2022術后意外的小細胞肺癌生存分析（全文）前言小細胞肺癌惡性程度高、進展快、預后差，診斷時常伴有縱隔淋巴結轉移或遠處轉移。小細胞肺癌以往被認為是系統(tǒng)性疾病，標準治療以化療和放療為主，手術非常規(guī)推薦［1,2。隨著胸部CT查體的普及，越來越多的肺癌可以早期發(fā)現(xiàn)。術后病理證實為小細胞肺癌被稱為術后意外的小細胞肺癌。術后意外的小細胞肺癌手術效果及預后情況尚未明確。本研究中，我們回顧性分析了術前無病理診斷、術后病理證實為小細胞肺癌患者的臨床病理資料，總結了其臨床病理特征、影像學表現(xiàn)，并分析了其生存情況及預后影響因素，為小細胞肺癌的術前鑒別診斷和外科治療提供參考。資料與方法臨床資料：選取20年1月至2020年10月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心經(jīng)手術治療且術后病理證實為意外的小細胞肺癌患者。排除標準：（1）術前病理證實為小細胞肺癌；（2）行新輔助化療。手術后病理證實為肺癌7285例，其中非小細胞肺癌7177例，小細胞肺癌108例，占比為1.5%。108例小細胞肺癌患者中，4例行新輔助化療，本研究共納入意外的小細胞肺癌患者104例，收集其臨床病理資料及生存情況等信息。術前檢查:患者術前常規(guī)行顱腦磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)或CT平掃、胸部CT平掃+增強、全身骨掃描、肝膽胰脾+腎上腺超聲、頸部及鎖骨上淋巴結超聲排除遠處轉移，42例患者行支氣管鏡檢查。29例患者行全身正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT)檢查。全組患者均行包括癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、細胞角質素片段19、鱗狀上皮細胞癌相關抗原等的腫瘤標志物檢測。治療方法：全組104例患者均接受手術治療，包括后外側開胸及胸腔鏡入路手術。手術方式包括肺楔形切除術、肺段切除術、肺葉或雙肺葉切除術、袖式肺葉切除術、全肺切除術，除肺楔形切除術行縱隔淋巴結采樣外，其余術式均行肺門縱隔淋巴結清掃術。術后病理分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)第7版TNM分期。全組患者術后均接受全身化療，常用化療方案為EP方案(依托泊苷+順鉑)、EC方案(依托泊苷+卡鉑)和IP方案鹽酸伊立替康+順鉑)。42例患者行術后放療，15例行預防性全腦放療，5例行化療+免疫治療。隨訪：隨訪方式為門診復查和電話隨訪?；颊咝g后2年內每3個月復查1次，2年后每6個月復查1次。復查內容包括顱腦MRI或CT平掃、胸部CT平掃、全身骨掃描、肝膽胰脾+腎上腺超聲、頸部及鎖骨上淋巴結超聲、腫瘤標志物?？偵鏁r間(overallsurvival,OS)定義為自手術日開始至任何原因死亡的日期或末次隨訪日期。隨訪截至2020年12月6日，隨訪2~152個月，中位隨訪時間為51個月。全組104例患者中，19例失訪，失訪率為18.3%。統(tǒng)計學方法：采用Stata15.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料的比較采用為檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法和Logrank檢驗，多因素分析采用Cox回歸模型。檢驗水準a=0.05。結果臨床病理特征：104例患者中，男81例，女23例，年齡范圍為35~80歲，年齡為(59.85±9.25)歲。就診時有呼吸道癥狀(咳嗽、痰中帶血等)44例，無癥狀60例查體時偶然發(fā)現(xiàn)肺占位)。吸煙67例[重度吸煙51例吸煙指數(shù)＞6年支)],無吸煙史37例。肺鱗癌病史1例，甲狀腺癌病史2例，肺癌家族史15例。胸部CT表現(xiàn)為中央型占位27例，周圍型占位77例。104例患者中僅1例表現(xiàn)為非實性結節(jié)，同側肺內有伴隨結節(jié)6例。CT示肺結節(jié)邊緣光滑42例，邊緣模糊62例；伴有空泡征3例。伴有縱隔淋巴結腫大39例，無明顯淋巴結腫大65例。29例行全身PET-CT檢查，標準攝取值(standarduptakevalue,SUV)為8.8±4.1。手術及病理分期:全組患者中，開胸手術及胸腔鏡手術分別為52例。肺葉切除81例，全肺切除5例，雙肺葉切除6例，亞肺葉切除12例。達到R0切除101例，R1切除3例。無圍手術期死亡病例。病理結果顯示，單純小細胞癌96例，混合型小細胞癌8例，其中3例合并大細胞癌大細胞癌比例分別為10%、50%和80%），5例合并鱗癌鱗癌比例分別為10%、20%、50%、90%和90%）。腫瘤長徑范圍為0.8~12.0cm，長徑為（3.6±2.0）cm。胸膜侵犯27例，伴腫瘤氣管腔內播散2例，伴脈管內癌栓18例。病理分期方面，IA期23例，IB期9例，IIA期11例，IIB期22例，IIIA期34例，IIIB期3例，IV期2例。IV期患者中，2例均為術中發(fā)現(xiàn)胸膜結節(jié)，術中冰凍病理證實為轉移。免疫組化結果顯示，Ki-67為（75.5±13.2）%。輔助治療：全組104例患者術后均進行了2~13個周期的輔助化療，42例行放療（I期9例，11期6例，111期27例），15例行預防性全腦放療，5例行化療+程序性死亡受體1抗體的免疫治療。36例患者接受了二線治療。預后情況：全組患者中，48例存活，中位OS為34.3個月，5年生存率為45.8%。I期、II期和III期患者的5年生存率分別為52.1%、45.4%和27.8%（圖1）。2)?fe^.2)?fe^.Ell不同TNM廿明術后窟外的小!3胞.胱密患者的生辱曲線影響因素分析：年齡、手術入路、手術方式、N分期、TNM分期及脈管癌栓與總生存有關均P<0.05；表1，圖2）。N分期與總生存有關（P<0.05，表2）。*1津斥船gL5童僚此場fi與串矢果甲皿仔』*印年岷玲<0.1<?4+H39J<m3女2JH由0.1l?元fib啊丑融CB史qg9，初67MMU.K?7TM』中的27mQ.g|523M用術后意外的小旺修福暗胃鬼生有阪響02匡杭g毋囚眉營掃分析軍果癇淺特征9S*CI用國型1中央出1.2?MH李術方瓦其他予木LWWSD.5B3U2^L1G&.125昭期1N1稍134LJONLEttM21.45UO5?2-fl2MM0 122436186072 0 122436186072 96108120132141156生存時間（月）S2肺葉切除（包括職肺葉切琮）與具他成式術后黑處的小坦胞肺曜者的生存曲些肺葉切除組J—其他術式蛆討論小細胞肺癌惡性程度高，疾病進展較快，中位生存時間為17個月，局限期患者5年生存率僅為10%［3］。目前，小細胞肺癌的治療主要是以化療為主的綜合治療，手術在小細胞肺癌治療中的地位一直存在爭議。前瞻性研究結果顯示，小細胞肺癌未從手術治療中獲益［1,2,手術在小細胞肺癌治療中不被常規(guī)推薦。近10余年來，多個基于監(jiān)測、流行病學和最終結果（surveillance,epidemiology,andendresults,SEI|R）據(jù)庫和美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫回顧性分析數(shù)據(jù)顯示，I期和II期小細胞肺癌能從手術中獲益，這也是美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡小細胞肺癌指南推薦T1和T2N0期患者選擇手術的理論依據(jù)［4,5,6,7,8,。9］早期小細胞癌治療首選手術的模式改變可能得益于PET-CT的普及使術前分期更加準確［10］。本研究結果顯示，早期小細胞肺癌通過手術治療取得了較好的5年生存率（45.8%）。小細胞肺癌在臨床表現(xiàn)上與非小細胞肺癌無差別，本研究中60例患者為查體時偶然發(fā)現(xiàn)肺占位。胸部CT影像學上，周圍型小細胞肺癌結節(jié)邊緣光滑的比例明顯高于非小細胞肺癌，可能與腫瘤細胞生長較快、間質細胞較少有關［1,11,12。因此，臨床中查體發(fā)現(xiàn)邊緣比較光滑的孤立性肺結節(jié)時，需警惕小細胞肺癌的可能，需與硬化性血管瘤、炎性假瘤等鑒別診斷。小細胞肺癌增生活躍，本研究中，28例患者行PET-CT檢查示，腫瘤平均SUV為8.8，高于肺惡性腫瘤平均SUV［13］。本研究中，全組患者中位OS為34.3個月，5年生存率為45.8%，與既往國內外回顧性研究結果［14,15］相似。肺葉切除仍是早期小細胞肺癌的首選手術術式，肺葉切除組較亞肺葉切除及全肺切除組患者的OS之間差異有統(tǒng)計學意義，這也與既往研究結果［7,16相似。雖然小細胞肺癌的縱隔淋巴結受累幾率高，本研究中，R0切除率仍高達97.1%(101/104)，這與嚴格的術前評估有關。本研究結果顯示，手術方式外、年齡、手術入路、N分期和脈管癌栓與總生存有關，淋巴結受累為總生存的獨立危險因素。所以對于術前影像學評估懷疑有縱隔淋巴結受累情況時應爭取術前淋巴結活檢。所有術后意外發(fā)現(xiàn)的小細胞肺癌在手術后均應接受系統(tǒng)的輔助治療［17］。淋巴結受累患者除接受化療外，建議行縱隔放療［18,19］，本研究中術后放療未見生存獲益，這可能與病例數(shù)較少有關。既往基于SEER數(shù)據(jù)庫的回顧性分析顯示，術后單獨放療或化療及胸腔放療未獲得生存獲益［16］，可能的原因為患者的選擇性偏倚，我們期待前瞻性研究或者大型回顧性研究加以驗證。本研究有局限性。本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，時間跨度較大，患者特征、術后治療差異較大；本研究未設計將同期未行手術的早期小細胞肺癌做