嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉麻醉科一、嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急處理急診-手術(shù)室-ICU及時(shí)、正確、有效判斷病情1、氣道梗阻頜面部、頸部有創(chuàng)傷的病人口內(nèi)出血?dú)夤軘嚯x氣管壓迫纖維支氣管鏡等器械2.誤吸胃腸道嘔吐、返流口內(nèi)出血?dú)獾劳鈧?.心包填塞心包腔內(nèi)積血或積液>150-200ml，心臟壓塞綜合癥舒張受限、靜脈回流減少、心排量減少、冠狀動(dòng)脈血流減少、心臟收縮力減弱胸廓切開引流4.張力性氣胸在胸骨旁第2肋間穿刺放氣或胸腔閉式引流開放性氣胸5.急性出血加壓止血、抬高出血部位四肢止血帶多路輸血（二）病情評(píng)估無(wú)法控制大出血，綠色通道氣道梗阻，綠色通道其它非馬上死亡者，6小時(shí)內(nèi)充分評(píng)估和準(zhǔn)備，提高耐受麻醉和手術(shù)的能力1.創(chuàng)傷指數(shù)的評(píng)估按照創(chuàng)傷部位、傷型、心血管、中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)狀況評(píng)估傷情，綜合評(píng)分。輕傷：1-7分中度傷：8-18分重傷：18分以上創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分表記分項(xiàng)目1346記分受傷區(qū)域四肢皮膚背部胸腹部頭和頸部受傷類型撕裂傷刺殺鈍器傷槍傷心血管四肢出血血壓<100脈率>100血壓<80脈率>140測(cè)不清CNS昏睡木僵運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙昏迷呼吸系統(tǒng)胸痛呼吸困難或咯血誤吸征象呼吸停止或發(fā)紺總分出血程度的估計(jì)及處理面色蒼白心率增快、低血壓血球壓積和血紅蛋白下降病人煩躁呼吸增快、發(fā)紺低CVP尿量減少處理有效止血糾正低血容量多路靜脈監(jiān)測(cè)尿量輸液：平衡液、5%GNS、膠體輸血：失血量達(dá)30-40%，

Hb7g/dl或HCT21%

Hb10g/dl或HCT30%等滲晶體液優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜、使用方便、無(wú)過(guò)敏、無(wú)感染，有效恢復(fù)總體液量。缺點(diǎn)：無(wú)攜氧能力、凝血作用，血管內(nèi)半衰期短最新報(bào)道:免疫抑制作用和促細(xì)胞凋亡作用高滲鹽水HS使得液體從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，小循環(huán)復(fù)蘇滲透性利尿劑，處理顱內(nèi)壓增高的機(jī)械性腦損傷膠體羥乙基淀粉、明膠和白蛋白、血漿快速血漿容量擴(kuò)容實(shí)驗(yàn)證明，膠體液-晶體液復(fù)蘇效果相當(dāng)3.脂肪栓塞4.復(fù)合損傷的估計(jì)和處理腹腔臟器損傷、后腹膜血腫胸腔出血、縱膈血腫頸椎骨折和移位、高位截癱、休克、呼吸困難骨盆骨折、尿道損傷，導(dǎo)尿管大面積骨骼肌損傷、急性創(chuàng)傷性腎衰（三）麻醉前準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥不應(yīng)常規(guī)使用，特別氣道風(fēng)險(xiǎn)的病人對(duì)劇烈疼痛、無(wú)休克和診斷明確病人，應(yīng)該給與適量鎮(zhèn)痛藥（四）麻醉方法的選擇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉無(wú)殊多發(fā)創(chuàng)傷，全麻合適清醒插管或環(huán)狀軟骨壓迫，避免誤吸靜脈麻醉、靜脈-吸入聯(lián)合麻醉（五）監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血壓、心率、末梢循環(huán)、CVP和漂浮導(dǎo)管置入心電圖體溫尿量呼吸功能出血量測(cè)定，HCT和Hb血?dú)夥治?，酸堿平衡和電解質(zhì)腹部手術(shù)的麻醉腹部和盆腔手術(shù)室臨床最為常見(jiàn)保證安全、無(wú)痛和舒適最佳操作條件，腹肌松弛和避免神經(jīng)反射一、腹部疾病的病理生理（一）胃腸道疾病幽門梗阻嘔吐、丟失胃酸、堿中毒脫水和營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道梗阻嘔吐和腸腔滲出、細(xì)胞內(nèi)外液水和電解質(zhì)嚴(yán)重丟失，血容量減少、血液濃縮胃腸道穿孔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔、化學(xué)性刺激和細(xì)菌性感染、腹膜炎、滲出和出血、低血容量、休克(二)膽道疾病梗阻膽汁逆流入血、肝損、凝血障礙和低蛋白血癥中毒癥狀：皮膚瘙癢、抑郁、疲倦、血壓下降、心率減慢、昏迷感染化膿性梗阻性膽管炎、感染性休克膽囊、膽道穿孔、膽汁進(jìn)入腹腔、化學(xué)性和感染性腹膜炎出血由感染、腫瘤和損傷引起，病情復(fù)雜、止血困難（三）門靜脈高壓癥的病理生理腹腔臟器與肝臟毛細(xì)血管網(wǎng)之間的靜脈系統(tǒng)壓力>25cmH2O，表現(xiàn)出系列臨床癥狀，稱為門靜脈高壓癥一般伴有嚴(yán)重肝功能障礙主要病理生理改變肝硬化、肝損害高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)改變：容量負(fù)荷和心臟負(fù)荷增加、動(dòng)靜脈氧分壓差降低、肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路、門-體靜脈間分流出凝血功能：出血傾向和凝血障礙纖維蛋白原缺乏、血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、Ⅴ因子缺乏、血漿纖溶蛋白活性增強(qiáng)低蛋白血癥:腹水、水鈉潴留、低鉀脾功能亢進(jìn)氮質(zhì)血癥、少尿、稀釋性低鈉、代酸和肝腎綜合癥胰腺疾病胰頭癌嚴(yán)重梗阻性黃疸、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能障礙手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)野滲出多，血容量減少、血液濃縮全胰腺切除根據(jù)血糖水平給予胰島素血糖水平8.4-11.2mmol/L急性壞死性胰腺炎引起嘔吐、腸麻痹、胰腺出血和腹腔內(nèi)大量滲出，嚴(yán)重血容量不足低鈣血癥：脂肪酸與鈣離子皂化引起脂肪分解、心肌抑制的低分子肽類物質(zhì)間質(zhì)性肺水腫、ARDS腎功能障礙胰島素瘤、反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖綜合癥肝臟疾病代謝器官肝功能嚴(yán)重障礙、低蛋白血癥、死亡率高凝血功能障礙、肝組織血液豐富、易出血肝門阻斷時(shí)間，常溫20min.(六)腹腔鏡氣腹病理生理血流動(dòng)力學(xué)：CO下降10-30%，下肢靜脈回流受阻；外周血管阻力增加，后負(fù)荷增加、心肌耗氧增加、心肌缺血、梗死和心衰危險(xiǎn)。呼吸：PaCO2持續(xù)增加，15-30min達(dá)高峰膈肌抬高、肺順應(yīng)性↓、氣道壓↑、通氣功能↓、CO2排出↓、高CO2血癥、酸血癥CO2潴留骨骼肌和骨內(nèi)，術(shù)后逐漸排出CO2刺激CNS，交感活性↑、心肌收縮力↑血壓和心率↑CO2直接作用擴(kuò)張末梢小動(dòng)脈、心肌抑制、誘發(fā)心律失常、心搏停止3.CO2氣腹對(duì)腎臟功能的影響腎血流量↓腎小球率過(guò)濾↓尿量↓（七）腹部疾病的體液改變禁食、蒸發(fā)失水術(shù)前清潔洗腸嘔吐、腹瀉發(fā)熱腹腔內(nèi)和腸腔內(nèi)積液和失血腸梗阻-腸腔內(nèi)達(dá)幾升膽囊穿孔腹膜炎-嚴(yán)重者腹腔液體占30%血容量急性壞死性胰腺炎-發(fā)病2小時(shí)血漿損傷達(dá)33.3%，6小時(shí)達(dá)39%評(píng)估和處理Hb、HCT、尿量、尿比重、血壓、脈率、脈壓、CVP麻醉前補(bǔ)充血容量、細(xì)胞外液、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂大量輸血準(zhǔn)備二、麻醉前準(zhǔn)備評(píng)估：意識(shí)、血容量、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥、嚴(yán)重黃疸。腹部手術(shù)病情相差很大梗阻性黃疸病人黃疸指數(shù)>80單位，手術(shù)極為危險(xiǎn)，死亡率高爭(zhēng)取先經(jīng)皮經(jīng)肝膽穿刺引流術(shù)或膽囊造瘺引流，在二期手術(shù)。門脈高壓病人術(shù)前系統(tǒng)治療休息、高糖、高蛋白、高維生素飲食輸注少量新鮮血或白蛋白

Hb>80g/L，總蛋白>60g/L，白蛋白30g/L肝功能嚴(yán)重障礙、重度低蛋白血癥，死亡率高血漿白蛋白>25-39g/L血清膽紅素降至10-15mg/L凝血酶原活動(dòng)度40-50%胃腸減壓管HCT30%補(bǔ)液鎮(zhèn)靜三、麻醉方法及處理局部麻醉適用于腹壁疝、闌尾炎、輸卵管結(jié)扎術(shù)連硬、腰麻和聯(lián)合適合于中下腹、盆腔手術(shù)的麻醉全麻適合于中上腹部手術(shù)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉應(yīng)激反應(yīng)輕血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)減少全麻用藥術(shù)后清醒快良好鎮(zhèn)痛和術(shù)后PCEA改善冠脈血供四、常見(jiàn)腹部手術(shù)麻醉處理要點(diǎn)胃腸手術(shù)的麻醉防止嘔吐、返流誤吸補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂膽道手術(shù)防止膽-心反射梗阻性黃疸病人避免肝功能進(jìn)一步損害胰島細(xì)胞瘤手術(shù)需要注意血糖過(guò)低和過(guò)高肝臟切除病人需注意血液保護(hù)措施門脈高壓病人維持有效循環(huán)血量避免血容量不足或過(guò)多