康復(fù)科醫(yī)療文書書寫要求及質(zhì)控標準

項目標準分評分標準評分證明病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，藥敏不填扣1分入院記錄一般項目1一般項目齊全、填寫正確a姓名、年齡、性別、地址四項中有一項缺或錯寫，扣1分。b其他項目有缺或錯寫扣0.5分。主訴2主要癥狀或體征簡明，不超過20個字。一般不用診斷名稱。病理確診再入院除外。a．如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分。b．

無近況描述扣0.5分。c.

時間不準確扣0.5分?，F(xiàn)病史121）起病時間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5分）6）

記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但需同時治療的疾病。（1.5分）a．時間不準，無誘因各扣1分。b．部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分。

c．疾病發(fā)展情況未描述扣1.5分。d．入院前曾就診如診斷無記錄扣0.5分，治療未具體記錄扣1分。確未診治不扣分。e．同治病應(yīng)有主要病情與治療，太簡單扣0.5～1.0分既往史31）既往一般健康情況、心、腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5分）2）手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史。（1.5分）3）

藥物過敏史必問。a．重要臟器疾病史如不具體扣0.5～1.0分。b．

藥物過敏史缺，扣2分；與首頁不一致，扣1分。c．

手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分。個人史21）個人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。（1分）a．個人史是有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史。b．婚育史不全扣0.5分，三項中缺一項扣0.5分。家族史11）與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史。2）直系家族成員的健康、疾病及死亡情況。a．如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家族成員，扣0.5分。b．

家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必問，如未記扣0.5分，（年久確實不明者不扣分）。體格檢查91）項目填寫完整、正確（2分）2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分。（3分）3）?？茩z查情況全面、正確、（4分）a頭顱四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺扣2分。b體表、腹腫塊應(yīng)圖示，缺扣0.5分c腫瘤或診斷需鑒別者應(yīng)查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，缺相關(guān)區(qū)域扣1分d?？茩z查不全面酌情扣1-2分，應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣1.5-3分。診斷31）有輔助檢查（實驗室、影像學(xué)、內(nèi)鏡等）結(jié)果（1分）2）初步診斷合理、主次分明、全面。（1分）3）有醫(yī)師簽名并注明日期。（1分）a輔助包括實驗室、影像學(xué)、特殊檢查，據(jù)病種不同而定。b主要診斷以癥狀、體征待查代替診斷，扣2分c非執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫入院記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、簽名的超扣10分。病程記錄首次病程記錄51）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點突出，邏輯性強。（1分）2）診斷依據(jù)、鑒別診斷合理。（1分）3）診斷、診療計劃具體明確（2分）4）首次病程記錄患者入院8h內(nèi)完成。（1分）5）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。a如書寫內(nèi)容與住院志有嚴重不一致者扣2分b非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，此項不得分，扣5分c單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病一年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷d診療計劃不全或不具體扣1分上級醫(yī)師查房61）主管醫(yī)生對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。（2分）2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成。（1分）3)每周必須有一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房（1分）4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有診治分析（尤其首次），診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案（2分）a對危重疑難及搶救病人的查房記錄須注明時、分，違者扣1分b上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名各扣0.5分，扣至1.5分止c副高以上查房無診治分析扣1分，不明確或太簡單扣0.5分d上級醫(yī)師簽字如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣5分e危重患者缺上級醫(yī)生查房記錄或請示、匯報記錄，超扣10分f疑難患者缺上級醫(yī)生查房、科室討論記錄，超扣10分備注：1、本表依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范制訂。2、標準總分為100分；甲級≥90分，丙級<80符合規(guī)范處，而本檢查未能涉及