新冠肺炎疫情防控健康摸排卡匯報人：XXX單擊此處添加副標題目錄01添加目錄項標題02基本信息04旅居史06聯(lián)系方式03健康狀況05工作與學(xué)習(xí)情況07其他信息添加章節(jié)標題01基本信息02姓名姓名的填寫應(yīng)準確、規(guī)范姓名的填寫應(yīng)與身份證、戶口本等證件上的姓名保持一致姓名是識別個人身份的重要信息姓名包括姓和名兩部分性別性別分類：男性、女性、其他性別填寫：根據(jù)實際情況填寫性別確認：確認填寫的性別是否正確性別統(tǒng)計：統(tǒng)計不同性別的人數(shù)年齡填寫年齡的區(qū)間：如20-30歲、40-50歲等填寫年齡范圍：18歲以下、18-60歲、60歲以上填寫年齡的具體數(shù)值：如25歲、50歲等填寫年齡的類別：如兒童、青少年、中老年等身份證號添加標題身份證號是居民身份證的號碼，由18位數(shù)字組成添加標題前六位數(shù)字表示地區(qū)代碼，第七至十四位數(shù)字表示出生日期，第十五至十七位數(shù)字表示順序碼，第十八位數(shù)字表示校驗碼添加標題身份證號是居民身份的唯一標識，用于辦理各種業(yè)務(wù)添加標題身份證號的保密性非常重要，不得隨意泄露給他人健康狀況03體溫發(fā)熱原因：感染、炎癥、腫瘤等正常體溫范圍：36.5℃-37.5℃發(fā)熱癥狀：體溫超過37.5℃體溫測量方法：口腔、腋下、直腸等體溫異常處理：及時就醫(yī)，避免接觸他人，做好個人防護是否有咳嗽、乏力等癥狀乏力：是否出現(xiàn)乏力癥狀，持續(xù)時間，乏力程度等發(fā)熱：是否出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，持續(xù)時間，發(fā)熱程度等腹瀉：是否出現(xiàn)腹瀉癥狀，持續(xù)時間，腹瀉程度等頭痛：是否出現(xiàn)頭痛癥狀，持續(xù)時間，頭痛程度等皮疹：是否出現(xiàn)皮疹癥狀，持續(xù)時間，皮疹程度等咳嗽：是否出現(xiàn)咳嗽癥狀，持續(xù)時間，咳嗽程度等呼吸困難：是否出現(xiàn)呼吸困難癥狀，持續(xù)時間，呼吸困難程度等咽痛：是否出現(xiàn)咽痛癥狀，持續(xù)時間，咽痛程度等肌肉酸痛：是否出現(xiàn)肌肉酸痛癥狀，持續(xù)時間，肌肉酸痛程度等惡心嘔吐：是否出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，持續(xù)時間，惡心嘔吐程度等是否有接觸過確診或疑似病例接觸后的身體狀況：是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，是否進行核酸檢測，檢測結(jié)果如何接觸后的自我隔離情況：是否進行自我隔離，隔離時間，隔離地點接觸地點：具體地點接觸方式：直接接觸/間接接觸是否接觸過確診或疑似病例：是/否接觸時間：具體日期是否有佩戴口罩等防護措施添加標題添加標題添加標題添加標題是否使用其他防護措施：是/否是否佩戴口罩：是/否是否保持社交距離：是/否是否進行手部消毒：是/否旅居史04近14天內(nèi)是否離開過本地03離開時間：離開本地的具體時間01離開本地：是否在近14天內(nèi)離開過本地02離開原因：因何原因離開本地07返回方式：返回本地的交通方式05離開方式：離開本地的交通方式06返回時間：返回本地的具體時間04離開地點：離開本地的具體地點去過哪些地方添加標題添加標題添加標題添加標題國外：美國、英國、法國、德國等國內(nèi)：北京、上海、廣州、深圳等港澳臺地區(qū)：香港、澳門、臺灣等其他地區(qū)：如非洲、南美洲等與什么人有過接觸家庭成員：包括父母、配偶、子女等同事、同學(xué)、朋友等：包括工作、學(xué)習(xí)、社交等場合認識的人陌生人：包括在公共場所、交通工具上遇到的人醫(yī)護人員：包括醫(yī)生、護士等在醫(yī)療機構(gòu)接觸過的人其他：包括在旅行、出差、探親等過程中接觸過的人是否了解當(dāng)?shù)氐囊咔榉揽卣吡私猱?dāng)?shù)氐囊咔榉揽卣撸梢愿玫乇Ｗo自己和他人了解當(dāng)?shù)氐囊咔榉揽卣?，可以更好地了解?dāng)?shù)氐囊咔榍闆r了解當(dāng)?shù)氐囊咔榉揽卣?，可以更好地遵守?dāng)?shù)氐囊咔榉揽匾?guī)定了解當(dāng)?shù)氐囊咔榉揽卣?，可以更好地配合?dāng)?shù)氐囊咔榉揽毓ぷ鞴ぷ髋c學(xué)習(xí)情況05是否需要上班或上學(xué)工作：根據(jù)公司或單位的安排，是否需要上班建議：保持良好的作息習(xí)慣，合理安排工作和學(xué)習(xí)時間特殊情況：如隔離、居家辦公等，是否需要在家工作學(xué)習(xí)：根據(jù)學(xué)校的安排，是否需要上學(xué)工作或?qū)W習(xí)單位名稱及地址單位名稱：XX公司地址：XX市XX區(qū)XX路XX號單位性質(zhì)：私營企業(yè)/國有企業(yè)/事業(yè)單位/學(xué)校等工作/學(xué)習(xí)內(nèi)容：具體工作內(nèi)容或?qū)W習(xí)課程是否參加了聚集性活動是否參加了聚會、聚餐、會議等聚集性活動是否參加了學(xué)校、公司組織的集體活動是否參加了社區(qū)、社團組織的集體活動是否參加了其他形式的聚集性活動是否了解工作或?qū)W習(xí)單位的疫情防控措施了解程度：是否了解本單位或?qū)W校的疫情防控措施措施內(nèi)容：包括但不限于佩戴口罩、保持社交距離、定期消毒等遵守情況：是否遵守本單位或?qū)W校的疫情防控措施建議反饋：如有建議或反饋，可向本單位或?qū)W校提出聯(lián)系方式06聯(lián)系電話聯(lián)系電話：123-4567-8901工作時間：周一至周五，9:00-18:00緊急情況：24小時接聽咨詢內(nèi)容：疫情防控、健康摸排、疫苗接種等緊急聯(lián)系人及電話備用聯(lián)系電話：139XXXX5678備用聯(lián)系人：李四聯(lián)系電話：138XXXX1234緊急聯(lián)系人：張三其他聯(lián)系方式（如微信、QQ等）微信：添加好友，發(fā)送消息QQ：添加好友，發(fā)送消息微博：關(guān)注官方賬號，私信郵箱：發(fā)送郵件，等待回復(fù)其他信息07是否接種了新冠疫苗是否接種了新冠疫苗接種疫苗的種類接種時間接種后的反應(yīng)接種地點接種后的注意事項是否需要幫助或支持（如醫(yī)療救助、心理疏導(dǎo)等）