第八章局部麻醉

Localanesthesia鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院麻醉學(xué)系全守波教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)了解：局部麻醉的概念及分類熟悉：上肢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法、注意事項(xiàng)及麻醉前準(zhǔn)備掌握：局麻藥中毒反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及治療頸叢阻滯、臂叢阻滯的方法、優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)癥及并發(fā)癥第一節(jié)概述局部麻醉也稱部位麻醉，是指將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部位的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻滯，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或者程度不等的被阻滯狀態(tài)。阻滯應(yīng)完全可逆，不產(chǎn)生組織損害局部麻醉的分類表面麻醉(surfaceanesthesia)局部靜脈麻醉(intravenousregionalanesthesia)局部浸潤(rùn)麻醉(infiltrationanesthesia)區(qū)域阻滯麻醉(fieldanesthesia)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(nerveblock)神經(jīng)干阻滯椎管內(nèi)麻醉(nervetrunksblock)(intraspinalanesthesia)硬膜外阻滯(epiduralanesthesia)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(spinalanesthesia)局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)病人生理功能干擾小安全性大，并發(fā)癥少簡(jiǎn)便易行效果確定，有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用于創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛疼痛治療學(xué)的基礎(chǔ)局部麻醉的適應(yīng)證局部麻醉的禁忌證對(duì)局麻藥過(guò)敏、穿刺部位感染、腫瘤或其它不宜者局部麻醉的一般原則合理選擇麻醉方式，確保麻醉作用完善充分解釋取得合作適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，以降低大腦皮質(zhì)興奮性選擇適當(dāng)?shù)木致樗帩舛群陀昧渴煜ぞ致樗幍膭┝?、性質(zhì)和不良反應(yīng)，具有處理意外事件的能力熟悉周圍神經(jīng)的解剖、生理及其分布第二節(jié)常用局麻藥ProcineDicaineLido.Bupi.Ropi.強(qiáng)度低高中高高毒性低中中高中使用濃度脊麻少用10mg少用7.5~15mg7.5~15mgCEA少用0.2~0.3%1~2%0.5~0.75%0.5~1%粗N2%0.3%2%0.75%1%細(xì)N1%0.1%1%0.25%0.25%浸潤(rùn)0.5~1%少用0.2~0.5%0.2~0.25%0.2~0.25%表麻無(wú)0.5%~1%2%~4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1~0.25%0.1~0.25%持續(xù)T45120~18060~1205~7h5~7hMaxdose1000mg75mg500mg150mg200mg一、局麻藥作用機(jī)制使神經(jīng)細(xì)胞興奮閾升高，動(dòng)作電位降低，傳導(dǎo)速度減慢，直至完全喪失興奮性和傳導(dǎo)性，對(duì)任何刺激均不引起去極化，但仍保持正常的跨膜靜息電位局麻藥通過(guò)阻止產(chǎn)生動(dòng)作電位所必需的鈉離子內(nèi)流而引起局部麻醉作用二、藥理作用(一)局部麻醉作用局麻藥阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)阻滯程度與劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別及刺激強(qiáng)度等有關(guān)局麻藥必須與神經(jīng)直接接觸才發(fā)生作用獲得滿意的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的條件足夠的濃度、充分的時(shí)間、有效接觸長(zhǎng)度(二)吸收作用給藥部位吸收后可引起全身效應(yīng)最重要的是CNS和HVS的反應(yīng)，劑量過(guò)大易出現(xiàn)毒性反應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響抑制與興奮作用并存，中樞抑制性神經(jīng)元比興奮性神經(jīng)元對(duì)局麻藥更敏感對(duì)心血管系統(tǒng)的影響抗心律失常作用直接負(fù)性肌力作用同CNS相比，HVS具有更大的耐受性三、局麻藥的毒性反應(yīng)血液中局麻藥的濃度過(guò)高，可引起毒性反應(yīng)臨床主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管功能不全(一)毒性反應(yīng)的癥狀中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)癥狀：舌或唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視力模糊、注視困難或眼球震顫、言語(yǔ)不清、肌肉顫搐、語(yǔ)無(wú)倫次、意識(shí)不清、驚厥、昏迷、呼吸停止、全身性強(qiáng)直陣攣性驚厥心臟毒性反應(yīng)：心率、心力抑制致心功能不全(二)毒性反應(yīng)的預(yù)防應(yīng)用安全劑量開(kāi)放可靠靜脈加用腎上腺素防止誤入血管警惕先驅(qū)癥狀糾正麻前病理充分麻前用藥(三)毒性反應(yīng)的治療停止繼續(xù)用藥保持氣道通暢吸氧控制驚厥維持有效通氣靜脈注射安定維持循環(huán)穩(wěn)定

(四)加用腎上腺素的目的減慢局麻藥的吸收速率降低血內(nèi)局麻藥的濃度完善對(duì)神經(jīng)深層的阻滯延長(zhǎng)局麻或阻滯的時(shí)效減少全身性的毒性反應(yīng)(五)加用腎上腺素的注意事項(xiàng)末梢動(dòng)脈部位不用如手指、足趾、陰莖等處，以防組織壞死氣管內(nèi)表麻不用腎上腺素可引起氣管平滑肌擴(kuò)張，加速局麻藥的吸收對(duì)老年病人、甲亢、糖尿病及周圍血管痙攣性疾病病人，局麻藥中不加或少用氟烷全麻時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重心律失常腎上腺素反應(yīng)局麻藥中加用腎上腺素，有時(shí)可引起腎上腺素反應(yīng)病人表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓升高注意與局麻藥中毒反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)相區(qū)別發(fā)生腎上腺素反應(yīng)后可對(duì)癥處理，如應(yīng)用巴比妥類藥物或吸氧對(duì)有嚴(yán)重高血壓者可用酚妥拉明等血管擴(kuò)張藥治療第三節(jié)局部麻醉方法一、表面麻醉

(surfaceanesthesia)常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉咽喉、氣管及支氣管內(nèi)噴霧法表面麻醉環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉尿道內(nèi)灌入法表面麻醉二、局部浸潤(rùn)麻醉

(infiltrationanesthesia)三、區(qū)域阻滯麻醉

(fieldanesthesia)四、靜脈局部麻醉

(intravenousregionalanesthesia)五、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯

(nervetrunk&nerveplexusblock)注意事項(xiàng)神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時(shí)說(shuō)出異感并能辨別異感放射的部位操作者必須熟悉定位標(biāo)志，操作力求準(zhǔn)確、輕巧多種入路和方法中宜采用簡(jiǎn)便、安全和易于成功的方法但若穿刺點(diǎn)附近有感染、腫瘤或畸形時(shí)，則需變換入路神經(jīng)刺激器與傳統(tǒng)的穿刺成功標(biāo)志麻醉前準(zhǔn)備（一）頸神經(jīng)叢阻滯

(cervicalplexusblock)由C1～C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主，C2～C4神經(jīng)后根均為感覺(jué)神經(jīng)纖維淺支由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出后形成四個(gè)分支：枕小N耳大N頸橫N鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織中頸叢解剖頸叢皮支分布適應(yīng)證&禁忌證√×難以保持上呼吸道通暢者雙側(cè)頸深叢阻滯仰臥位，去枕、頭偏向?qū)?cè)，胸鎖乳頭肌后緣中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在胸鎖乳突肌淺表向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤(rùn)注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸前和鎖骨上神經(jīng)頸淺叢神經(jīng)阻滯

(Superficialcervicalplexusblock)頸深叢神經(jīng)阻滯

(Deep

cervicalplexusblock)

頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Homer’s

syndrom椎動(dòng)脈損傷引起血腫（二）臂神經(jīng)叢阻滯

(brachialplexusblock)臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法視頻6’腋路阻滯法視頻15’鎖骨上阻滯法鎖骨下阻滯法1.肌間溝阻滯法

interscaleneblock體位和定位操作方法成功的標(biāo)志定位正確，出現(xiàn)異感，碰到橫突使用神經(jīng)刺激器時(shí)可見(jiàn)上臂肌抽搐優(yōu)點(diǎn)易于掌握，對(duì)肥胖或不易合作的小兒較為適用小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部不引起氣胸缺點(diǎn)尺神經(jīng)阻滯起效遲損傷椎動(dòng)脈誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸Homer’s

syndrom喉返神經(jīng)被阻滯2.鎖骨上阻滯法

supraclavicularblock

氣胸發(fā)生率高，臨床上已較少采用3.腋路臂叢阻滯法

axillaryblock體位與定位“舉手禮”狀，先在腋窩處觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)，再沿動(dòng)脈走向，向上觸及胸大肌下緣腋動(dòng)脈搏動(dòng)消失處，略向下取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)操作方法穿刺針與動(dòng)脈呈20°夾角，緩慢進(jìn)針，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，松開(kāi)針頭，針可隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，即可認(rèn)為針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志針隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)回抽無(wú)血注藥后呈梭形擴(kuò)散同時(shí)病人可訴上肢發(fā)麻上肢尤其前臂不能抬起皮膚表面血管擴(kuò)張易于阻滯不會(huì)引起氣胸不會(huì)阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)無(wú)誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險(xiǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無(wú)法移位病人不能應(yīng)用此法局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較高上臂阻滯效果較差橈神經(jīng)阻滯可能較差4.鎖骨下血管旁阻滯法因仍有氣胸的可能性，穿刺時(shí)若無(wú)異感，失敗率達(dá)50％，臨床上也已少采用5.常見(jiàn)并發(fā)癥及處理氣胸多見(jiàn)于鎖骨上法，穿刺針?lè)较虿粚?duì)，刺入過(guò)深，定位偏低，或穿刺時(shí)病人咳嗽使肺尖過(guò)度膨脹，胸膜及肺尖均被刺破，使肺內(nèi)氣體漏至胸膜腔，此類氣胸發(fā)展緩慢，有時(shí)數(shù)小時(shí)之后病人才出現(xiàn)癥狀行胸腔抽氣或行胸腔閉式引流出血及血腫各徑路穿刺時(shí)均有可能分別刺破頸內(nèi)、外靜脈，鎖骨下動(dòng)脈，腋動(dòng)脈或腋靜脈，引起出血如穿刺時(shí)回抽有血液，應(yīng)拔出穿刺針，局部壓迫止血，然后再改變方向重新穿刺局麻藥毒性反應(yīng)多因局麻藥用量大或誤入血管所致及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)癥支持治療膈神經(jīng)麻痹發(fā)生于肌間溝法和鎖骨上法，可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少，必要時(shí)吸氧或輔助呼吸聲音嘶啞因喉返神經(jīng)被阻滯所致，可發(fā)生于肌間溝法及鎖骨上法阻滯，注藥時(shí)壓力不要過(guò)大，藥量不宜過(guò)多，則可避免高位硬膜外阻滯或全脊麻肌間溝法進(jìn)針過(guò)深，穿刺針從椎間孔進(jìn)入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙，使局麻藥注入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下隙一旦發(fā)生全脊麻應(yīng)立即搶救，呼吸循環(huán)支持Homer’s

syndrom同側(cè)瞳孔及眼裂縮小，上眼瞼下垂，眼球輕度