染。16呼吸機相關性肺炎（VAP）1-7天即開始發(fā)生，大多數病人為上機的5-7天發(fā)生，多為藉生菌，易發(fā)展成多重耐藥，毒力不強，清除困難，盡量從無創(chuàng)開始，早上機、早撤機，盡可能從無創(chuàng)—有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫，減少機械通氣時間，盡量避免無指征、強聯合使用抗生素，危及生命的可采取“降階梯”。17抗生素的合理應用選擇敏感抗生素，避免應用天然/獲得性耐藥的藥物血藥濃度監(jiān)測的必要性血中游離的藥物決定抗菌的活性特殊情況下的抗生素應用注意事項肝腎功能不全血液凈化18天然耐藥與獲得性耐藥細菌耐藥性指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產生，藥物的化療作用就明顯下降。耐藥性根據其發(fā)生原因可分為獲得耐藥性和天然耐藥性。獲得耐藥性多為抗菌藥物使用不當，而篩選出的。19G+菌的天然耐藥20G-菌的天然耐藥21真菌的天然耐藥22開始使用廣譜抗生素覆蓋所有可能致病菌48

72h后根據細菌學檢測結果調整抗生素更有針對性

(2001.3布魯塞爾)

重癥感染性疾病的經驗治療

--降階梯治療23一步到位，不要越位經驗性用藥應根據本地區(qū)細菌流行病學狀況及藥敏資料確定適用于嚴重或危及生命的患者，一般不適用CAP

(2001.7阿姆斯特丹)感染性疾病的經驗治療——降階梯治療重癥感染性疾病的經驗治療

--降階梯治療24“序貫治療”：亦稱“轉換治療”或“降級治療”。方法：短療程靜脈抗菌藥物治療，好轉后改為口服，可用同一種藥，亦可同一類藥。優(yōu)點：減少痛苦，節(jié)約資源。重癥感染性疾病的經驗治療

--序貫治療251、根據感染發(fā)生的場所、發(fā)病年齡、基礎疾病、感染部位、用藥歷史，估計致病菌種類，作經驗治療。2、根據經濟狀況等，選擇適當的抗生素。3、確定科學給藥方法和途徑降階梯療法或序慣療法4、規(guī)范用藥5、查到病原菌后根據藥敏用藥重癥感染性疾病的經驗治療

--小結26表觀分布容積

(apparentvolumeofdistribution,Vd)當藥物在體內達動態(tài)平衡后，體內藥量與血藥濃度之比值稱為表觀分布容積。Vd=給藥量╳生物利用度/血漿藥物濃度

Vd可用L/kg體重表示針對標準化的個體來講，Vd應該是個常數。27血藥濃度監(jiān)測的必要性抗生素作用于機體，遵從量-效關系原理，其抗菌活性取決于血漿濃度，尤其是游離的血漿濃度；血中游離的和與血漿蛋白結合的藥物，處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)；當Vd已知時，可根據血漿濃度來推算體內外來化合物的總量，反之亦然。28特殊情況下抗生素應用注意肝腎功能不全血液凈化矛盾：①擔心會加重器官損傷；

②血藥濃度會增大；

③血藥濃度不夠。29治療藥物監(jiān)測（TDM）血藥濃度與藥效或毒性反應關系密切的藥物藥物代謝的個體差異大或代謝呈非線性關系的藥物某些病理狀況（肝、腎功能不全）藥物間的相互作用（聯合用藥時）長期用藥中毒癥狀與疾病本身癥狀不易區(qū)分時30根據肌酐清除率來決定用藥劑量腎功能不全時，根據肌酐清除率調整腎通道代謝藥物，是目前業(yè)界的共識，但肌酐清除率不能代替藥物清除率；根據肌酐清除率來決定用藥劑量“不科學”，病原微生物的致病強度不會因病人病情重抑或是合并腎功能不全而減弱；可通過其他其他途徑代償。未開展血藥濃度監(jiān)測前31根據肌酐清除率，決定萬古霉素的使用劑量男（ml/min/kg）：Ccr＝（140－年齡）/（0.814×肌酐）(肌酐umol/L)女（ml/min/kg）：Ccr＝（140－年齡）/（0.96×肌酐）(肌酐umol/L)32鄒**，男，81歲，無尿，慢性腎臟病5期，血培養(yǎng)MRSA，體溫37.5℃。持續(xù)CRRT治療中，肌酐570umol/L,負荷劑量0.5g，維持劑量0.5gqd，3d后復查萬古霉素谷濃度

4.85ug/ml，調整劑量

0.5gq12h，3d復查萬古霉素谷濃度17.42ug/ml，體溫降至正常。監(jiān)測血藥濃度指導萬古霉素的使用劑量33宋*，女，30歲，子癇、膿毒癥，CRRT治療中。Ccr＝（140－30）/（0.96×190）(肌酐umol/L)=0.6

9.3mg/kg/d×70kg=651mg/d劑量：0.5gq12h，3d后萬古霉素峰濃度28.91ug/ml，萬古霉素谷濃度24.37ug/ml，調整劑量0.5gqd，2d后萬古霉素谷濃度12.51ug/ml。感染控制。監(jiān)測血藥濃度指導萬古霉素的使用劑量34分娩第15天，呼吸衰竭、氧合狀況差，脫機困難，合用萬古霉素0.5g/日(因腎功不全)3天，雙肺彌漫陰影雙肺彌漫陰影除肺部感染外，雙下肢、軀干低垂部位水腫，病人伴心衰存在，行CRRT，3天凈除水10000ml,脫機血藥濃度血藥濃度9天監(jiān)測血藥濃度指導停藥35血藥濃度監(jiān)測的局限性監(jiān)測的是總濃度，并非藥物的游離濃度，游離藥物才能發(fā)揮作用；某些藥物的代謝產物有藥理作用或毒性作用；不同藥物的分布容積差別很大，對血藥濃度的影響很大。36血液凈化時的藥物濃度調整透析：小分子藥物、未與蛋白結合的藥物易于清除；濾過：中分子、未與蛋白結合的藥物易于清除；血漿置換：血漿中所有的藥物均能被清除，但組織中的藥物則無法清除，向血中移行后，方可被清除。37藥物與蛋白結合取決于下列因素藥物與蛋白質的親和力藥物濃度蛋白質濃度結合部位上是否有其他物質存在38CRRT病人萬古霉素用量39影響藥物CRRT清除的因素藥物的代謝途徑，蛋白結合率、表觀分布容積、藥物分子量、藥物帶電性、藥物消除方式等。萬古霉素（1448Da），傳統透析膜支持分子量小于500Da的藥物透過，但CRRT的高通量半透