乳腺疾病解剖概要成人女性的性征器官位置:乳房位于第2肋骨和第6肋骨之間，乳頭、乳暈位于中心第16章乳腺疾病解剖概要脂肪導(dǎo)管Cooper氏韌帶神經(jīng)血管淋巴管第16章乳腺疾病解剖概要乳房淋巴液輸出主要途徑1.乳房大部分淋巴液流至腋窩淋巴結(jié)，部分乳房上部淋巴液可直接流向鎖骨下淋巴結(jié)2.部分乳房?jī)?nèi)側(cè)的淋巴液通過(guò)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)3.兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管4.乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝第16章乳腺疾病解剖概要腋區(qū)淋巴結(jié)分組Ⅰ組：胸小肌外側(cè)腋窩淋巴結(jié)Ⅱ組：胸小肌后方的腋靜脈淋巴結(jié)和胸大、小肌間淋巴結(jié)（Rotter’s淋巴結(jié)）

Ⅲ組：胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)第16章乳腺疾病乳房檢查視診捫診特殊檢查第16章乳腺疾病視診乳房外形:觀察兩側(cè)乳房的形狀、大小是否對(duì)稱，有無(wú)局限性隆起或凹陷乳頭：雙側(cè)乳頭是否在同一水平、乳頭內(nèi)陷、乳頭、乳暈有無(wú)糜爛及濕疹樣變?nèi)榉科つw：皮膚發(fā)紅：化膿性炎癥、炎性乳癌“桔皮樣”改變：癌細(xì)胞侵入乳房表淺淋巴管引起堵塞致淋巴水腫“酒窩”征：癌細(xì)胞侵犯Cooper氏韌帶第16章乳腺疾病乳頭內(nèi)陷炎性乳癌第16章乳腺疾病桔皮樣改變第16章乳腺疾病酒窩征第16章乳腺疾病捫診手法：采用手指掌面，而不是指尖作捫診順序：外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上象限及→乳頭乳暈區(qū)先查健側(cè)，后查患側(cè)

第16章乳腺疾病乳房腫塊檢查大小、硬度、外形、邊界表面是否光滑，活動(dòng)度與周?chē)M織是否粘連情況（皮膚粘連、胸肌粘連）腋窩淋巴結(jié)檢查

捫診第16章乳腺疾病乳頭溢液鮮紅色血性：乳管內(nèi)乳頭狀瘤，乳腺癌棕褐色：乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳腺囊性增生病黃色或黃綠色：多為乳腺囊性增生漿液性無(wú)色：早期妊娠或囊性增生病捫診第16章乳腺疾病特殊檢查鉬靶X線攝片超聲檢查乳腺磁共振（MRI）活組織病理檢查第16章乳腺疾病鉬靶X線攝片唯一可以有效降低30%以上乳腺癌死亡率的影像學(xué)檢查方法其敏感性為80%～90%，特異性為85%～95%第16章乳腺疾病乳腺癌毛刺樣改變?nèi)橄侔┪⑿♀}化鉬靶X線攝片第16章乳腺疾病超聲檢查Ｂ型超聲波檢查可以顯示乳腺的各層結(jié)構(gòu)、鑒別是囊腫還是腫瘤；對(duì)乳腺致密的女性適用。第16章乳腺疾病乳腺磁共振（MRI）乳腺癌磁共振表現(xiàn)MRI是鉬靶和超聲的重要補(bǔ)充對(duì)微小病灶，評(píng)價(jià)病變范圍有優(yōu)勢(shì)第16章乳腺疾病活組織病理檢查空芯針穿刺活檢麥默通旋切活檢針吸細(xì)胞學(xué)檢查腫塊切除活檢空心針穿刺和麥默通活檢病理診斷準(zhǔn)確率高，可達(dá)90%～97%第16章乳腺疾病多乳頭、多乳房畸形約占總?cè)丝?～5%會(huì)出現(xiàn)多乳頭畸形，一般沿乳頭垂直線分布，可為單側(cè)或雙側(cè)副乳腺畸形的發(fā)生率為1～2%，多見(jiàn)于腋窩對(duì)于副乳腺的外科切除治療，一般不推薦第16章乳腺疾病急性乳腺炎（Acutemastitis)病因

乳汁淤積：引起乳腺炎的重要原因

1、乳頭發(fā)育不良(過(guò)小或內(nèi)陷)

2、乳汁過(guò)多或嬰兒吸乳少

3、乳管不通，影響排乳細(xì)菌入侵：以金黃色葡萄球菌為主

1、乳頭破損或皸裂，細(xì)菌沿淋巴管入侵2、細(xì)菌也可直接侵入乳管，上行至腺小葉而致感染

第16章乳腺疾病臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：1.乳房局部紅腫熱痛2.硬塊3.腋窩淋巴結(jié)常腫大全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，脈率加快白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高

第16章乳腺疾病臨床表現(xiàn)形成膿腫淺表膿腫：壓痛明顯，波動(dòng)感，可潰破流出膿液深部膿腫：可穿至乳房與胸肌間的疏松組織中，形成乳房后膿腫局部波動(dòng)感，壓痛可能不明顯第16章乳腺疾病治療原則：消除感染，排空乳汁早期：全身應(yīng)用抗生素局部熱敷促使乳汁排出通暢一般不停止哺乳膿腫形成后：膿腫切開(kāi)引流停止哺乳促使乳汁排出通暢己烯雌酚或苯甲酸雌二醇

第16章乳腺疾病預(yù)防

避免乳汁淤積防止乳頭損傷，保持其清潔良好哺乳習(xí)慣注意嬰兒口腔衛(wèi)生第16章乳腺疾病思考題女性，25歲，產(chǎn)后3周，哺乳期右乳紅腫熱痛伴發(fā)熱，畏寒7天，查體：體溫380C,右乳外上一紅腫塊，約6cm×5cm,局部皮溫增高，壓痛，有波動(dòng)感，右側(cè)腋窩可捫及腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)：WBC15×109/L，N90%第16章乳腺疾病請(qǐng)問(wèn)該患者臨床診斷：右乳急性乳腺炎，乳房膿腫右乳漿細(xì)胞性乳腺炎右乳炎性乳腺癌第16章乳腺疾病有否乳房膿腫形成，最可靠的依據(jù)是1.高熱，寒戰(zhàn)2.壓痛腫塊3.波動(dòng)感4.診斷性穿刺5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高第16章乳腺疾病乳腺囊性增生病是婦女的多發(fā)病，常見(jiàn)于中年婦女對(duì)本病的不同認(rèn)識(shí)，有多種命名，如乳腺小葉增生癥、慢性囊性乳腺炎、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥、纖維囊性病等

（breastcystichyperplasia）第16章乳腺疾病病因

主要與卵巢功能失調(diào)有關(guān)

下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂雌、孕激素比例失調(diào)，黃體素分泌減少乳腺增生與復(fù)舊不全乳腺增生第16章乳腺疾病臨床表現(xiàn)乳房脹痛：一般月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后減輕呈周期性疼痛的特點(diǎn)疼痛可放射至肩部，背部乳房腫塊：一側(cè)或雙側(cè)乳房，多發(fā)性質(zhì)韌，邊界不清，大小不一，包塊隨月經(jīng)周期變化乳頭溢液：呈漿液性或漿液血性液體本病的臨床表現(xiàn)有時(shí)與乳腺癌易混淆第16章乳腺疾病診斷

一側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛和腫塊，呈周期性變化的特點(diǎn)，臨床診斷不困難本病可與乳腺癌同時(shí)存在，鉬靶和超聲檢查有利于兩者的鑒別應(yīng)囑病人每隔3～6個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查第16章乳腺疾病治療主要對(duì)癥治療

1.雌激素受體拮抗劑：他莫昔芬

2.中藥制劑：小金丸，乳康片等

3.其它：VitE

4.腫塊不能確定良惡性者應(yīng)行腫塊切除，送病檢第16章乳腺疾病思考題女性，36歲，右乳周期性脹痛1年，月經(jīng)前加重，月經(jīng)后緩解，查體：右側(cè)乳房可捫及一邊界不清腫塊，質(zhì)韌，診斷為乳腺囊性增生病，下列分析中不正確的是：多見(jiàn)于雙側(cè)乳房多見(jiàn)于中年婦女與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)有時(shí)與乳腺癌混淆以手術(shù)治療為主第16章乳腺疾病乳房腫瘤1.乳房纖維腺瘤(Fibroadenoma)

高發(fā)年齡是20～25歲青年女性病因：小葉內(nèi)纖維細(xì)胞對(duì)雌激素的敏感性異常增高20～25歲青年女性雌激素的過(guò)度刺激第17章乳房腫瘤1.乳房纖維腺瘤(Fibroadenoma)

臨床表現(xiàn)無(wú)痛性單發(fā)腫塊，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀質(zhì)似硬橡皮球的彈性感，表面光滑，易于推動(dòng)。腫塊增大緩慢，月經(jīng)周期對(duì)腫塊的大小并無(wú)影響。腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大第17章乳房腫瘤1.乳房纖維腺瘤(Fibroadenoma)

手術(shù)切除是治療纖維腺瘤唯一有效的方法應(yīng)將腫瘤連同其包膜整塊切除送病理檢查，以排除惡性病變的可能。第17章乳房腫瘤2.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

(Intraductalpapilloma)臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，40～50歲為多無(wú)自覺(jué)癥狀，偶可觸及的腫物，常因乳頭溢液污染內(nèi)衣，呈血性、暗棕色或黃色液體。第17章乳房腫瘤2.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

(Intraductalpapilloma)治療：手術(shù)為主對(duì)單發(fā)的乳管內(nèi)乳頭狀瘤應(yīng)切除病變的乳管系統(tǒng)常規(guī)進(jìn)行病理檢查第17章乳房腫瘤3.乳房肉瘤(breastsarcoma)較少見(jiàn)的惡性腫瘤，包括中胚葉結(jié)締組織來(lái)源的間質(zhì)肉瘤纖維肉瘤血管肉瘤淋巴肉瘤等。分葉狀腫瘤較為常見(jiàn)，可分為良性、交界性及惡性。第17章乳房腫瘤3.乳房肉瘤(breastsarcoma)臨床表現(xiàn)乳房腫塊，體積可較大有明顯境界，皮膚表面可見(jiàn)擴(kuò)張靜脈。多數(shù)情況下腫塊移動(dòng)度好。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肺、縱隔和骨轉(zhuǎn)移為主。第17章乳房腫瘤3.乳房肉瘤(breastsarcoma)治療外科手術(shù)切除常規(guī)病理檢查放療或化療的效果尚難評(píng)價(jià)第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。部分大城市報(bào)告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)病因年齡及雌酮、雌二醇升高月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)的年齡一級(jí)親屬中有乳腺癌病史營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、脂肪飲食、環(huán)境因素及生活方式第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)病理類型

非浸潤(rùn)性癌導(dǎo)管內(nèi)癌小葉原位癌乳頭濕疹樣乳腺癌（未伴發(fā)浸潤(rùn)）浸潤(rùn)性癌特殊類型非特殊類型乳頭狀癌髓樣癌小管癌腺樣囊性癌粘液腺癌大汗腺樣癌鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)性小葉癌浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌硬癌髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）單純癌腺癌其他罕見(jiàn)癌第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)轉(zhuǎn)移途徑1.局部擴(kuò)展2.淋巴轉(zhuǎn)移

（1）同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，鎖骨下淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)。（2）胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)3.血運(yùn)轉(zhuǎn)移

早期乳腺癌已有血運(yùn)轉(zhuǎn)移。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為骨、肺

、肝。第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)臨床表現(xiàn)

（早期表現(xiàn)）乳房出現(xiàn)無(wú)痛、單發(fā)的小腫塊腫塊質(zhì)硬，表面不光滑邊界不清，移動(dòng)度差。鄰近乳頭或乳暈的癌腫：乳頭扁平、回縮、凹陷。第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)隨著腫瘤增大，累及Cooper韌帶：“酒窩征”。癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“桔皮樣”改變。第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)臨床表現(xiàn)

（晚期表現(xiàn)）侵入胸筋膜、胸肌，以至癌塊固定于胸壁而不易推動(dòng)。侵入皮膚，現(xiàn)多數(shù)小結(jié)節(jié)，彼此融合。有時(shí)皮膚可潰破而形成潰瘍，常有惡臭，容易出血。腋窩淋巴轉(zhuǎn)移。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無(wú)痛、可被推動(dòng)；有時(shí)會(huì)融合成團(tuán)。乳腺癌轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。第17章乳房腫瘤

特殊形式乳腺癌濕疹樣乳腺癌（Paget’sdisease）第17章乳房腫瘤炎性乳癌：乳房紅、腫、增大，無(wú)腫塊第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)診斷體格檢查影像學(xué)評(píng)估：B超，鉬靶，MRI術(shù)前穿刺病理活檢第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)乳腺癌彩超及鉬靶B超第17章乳房腫瘤鉬靶4.乳腺癌(BreastCancer)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)建議的T（原發(fā)癌瘤）、N（區(qū)域淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期法：T0：原發(fā)癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌）。T1：癌瘤長(zhǎng)徑≤2cm。T2：癌瘤長(zhǎng)徑>2cm，≤5cm。T3：癌瘤長(zhǎng)徑>5cm。T4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。?，炎性乳腺癌亦屬之。N0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)。N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周?chē)M織粘連。N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳腺癌分為以下各期：0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1的任何TN。第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)分子生物學(xué)研究表明乳腺癌是異質(zhì)性疾病，存在不同的分子亞型，且分子分型與臨床預(yù)后密切相關(guān)。目前國(guó)際上采用4種標(biāo)記物（ER,PR,HER-2和Ki-67）進(jìn)行近似的乳腺癌分子分型第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)治療以手術(shù)為主的綜合治療第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)外科治療乳房手術(shù)腋窩手術(shù)第17章乳房腫瘤4.乳腺癌(BreastCancer)乳房手術(shù)保留乳房的乳腺癌切除術(shù)(Lumpectomy)

乳腺癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)(Radicalmastectomy

orextensiveradicalmastectomy)乳腺癌改良根治術(shù)(Modifiedradicalmastectomy)

全乳房切除術(shù)(Totalmastectomy)

腋窩手術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（Sentinellymphnodebiopsy）

腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（Axillarylymphnodedissection）第17章乳房腫瘤保留乳房的乳腺癌切除術(shù)保乳手術(shù)適合于大多數(shù)Ⅰ、Ⅱ期患者保乳手術(shù)與改良根治術(shù)有相似的生存率確保標(biāo)本邊緣陰性術(shù)后放療，增量患者乳房最好能有足夠體積避免術(shù)后美容效果不佳第17章乳房腫瘤保乳手術(shù)的切口設(shè)計(jì)，切除方式和切口關(guān)閉方式第17章乳房腫瘤保乳手術(shù)的切除的腫物標(biāo)本需進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估以確保切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留第17章乳房腫瘤保乳手術(shù)的切除的腫物標(biāo)本需進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估以確保切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留第17章乳房腫瘤乳腺癌改良根治術(shù)切口第17章乳房腫瘤乳腺癌改良根治術(shù)第17章乳房腫瘤乳腺癌改良根治術(shù)第17章乳房腫瘤乳腺癌改良根治術(shù)第17章乳房腫瘤乳腺癌改良根治術(shù)第17章乳房腫瘤乳腺癌改良根治術(shù)第17章乳房腫瘤乳腺癌改良根治術(shù)第17章乳房腫瘤乳腺癌改良根治術(shù)第17章乳房腫瘤前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

（Sentinellymphnodebiopsy）

適應(yīng)征臨床腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者定義前哨淋巴結(jié)是指接受乳腺癌病灶引流的第一枚(站)淋巴結(jié)，可采用示蹤劑顯示后切除活檢。根據(jù)前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)是否有腫瘤轉(zhuǎn)移，對(duì)前哨淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者可不作腋淋巴結(jié)清掃。第17章乳房腫瘤腋淋巴結(jié)清掃術(shù)

（Axillarylymphnodedissection）適應(yīng)征臨床腋淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者臨床腋淋巴