神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科患者大多伴有意識(shí)障礙、吞咽障礙而不能由口進(jìn)食，鼻飼是供給患者營(yíng)養(yǎng)和熱能，滿足機(jī)體代謝需要，維持水電解質(zhì)及氮平衡，促進(jìn)患者康復(fù)和維持患者生命的主要方法之一。鼻飼法是將胃管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)飲食，水和藥物的方法。胃管置入是基礎(chǔ)護(hù)理中最常用的技術(shù)操作之一

神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理

我科大多數(shù)是腦出血，多發(fā)性腔梗，大面積腦梗死，腦干梗死的病人。

1.胃管的選擇硅膠胃管與橡膠胃管相比優(yōu)點(diǎn)較多,與組織相容性大,現(xiàn)已取代組織相容性小的橡膠胃管;且硅膠胃管頭端較硬,便于順利插入,而且管壁柔軟,對(duì)患者刺激小;末端連接一小塞子,灌注后只需將小塞子塞住末端開口,不必反折末端并包裹紗布,不但節(jié)約衛(wèi)生材料;并且管道是透明的,便于觀察管內(nèi)情況;管前端側(cè)孔較大,便于灌注食物或引流。多種型號(hào)適用于不同年齡病人的應(yīng)用，刻度均勻清晰便于臨床使用。我科現(xiàn)均使用一次性硅膠胃管，硅膠胃管對(duì)患者刺激較小，便于觀察胃內(nèi)情況，留置時(shí)間較長(zhǎng)又相對(duì)經(jīng)濟(jì)。神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理2.插管時(shí)機(jī)插胃管對(duì)沒有顱內(nèi)壓增高的腦血管患者有益，但對(duì)伴有顱內(nèi)壓增高的腦血管病患者插胃管可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，形成腦疝而死亡。因此插胃管前要了解患者顱內(nèi)壓情況，插管時(shí)間宜選擇在采用降顱內(nèi)壓措施后，在生命垂危、生命體征極不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)避免插入胃管。神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理2.1成年人一般插胃管的方法

從解剖學(xué)上分析,咽部有喉上神經(jīng)分布,對(duì)刺激較敏感.在臨床操作中應(yīng)用常規(guī)法進(jìn)行留置胃管操作時(shí),當(dāng)胃管通過咽部刺激喉上神經(jīng)易引起惡心、嘔吐而致插管失敗。新方法在進(jìn)行操作時(shí)，胃管到達(dá)咽部時(shí)要提速，盡量縮短對(duì)喉上神經(jīng)的刺激時(shí)間，從而減輕插胃管時(shí)惡心、嘔吐癥狀而獲成功。對(duì)于清醒的患者插管前首先向其解釋說明插管的目的，方法和注重事項(xiàng)，以取得配合?；颊呷“肱P位，清潔鼻腔，測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度，成人45～55cm，即鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x，做好標(biāo)記，用液狀石蠟潤(rùn)滑胃管前端。在做好心理安慰（說明意義，使之放松）的前提下，行胃管置入，當(dāng)胃管插入14-16cm（根據(jù)身高）時(shí)用小勺喂水并囑起下咽，在下咽同時(shí)送入胃管。這樣可分散患者注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對(duì)咽喉部刺激，通過吞咽反射使胃管易進(jìn)入食道而不易勿入氣管。必要時(shí)（患者特別敏感）請(qǐng)耳鼻喉科，插管前在咽喉部噴局麻藥，以降低其對(duì)胃管刺激的敏感性。神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理2.2昏迷患者插管方法

(1)為深昏迷合并舌根后墜患者插胃管方法

傳統(tǒng)的給昏迷患者插胃管方法，是在插管前去枕，協(xié)助患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時(shí)左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽部通道弧度,便于管端延后壁滑行,慢慢插入至預(yù)定長(zhǎng)度。在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此法為深昏迷并舌根后墜患者插胃管往往難以奏效，其原因在于這類患者因咽部組織松弛，舌根后墜阻塞了口咽部通道，將患者頭部托起難以改善阻塞狀況。而患者側(cè)臥位時(shí)舌向后墜的重力作用減少，舌后墜減輕，同時(shí)使用舌鉗將舌盡量拉出，口咽部不再受阻且比正常情況還要增大，所以便于胃管插入。而且節(jié)省材料，減輕護(hù)士工作量，避免常規(guī)法插管導(dǎo)致誤吸、黏膜損傷等并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理(2)淺昏迷患者插胃管方法

由于昏迷患者不能配合做吞咽動(dòng)作，常規(guī)法插胃管易進(jìn)入氣管而至失敗。這時(shí)患者取側(cè)臥位，操作者面對(duì)患者由一側(cè)鼻孔將胃管插入。此法不依賴患者做吞咽動(dòng)作，且特別適用于腦出血急性期、有明顯顱內(nèi)壓增高患者及頸強(qiáng)直患者。另外，將雙枕直接置于患者頭下使下頜盡量貼近胸骨柄，雙手交替快速插管至胃內(nèi)。此法可節(jié)省人力和術(shù)者體力，尤其可使躁動(dòng)患者頭部固定，方便夜班護(hù)士一人操作。神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理3．插管中注重事項(xiàng)

3.1注意食管的3個(gè)狹窄

插管動(dòng)作要緩慢，輕穩(wěn)，特別是通過食管的３個(gè)狹窄處時(shí)，以免損傷食管黏膜。

3.2密切配合

將聽診器置于胃部聽氣過水聲，至少有兩人分別聽到氣過水聲后灌入，以免發(fā)生意外。插管時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切配合分工明確。應(yīng)密切觀察患者病情及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)暫停插管，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行操作。神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理4。鼻飼管的固定

傳統(tǒng)固定鼻飼管的方法是用膠布固定于鼻翼兩側(cè)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，膠布黏度減輕，并在鼻翼和面頰部形成膠布痕跡很難去除，另外膠布緊貼在鼻腔前，通氣會(huì)受到影響，使患者感到不舒適。并且患者在清醒狀態(tài)下，翻身咳嗽時(shí)易導(dǎo)致胃管脫出，現(xiàn)我們不采用此法。可以先用膠布將胃管近鼻孔處纏繞1周，然后用寸帶在膠布處交叉打結(jié)后再經(jīng)耳后于下頜處打結(jié)固定，或直接用系帶打一個(gè)活結(jié)套在鼻飼管近鼻翼前，系帶繞腦后打結(jié)固定。

神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理5.鼻飼方法及飲食

5.1分次灌飼法

用注射器分次灌注，每次灌注前應(yīng)先檢查胃管是否在胃內(nèi)，確定無誤后，方可灌食。鼻飼時(shí)的體位：

腦血管意外患者由于咳嗽、吞咽反射低下及賁門括約肌處于開放狀態(tài)胃液易返流而造成誤吸，甚至合并肺炎。鼻飼時(shí)盡量抬高床頭，使之成30°～60°角。在病情允許的情況下，可采用半臥位，頭偏向健側(cè)，可避免進(jìn)食過程中及進(jìn)食后的嗆咳、返流、嘔吐等情況，減少肺炎的發(fā)生。同時(shí)，在腦卒中時(shí)由于肢體健側(cè)吞咽功能好于患側(cè)，鼻飼時(shí)頭偏向健側(cè)，可明顯降低胃反流的食物誤吸入氣管。神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理

特別應(yīng)注意的是鼻飼后30min不要翻身和搬動(dòng)患者。每2～3小時(shí)灌食1次，每次不超過200ml，每日流質(zhì)總量1500ml，溫度應(yīng)接近體溫：38～40℃，過高或過低都輕易引起胃腸不適，腹痛腹瀉等。兩次之間可適當(dāng)補(bǔ)充水分或果汁。用藥時(shí)應(yīng)先將藥片研碎，溶解后再灌入。灌入前后均應(yīng)灌入少量溫開水。鼻飼飲食選擇清淡，易消化的食物，病情穩(wěn)定后要及時(shí)給予高熱量，高維生素飲食。一些老年患者因長(zhǎng)期鼻飼混合奶，而產(chǎn)生便秘和腹瀉，混合奶雖然熱量高，但營(yíng)養(yǎng)不夠全面，缺乏某些微量元素，可適當(dāng)加入一些果汁、菜水、豆汁、魚湯、雞湯、植物油等，以使?fàn)I養(yǎng)全面。

神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理5.2緩慢滴注法

用一次性輸液器插入瓶中，間斷分次或緩慢連續(xù)滴注，每日總量1500ml或遵醫(yī)囑，滴注過程中用熱水袋或加溫器保溫，夏天連續(xù)滴注過程中應(yīng)注重流質(zhì)密封，注重鼻飼飲食一定要保證食物的新鮮，衛(wèi)生，無污染。注入速度不宜過快，以30min左右注入為宜。

神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理5.3注意事項(xiàng)

(1)量和濃度：開始鼻飼或滴注時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液用量宜小，濃度由低到高，避免開始時(shí)就引起明顯的液體高滲狀態(tài)。

(2)溫度：食物要冷卻至38-40度，放于前臂內(nèi)側(cè)而不覺燙，方可注入。鼻飼溫度過高或過低，可能燙傷或凍傷黏膜。鼻飼飲食要求是精細(xì)、溫度適宜、無渣、營(yíng)養(yǎng)齊全、比例合適的流汁飲食。注意蛋白質(zhì)以植物蛋白和動(dòng)物蛋白相搭配，對(duì)維生素和無機(jī)鹽也應(yīng)給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。食物、餐具和制作時(shí)應(yīng)注意衛(wèi)生，配制膳食的原料應(yīng)新鮮，配制好的飲食如果在24小時(shí)內(nèi)未食用完就應(yīng)丟棄。神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理6留置鼻飼護(hù)理

6.1一般護(hù)理

6.1.1由于患者長(zhǎng)期臥床，反抗力下降，易引起腸道感染，故操作前應(yīng)先洗手，注射前后，應(yīng)用溫開水沖凈胃管，以免食物在胃管內(nèi)腐敗變質(zhì)。

6.1.2胃管的護(hù)理：胃管插入后應(yīng)妥善固定，患者如有躁動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)予以保護(hù)性的約束，注重松緊適宜，定時(shí)放松，并做好解釋工作，以免患者自行拔出胃管。

6.1.3由于患者不能經(jīng)口進(jìn)食，尤其注意口腔衛(wèi)生，予以口腔護(hù)理2次/d，并密切觀察口腔黏膜和鼻腔黏膜的情況。神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理

6.2、鼻飼時(shí)需注意事項(xiàng)：

1、灌注飲食前后要注意觀察胃管是否在胃中。在病人劇烈咳嗽，或出現(xiàn)嘔吐反射時(shí)，可使胃內(nèi)壓上升而發(fā)生返流現(xiàn)象，有可能使胃管脫出而盤繞在口腔內(nèi)。

2、每次鼻飼前應(yīng)先回抽。有胃液時(shí)，觀察有無消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000毫升），此時(shí)應(yīng)停止鼻飼，待癥狀好轉(zhuǎn)后再行鼻飼。如無異?？删徛⑷肷倭繙亻_水（30毫升），然后再灌注鼻飼藥物或流食。每次抽吸鼻飼時(shí)應(yīng)將胃管返折，返折胃管可避免空氣進(jìn)入胃內(nèi)造成腹脹。神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理3、鼻飼后用溫水30毫升沖洗胃管，避免食物殘留在胃內(nèi)發(fā)酵或變質(zhì)，引起病人胃腸炎或堵塞管腔。如用三通的應(yīng)每天沖洗三通。4、主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，如床上肢體運(yùn)動(dòng)、坐輪椅在室內(nèi)、外活動(dòng)，主要是促進(jìn)腸蠕動(dòng)利于消化吸收神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理6.2常見并發(fā)癥護(hù)理

6.2.1腹瀉是最常見的并發(fā)癥，原因多為消化不良，其次是灌注器具被污染。所以應(yīng)注重：①鼻飼前要給試驗(yàn)餐液20～30ml，待胃腸功能適應(yīng)后再給予正常的鼻飼液。②每次的鼻飼量不得超過200ml，做到少量多餐。③鼻飼液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，一切容器要經(jīng)過消毒處理。

神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理6.2.2便秘。由于患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱，鼻飼液大多為少纖維食物，對(duì)胃腸道的刺激減弱，致使食物在腸內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)，水分被過多吸收，造成糞便干結(jié)。因此，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，定時(shí)給予緩瀉劑，適當(dāng)調(diào)整食物纖維含量，防止和減少便秘的發(fā)生。

神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理6.2.3嚴(yán)重腦卒中時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，影響迷走神經(jīng)對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)；下丘腦調(diào)節(jié)失衡，血管收縮引起胃黏膜缺血缺氧，從而影響胃的正常消化功能；過多的胃內(nèi)容物刺激十二指腸壁上的脂肪和滲透壓感受器，通過胃腸反射抑制胃排空。因此腦卒中的患者要少量多餐，必要時(shí)給予胃黏膜保護(hù)藥或胃動(dòng)力藥。

神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理7.胃管留置時(shí)間：

普通胃管每周更換1次，硅膠管每月更換1次，于晚間末次喂食后，將管快速拔除，同時(shí)夾緊管口，以免液體流入氣管，次日晨換管由另一側(cè)鼻孔神經(jīng)內(nèi)科鼻飼病人的護(hù)理8．拔管

用止血鉗夾緊胃管開口端，拔至咽喉處時(shí)快速拔出，以免液體滴入氣管。根據(jù)患者個(gè)體差異適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間。在臨床工作中，我們根據(jù)不同患者的不同表現(xiàn)來決定胃管留置時(shí)間。一般先留置１周后拔出，看胃管的軟硬程度，無變化再逐漸延長(zhǎng)留置時(shí)間。胃管硬的患者，留置時(shí)間不可過長(zhǎng)，否則胃酸腐蝕胃管，胃管變硬，有損傷胃黏膜的可能。