致心律失常性右室心肌病1.前言2.流行病學(xué)3.診斷4.治療·致心律失常型右心室心肌病(arrhythmogenic

right

ventricularcardiomyopathy,ARVC),·亦稱致心律失常型右心室發(fā)育不良(arrhythmogenic

right

ventricular

dysplasia,ARVD)。·最早于1961年由Dalla

Volta描述，但作為疾病由Frantl、Fontaine

等于1978

年首先定名?！そM織學(xué)特征：正常心室肌細(xì)胞被纖維脂肪組織代替，呈進(jìn)

展性，主要累及右室，部分左室·臨床特征：發(fā)病年齡20-40歲多見，心律失常(室早，室速

)、心衰和猝死前

言流行病學(xué)男性病例高于女性，青壯年男性多見，男

女之比約為3:1?？梢詫?dǎo)致心律失常、心衰和猝死。也可以

以室速和心源性猝死為首發(fā)表現(xiàn)，是年輕人較常見的猝死原因之一。很多患者在發(fā)病早期無癥狀，或未及發(fā)現(xiàn)就

已猝死，故實(shí)際患者數(shù)量遠(yuǎn)大于報(bào)道的病例。由于ARVC

臨床表現(xiàn)的特異性，引起了全

世界廣泛重視而開展了許多關(guān)于ARVC

的研究ARVD

右室為主triangle

of

dysplasiainferiorApexRVOTLV斷TASKFORCE

診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG

診斷標(biāo)準(zhǔn)

MRI

診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)ECHOEMBCARTOTask

Force診斷標(biāo)準(zhǔn)1.局部或整體功能異常和結(jié)構(gòu)改變主要標(biāo)準(zhǔn)右室嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，右室EF值下降(無或僅輕度左室受累局限性右室室壁瘤(不收縮、反向收縮、舒張期膨出)右室嚴(yán)重節(jié)段性擴(kuò)張次要標(biāo)準(zhǔn)：右室輕度擴(kuò)張，右室EF值下降，無左室受累右室輕度節(jié)段性擴(kuò)張階段性右室收縮減弱2.室壁組織改變主要標(biāo)準(zhǔn)心內(nèi)膜活檢見心肌被纖維脂肪組織替代3.復(fù)極異常次要標(biāo)準(zhǔn)V2V3導(dǎo)聯(lián)上T波倒置(大于12歲，無右束支傳導(dǎo)阻滯)4.除極和傳導(dǎo)異常主要標(biāo)準(zhǔn)V1-3導(dǎo)聯(lián)QRS波增寬(>110ms),或見Epsilon波。次要標(biāo)準(zhǔn)晚電位(+)(信號平均心電圖)5.心律失常主要標(biāo)準(zhǔn)左束支傳導(dǎo)阻滯型室速(持續(xù)或非持續(xù)性，ECG、Holter、運(yùn)動實(shí)驗(yàn)頻發(fā)室性早搏(>1000次/24h)6.家族史主要標(biāo)準(zhǔn)家族成員中經(jīng)手術(shù)或活檢證實(shí)本病。次要標(biāo)準(zhǔn)家族成員中35歲以前猝死，病因疑及本病家族史(按本標(biāo)準(zhǔn)作出的臨床診斷)診斷：

2個主要標(biāo)準(zhǔn)或1個主要標(biāo)準(zhǔn)+2個次要標(biāo)準(zhǔn)或4個不同項(xiàng)的次要標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定診斷ARVC/D的特異性為95%,右室EMB

示心肌組織<59%、纖

維組織>31%和脂肪組織>22%的敏感性分別為80%、5

0%和50%。Asimaki及其同事對11名ARVD/D患者進(jìn)行EMB

心肌標(biāo)本的免疫組化研究，結(jié)果全部ARVC/D

心肌標(biāo)本潤盤處的盤狀球蛋白(plakoglobin)免疫反應(yīng)信號水平明顯降低或缺如，而非橋粒粘附分子N-cadherin信號水平正常；因此提出了以N-cadherin信號水平

正常，而盤狀球蛋白信號水平明顯降低或缺如作為ARVC/D的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以N-cadherin和盤狀球蛋白信號水平均正常作為除外ARVC/D

的標(biāo)準(zhǔn)，該方法的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別

為

9

1

%、82%、83%

和90%

。2006年修訂的ARVC/D

診斷標(biāo)準(zhǔn)中心內(nèi)膜活檢的主要標(biāo)準(zhǔn)為心肌萎

縮，殘余心肌細(xì)胞<45%,

以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代；次要標(biāo)準(zhǔn)

為殘余心肌細(xì)胞比例45%~70%,

以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代。由

于ARVC/D并非均一性累及，因此EMB診斷的敏感性較差。Basso及其同事在體外摘除心臟使用Cordis活檢鉗模擬EMB

方法研究其診

斷ARVC/

D

的敏感性和特異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心尖前壁為最有價值的EMB診斷區(qū)域，病理可見右室心肌細(xì)胞直徑增加和細(xì)胞學(xué)形態(tài)改變；心內(nèi)膜心肌活檢(EMB三維收解剖標(biāo)測(

CARTO)·右室心肌被纖維脂肪組織替代，引起右室內(nèi)傳導(dǎo)

減慢，這是ARVC/D

患者右室的電生理特征。Tandri

及其同事對14

名ARVC/D和11名特發(fā)性室

速患者進(jìn)行三維電解剖標(biāo)測檢查，測量右室心內(nèi)

膜激動間期(rightventricularendocardialactivation

duration,

RV

EAD),

即右室激動起始

至終末的間期。結(jié)果RV

EAD在ARVC/D明顯長于

特發(fā)性室速(83.9±10

ms

vs

50.8±7

ms,p<.001),特發(fā)性室速患者RV

EAD均<65ms。

該研

究表明三維電解剖標(biāo)測RV

EAD>65ms為ARVC/D特征，可將其與特發(fā)室速進(jìn)行鑒別。雖然1994年和2006年修訂的ARVC/D

診斷標(biāo)準(zhǔn)均沒有將MRI診斷

指標(biāo)明確列入，但MRI

能夠準(zhǔn)確區(qū)分心肌組織和脂肪組織，因此MRI

在ARVC/D診斷中具有十分重要的位置。Kayser

及其同事總結(jié)了MRI

診斷ARVC/D的主要標(biāo)準(zhǔn)包括(1)

T1像可見右室心肌脂肪浸潤；

(2

)右室心肌彌漫變薄，被纖維脂肪組織替代；

(3)右室或RVOT可見室壁瘤；

(4)右室或RVOT

嚴(yán)重?cái)U(kuò)張；

(5)右室整體收縮功能減弱。次要標(biāo)準(zhǔn)包括(1)右室或RVOT

輕度擴(kuò)張；

(2)局部收縮異常;(

3

)

右

室

整

體

舒

張

功

能

減

弱

。Dalal及

其

同

事

對

1

2

名ARVC/D患者的38名家族成員同時進(jìn)行橋粒蛋白基因突變的檢測和MRI

檢查，結(jié)

果25名(66%)家族成員橋粒蛋白基因突變檢測陽性；

15名家族成員MRI可見Accordion征

(RVOT

/三尖瓣下右室游離壁呈局灶“起皺樣”

改變，收縮期明顯),均為橋粒蛋白基因突變陽性者。Accordion

征

陽性診斷橋粒蛋白基因突變的敏感性和特異性分別為60%和100%。該學(xué)者建議將MRI

可見Ac

cordion

征列入ARVC/D

的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提高其診斷的準(zhǔn)確性。MRI磁共振表現(xiàn)MRI表現(xiàn)為右室擴(kuò)張，常為流出道擴(kuò)張，

無右室擴(kuò)張的ARVC

罕見；由于發(fā)自心外

膜下的心肌組織被脂肪、纖維組織替代，

右室游離壁變薄MRI可以清楚地顯示變薄

的右室游離壁。SE

序列可見高信號提示脂肪，低信號提

示纖維化。但MRI難以區(qū)分心外膜下心室

壁的脂肪變性和心外膜心包脂肪墊。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和調(diào)節(jié)

束可見脂肪變性，在T1

、T2

加權(quán)像上均

呈高信號、右室短軸和長軸像可以顯示作

為“心肌發(fā)育不良三角區(qū)”的右室前壁漏斗

部、右室下壁和心尖部的瘤樣突出。ABC圖59-5

使用特殊顯像序列(脂肪飽和，F(xiàn)S)前(上排)后(下排)的磁共振成像。強(qiáng)

調(diào)雙腔室受累的致心律失常性右心室心肌病的脂肪沉積。箭頭所指為脂肪浸潤的區(qū)域：心

室肌前部和下左部(A

和

B)以及右側(cè)

(C)

。

脂肪浸潤經(jīng)過特殊的

FS序列確認(rèn)，顯示為

箭頭所指的黑色區(qū)域磁共振表現(xiàn)磁共振表現(xiàn)A.雙反轉(zhuǎn)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(黑血)TWI右心室流出道位顯示右心室前壁薄，信號較高(個)。B.三反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列《黑血及脂肪信號抑制)

T?WI

右心室流出道位顯示右心室前壁部分信號被抑制，說明右心室前壁含脂肪組織成分(本)A

B圖4-41

右心室發(fā)育不良應(yīng)用成角的豬尾導(dǎo)管進(jìn)行選擇性右室造影。圖示：舒張末期右室擴(kuò)大伴肌小梁增粗和漏斗部擴(kuò)張右心室造影致心律失常型右室發(fā)育不全W0Z-U-1L6L

LLZoV米軍弭旦立副單多業(yè)班址志要附備堂開直明焱中哺喜異S02OMSSVd1s3NO3N

MS

TV?3T

spueyeypeN)suasks

leoiPewsdmudL21:母罩99乙第星SresadIs3NO3N

:MS

TV331)susysAs

lPoPaM

sdml4d1:再星992年日Ses0

Vao690]9-CplZ-11-900Z

X些⑦倒母當(dāng)ECHOECHO由于不能鑒別心肌組織和脂肪組織，因

此診斷ARVC/D的敏感性較差。由于右室流出道(RightVentricular

Outlflow

Tract,RVOT)

為

ARVC/D常見的累及部位，因此可通過ECHO測量RVOT

直徑判斷是否存在RVOT

擴(kuò)張。Yoerger

及其同事對29

名ARVC/D患者進(jìn)行ECHO

評價，結(jié)果全部ARVC/D患者長軸舒張期內(nèi)徑>25

mm,89%

患者RVOT

長軸舒張期內(nèi)徑>30

mm;

54%

患者肌小梁紊亂，

17%

患者存在小囊樣改變，以

及2/3患者存在整體右室功能障礙。

RVOT長軸

舒張期內(nèi)徑>30

mm

診斷ARVC/D

的特異性和敏感性分別為

86%

和89%?！裥某憩F(xiàn)●NavaA(AmJCardiol,1987)認(rèn)為超聲心動圖對致心律失常性右室發(fā)育不全的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%?！馦型超聲檢查可見右室擴(kuò)大，右室與左室內(nèi)徑之比增大，多在0.5～1.5之間，而正常僅

為0.33+/-0.06。心超表現(xiàn)二維超聲檢查則有以下特征：三尖瓣下基底部下壁舒張期局部膨出及收縮期運(yùn)動障礙；右室輕、中度擴(kuò)大；調(diào)節(jié)束回聲增粗、增強(qiáng)且形態(tài)不規(guī)則；右室流出道孤立性擴(kuò)張；右室心尖部肌小梁形態(tài)異常，表現(xiàn)為回聲粗而強(qiáng)，構(gòu)架定

向不均一，排列紊亂；右室局部運(yùn)動障礙，呈囊袋狀或室壁瘤樣改變；可有輕、中度三尖瓣反流，但無瓣膜病及肺動脈高壓等；左心系統(tǒng)正常。心尖四腔心以面右房和右室

增

人

，右室流入道肌部和心尖小梁部分大量租人的肌小梁回

聲，右室壁較薄220084837cnW2c

385*H

200mmCordax

dfkat

General75dB

S1/Q/141cb

A=2LV

Store

nprogesHR=72bpm28Feb310:1033cm41E140mm

CordacdttkuttGenard68d8

S1/Q/1/4

GoF7d8

A=2Store

in

progress=7dpm@

2

0

0

6

中

華

超

聲

網(wǎng)1E000HE

rey

SceRARA@

2

0

0

6中

華

超

聲網(wǎng)RVLA心尖四腔心以面顯示主要累及右室的心內(nèi)膜心肌

纖維

化

聲像

圖圖示：右空心少部閉塞，右室腔明顯縮小，由于右心房明顯護(hù)大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，似三尖

正

下

移8.50.04am3W2c

37…

H35H

160mmCardac

dfficutGenerdl70cB

SV

O/V4Goin=20dB

A=2LV

StoreinprogesHRe

67epm@

2006中華超聲網(wǎng)LA短軸切面右室增大，右心章小梁部見大量粗大的肌小梁回聲28

Feb

0310:13-44am3W2c

41H2H3.5MHz140mmCardiac

difficutGeneral68dB

S1/0/1/4Gain=

7dBA=2Store

in

progressHR=70bpm2006中華超聲網(wǎng)RVLV28

Feb.0810:17:10

cm

8L5c

I2Hz

801Hz

40mmy

CarotidGenerd100aB

S1/+2/2/3

Gein=11dB

A=2Storeinprogres

FR=70bpmLV2006中華超聲網(wǎng)不室壁局限性變薄，心包厚度正常patlstalPedesvdiumRV

Wall·ECG異常主要與右室擴(kuò)大、室壁變薄和纖維脂肪組織浸潤

引起的右胸導(dǎo)聯(lián)異常除極和復(fù)極相關(guān)，除極異常包括epsilon波、V1-V3

導(dǎo)聯(lián)QRS波間期>110ms、右胸導(dǎo)聯(lián)延遲向上的S波

(TerminalActivationDuration,TAD,即S

波谷底至QRS

波終末間期≥55ms)、QRS

波間期(V1+V2+V3導(dǎo)聯(lián))/

(

V4+V5+V6導(dǎo)聯(lián))比值≥1.2,以及

parietal阻滯(V1-V3

任意導(dǎo)聯(lián)QRS

波間期與V6

導(dǎo)聯(lián)QRS波間期差值>25

ms);復(fù)極異常主要是指V1-V3

導(dǎo)聯(lián)T

波

倒置(T

Wave

Inversion,TWI)。但該方法不適用于合

并完全右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯(IRBBB)的ARVC/D患者。Rahul

及其同事對100名

ARVC/D患者(包括17名CRBBB

者和15名IRBBB者

)

和

57

名對照人群進(jìn)行ECG研究，分三種情況總結(jié)了ARVC/D

患者的ECG

診斷指標(biāo)ECG1

本

合并CRBBB

/IRBBB時(1)最敏感指標(biāo)為右胸導(dǎo)聯(lián)TWI至V2

導(dǎo)聯(lián)，

敏感性為84%

。(2)最特異指標(biāo)為epsilon

波，特異性達(dá)

100%。(3)最佳敏感性和特異性指標(biāo)為TWI至V3

導(dǎo)

聯(lián)，敏感性和特異性分別為71%

和

96%。2.合并IRBBB

時(1

)

有3個指標(biāo)敏感性均達(dá)

8

0

%,

即TWI至

V2

導(dǎo)

聯(lián)

、QRS

波間期>110

ms

和TAD>55ms。(2)有3個指標(biāo)特異性均達(dá)100%,

即TWI

至V4導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)中至少

2個導(dǎo)聯(lián)TWI和epsilon波。(3)最佳敏感和特異指標(biāo)為TWI至V3

導(dǎo)聯(lián)，

敏感性和特異性分別為73%和

95%

。3

.合并CRBBB時鑒別較為困難，但TWI至V4

導(dǎo)聯(lián)(59%vs

12%,p<0.001)和V1導(dǎo)聯(lián)r’/s比值<1(88%

vs

14%,p<0.005

)的發(fā)生率在ARVC/D中明顯高于對照組。最佳敏感

和特異指標(biāo)為V1

導(dǎo)聯(lián)r’/s比值<1,敏感性

和特異性分別為88%

和

86%

。Rahul及其

同事根據(jù)以上研究提出了ARVC/D患者ECG

的診斷流程(見圖一)。我國學(xué)者聯(lián)合三種不同ECG

記錄法得出ARVC/D患者

epsilon波的檢出率可達(dá)65.6%。圖一：ECG

診斷

ARVC/D

流程圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS

波形態(tài)無

RBBB

IRBBB

CRBBB否不支持ARVC/D是ψ支持ARVC/D否不支持ARVC/D前壁或下壁

導(dǎo)

聯(lián)TWi聯(lián)合除極和

復(fù)極指標(biāo)是支持ARVC/DV1導(dǎo)聯(lián)r/s

比值<1不支持ARVC/D支持ARVC/D否

是Epsilon波W*

中

非Source:Fuster

V,O'Rourke

RA,Walsh

RA,Poole-WilsonP:Hurst'sTheHeart,12thEdition:AaVF

VJCopyright

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waves(arrows)mW2

V5年?

V6ECGVtW4nVLaVRⅡmh11+111111it4144441111111iiii11111*11111*4111*141111111114144014441111111111A1111111111111111111111tI111:*11*111041**…111*14

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11114444*411144*114144141L1

111411411411ECC

a'tECGalfProm

im0

marauetteelectronics.inc.WideQRStachycardiawithfusioncomplexes

RightaxisdeviationNonspecificintraventricularblockPossibleLateralinfarctSTelevationinAnteriorleadsPRinterval

*ms

QRSduration

114

ms

QT/QTc316/518ms

P-R-Taxes

*23256MaleNormalsinusrhythmLowvoltageQRSIncompleterightbundlebranchblockST

&T

wave

abnormality,consider

inferior

ischemia

ST

&T

wave

abnormality,consider

anterior

ischemia

ProlongedQTAbnormalECG4【\Vent.rate

63bpmPRinterval

170msQRSduration

118

msQT/QTc

464/474ms

P-R-Taxes42

60

-38【

~1!0350224yearsFemale治療方面暈厥、室速、猝死家族史和LV功能障礙為識別高危ARVC/D患者的因素。針對高

危ARVC/D患者治療包括抗心律失常藥物、

植入埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(

implantablecardioverter

defibrillator,ICD)、射頻消融術(shù)和外科手術(shù)?？剐穆墒СＫ幬锟剐穆墒СＫ幬锸歉呶RVC/D患者治療的基礎(chǔ)，對于有室性快速心律失常發(fā)作患者均應(yīng)給予抗心律失常藥物。北美ARVC/D

注冊研究表明，

β受體阻滯劑并不

能降低室性心律失常的發(fā)作，索他洛爾有增加室性心律失常發(fā)作的傾向性；而小規(guī)模

(

n=10)

研究表明胺碘酮能明顯降低臨

床相關(guān)室性心律失常的發(fā)作。(

二

)ICD植入ICD

是降低高危ARVC/D患者猝死的唯一有效方法。所有高危ARVC/D患者均

需要植入ICD

聯(lián)合抗心律失常藥物治療。2008

年ACC/AHA/HRS

指南指出，伴隨≥1

個心源性猝死(sudden

cardiovasculardeath,SCD

)主要危險因子的ARVC/D患

者推薦植入ICD

(

Ila類指征)。有學(xué)者總結(jié)

了ARVC/D

患者發(fā)生SCD

的主要危險因子：

既往SCD

史、室速引起的暈厥、廣泛右室受累的證據(jù)、左室受累或存在多形性室速和心尖室壁瘤。(三)射頻消融術(shù)對于植入ICD

聯(lián)合抗心律失常藥物治療下仍

反復(fù)室性心律失常發(fā)作

(

ICD

治療)患者，應(yīng)考

慮射頻消融術(shù)。Ver

ma

及其同事對22

名ARVC/D患者在CARTO

指導(dǎo)下進(jìn)行基質(zhì)標(biāo)測和線性消融,即刻成功率可達(dá)8

2

%

,

但

3年復(fù)發(fā)率達(dá)47%,較高的復(fù)發(fā)率可能與疾病自身進(jìn)展相關(guān)。

Garcia

及其同事對心內(nèi)膜消融失敗的13

名ARVC/D

患者進(jìn)行心外膜電壓標(biāo)測和消融，隨訪18

個月，結(jié)構(gòu)10

名(77%)

患者沒有室速發(fā)作，

2名患者在消融術(shù)

后有單次發(fā)作。以上研究表明導(dǎo)管消融術(shù)可明顯

降低藥物治療無效的ARVC/患者室性心律失常

的發(fā)作，為植入ICD

后反復(fù)放電患者的有效輔助治療方法。Dense

Scar:Red><0.5mV>80%fibrosisNormakPurple→

>1.5mV<20%fibrosisAltered:Intermediate→0.5-1.5

mV20-80%fibrosism:nomalmyocardiums:densescarDeneke.2005

J

Card

Electro;16:1246電

壓圖確定病變心肌Electro-Anatomic

Mappingand

PathologicCorrelationSti-QRS

108

msStiaRS61

msIdentificationofVT

Isthmusby

Pace

MappingSti-QRS