心力衰竭吳杏第一頁，共三十七頁。定義心臟的生理功能：規(guī)則、協(xié)調(diào)地收縮和舒張，提供血液循環(huán)的動力。心力衰竭〔heartfailure)：是指在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和〔或〕舒張功能發(fā)生障礙，心輸出量下降，從而使組織、器官血液灌注缺乏，同時伴有肺偱環(huán)和〔或〕體循環(huán)淤血表現(xiàn)的臨床綜合征。充血性心力衰竭〔congestiveheartfailure〕心功能不全〔cardiacdysfunction)第二頁，共三十七頁。病因一、原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙：DM、VitB1缺乏二、心臟負(fù)荷過重1、壓力負(fù)荷過重2、容量負(fù)荷過重返流分流第三頁，共三十七頁。誘因感染心律失常心臟負(fù)荷加重情緒沖動、精神緊張、體力過勞補(bǔ)液過多過快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥物治療不當(dāng)合并其他疾?。贺氀⒓卓旱谒捻?，共三十七頁。病理生理一、代償機(jī)制1、Frank-Starling定律：心功能曲線第五頁，共三十七頁。病理生理2、心肌肥厚3、神經(jīng)體液的代償交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活(RAS)心鈉素〔ANF〕血管加壓素緩激肽第六頁，共三十七頁。病理生理二、失代償1、神經(jīng)體液：心肌肥大、間質(zhì)增生心肌代謝障礙、負(fù)荷增加、凋亡2、心室重構(gòu)第七頁，共三十七頁。心力衰竭的類型一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特點收縮性、舒張性第八頁，共三十七頁。心力衰竭的分級一、NYHA分級〔1928〕：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級二、AHA〔1994〕：根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗、X線、UCG客觀評估：A、B、C、D第九頁，共三十七頁。依據(jù)紐約心臟學(xué)會的心力衰竭分級NYHAⅠ：活動時無病癥NYHAⅡ：在中度活動可引起病癥，體力活動能力下降NYHAⅢ：輕度活動可引起病癥，體力活動能力明顯下降，NYHAⅣ：休息時有病癥第十頁，共三十七頁。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、CO降低表現(xiàn)一、病癥1、呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害病癥第十一頁，共三十七頁。左心衰竭二、體征1、肺部濕羅音2、心臟：舒張期奔馬律第十二頁，共三十七頁。右心衰竭臨床表現(xiàn)一、病癥1、消化道病癥2、勞力性呼吸困難二、體征1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征第十三頁，共三十七頁。實驗室檢查一、X線檢查心影形態(tài)及大小肺野：肺靜脈壓增高：肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫：KerleyB線肺泡水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合影第十四頁，共三十七頁。第十五頁，共三十七頁。實驗室檢查二、超聲心動圖心腔大小收縮功能：射血分?jǐn)?shù)〔EF〕＞50%〔Nor)舒張功能：E/A>1.2三、核素心血池顯影四、心－肺吸氧運(yùn)動試驗最大氧耗量〔VO2max,ml/min.Kg):Nor>20無氧閾值：Nor>14五、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查肺楔壓〔PCWP<12mmHg)；心臟指數(shù)〔CI>2.5L/(min.m2)〕第十六頁，共三十七頁。診斷與鑒別診斷一、診斷二、鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化第十七頁，共三十七頁。治療循證醫(yī)學(xué)〔Evidencebasedmedicine)一、治療原則1、糾正血流動力學(xué)異常，緩解病癥2、提高運(yùn)動耐量、改善生活質(zhì)量3、防止心肌進(jìn)一步損害4、減少反復(fù)住院、提高生存率、降低死亡率第十八頁，共三十七頁。治療藥物對慢性心衰死亡率的影響：大型臨床試驗結(jié)果第十九頁，共三十七頁。二、治療方法〔一〕病因治療根本病因、誘因〔二〕減輕心臟負(fù)荷1、休息2、控制鈉鹽3、利尿4、血管擴(kuò)張劑小靜脈擴(kuò)張劑：NG小動脈擴(kuò)張劑：ACEI,CCB第二十頁，共三十七頁。治療方法〔三〕增加心排出量〔強(qiáng)心〕1、洋地黃類藥物藥理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表現(xiàn)：心臟、胃腸道、CNS中毒處理：快速心律失常－－補(bǔ)鉀、Ib類緩慢心律失常－－atropine2、非洋地黃類藥物腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)50g/kgIV,0.5g/(kg.min)ivdrip第二十一頁，共三十七頁。治療方法(四〕抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)1、ACEI2、抗ALD(五)?受體阻滯劑第二十二頁，共三十七頁。心力衰竭的現(xiàn)代治療改善病癥利尿劑地高率ACEI血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑受體阻滯劑提高生存率受體阻滯劑ACEI口服硝酸酯

+肼苯噠嗪螺內(nèi)脂第二十三頁，共三十七頁。傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療————強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療〞或“標(biāo)準(zhǔn)治療〞所取代：——ACE抑制劑——受體阻滯劑——利尿劑——有時加用地高辛第二十四頁，共三十七頁。新的標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)治療：ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的NYHAII、III、IV級患者，加用β受體阻滯劑；病癥不能控制者加用地高辛。第二十五頁，共三十七頁。特殊類型心衰的治療一、舒張性心力衰竭的治療1、?受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE抑制劑4、維持竇性心律5、肺淤血病癥明顯者—靜脈擴(kuò)張劑、利尿劑6、禁用正性肌力藥物第二十六頁，共三十七頁。特殊類型心衰的治療二、頑固性心力衰竭:1、定義：病癥持續(xù)且對各種治療反響較差的充血性心力衰竭。2、治療：重點應(yīng)放在(1)重新估價原有心臟病的診斷(2)深入分析改變了的心臟生理機(jī)制(3)明確有無使心力衰竭持續(xù)的心外因素(4)分析既往治療的經(jīng)驗和教訓(xùn)第二十七頁，共三十七頁。心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷〔左室心腔增大，LVEF≤40%〕去除或緩解根本病因和誘因〔瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定〕〔冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重作出評定〕判斷液體潴留情況有液體潴留的病癥和體征無液體潴留的病癥和體征利尿劑〔應(yīng)用至病情控制長期維持〕ACE抑制劑〔NYHAI、II、III、IV級〕β-阻滯劑〔主要為NYHAII、III級〕地高辛——控制病癥〔NYHAII、III、IV級〕第二十八頁，共三十七頁。病因和發(fā)病機(jī)制

心臟解剖和功能的突發(fā)異常1、AMI、乳頭肌斷裂、室間隔破裂2、急性返流：感染性心內(nèi)膜炎引起辦膜穿孔3、血壓急劇升高、心律失常、輸液過多過快急性心力衰竭第二十九頁，共三十七頁。心臟收縮力

心排血量急劇

瓣膜急性反流肺靜脈壓快速

液體滲入到肺泡和肺間質(zhì)急性肺水腫病理生理第三十頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰、致缺氧時可有紫紺交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁心源性休克：第三十一頁，共三十七頁。治療1、體位2、吸氧3、嗎啡4、快速利尿5、血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明6、正性肌力藥：洋地黃、非洋地黃7、氨茶鹼8、其他第三十二頁，共三十七頁。謝謝第三十三頁，共三十七頁。第三十四頁，共三十七頁。第三十五頁，共三十七頁。其實，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起。〞

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時，錯過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠(yuǎn)方，更要面對現(xiàn)實。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長地久，則就要學(xué)會華美地轉(zhuǎn)身，學(xué)會忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰都不是誰的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時間遇見對的人，然而事與愿違時，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會像肥皂泡一樣破滅，只能在錯誤的時間遇到錯的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動。愿曾經(jīng)的相遇，無論是錦上添花，還是追悔莫及；無論是青澀年華的懵懂賞識，還是成長歲月無法躲避的經(jīng)歷……愿曾經(jīng)的過往，依然如花芬芳四溢，永遠(yuǎn)無悔歲月賜予的美好相遇。其實，人生之路的每一段相遇，都是一筆財富，尤其親情、友情和愛情。在漫長的旅途上，他們都會豐富你的生命，使你的生命更充實，更真實；豐盈你的內(nèi)心，使你