中國顱內(nèi)破裂動脈瘤診療指南一、本文概述《中國顱內(nèi)破裂動脈瘤診療指南》一文旨在提供全面、系統(tǒng)、科學的顱內(nèi)破裂動脈瘤診療指導，為臨床醫(yī)生提供操作性強、實用性高的參考依據(jù)。本文將對顱內(nèi)破裂動脈瘤的定義、流行病學特征、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療策略及預后評估等方面進行詳細闡述，以期提高我國顱內(nèi)破裂動脈瘤的診療水平，改善患者生存質(zhì)量。顱內(nèi)破裂動脈瘤是一種嚴重的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率。由于其發(fā)病突然，病情變化快，因此及時準確的診斷和有效的治療對于患者的預后至關(guān)重要。本文將在國內(nèi)外相關(guān)研究成果的基礎上，結(jié)合我國實際情況，制定適合我國患者的顱內(nèi)破裂動脈瘤診療規(guī)范，以促進我國腦血管疾病診療技術(shù)的不斷發(fā)展和進步。在編寫過程中，我們將注重理論與實踐相結(jié)合，注重可操作性和實用性，力求使本文成為臨床醫(yī)生在實際工作中不可或缺的重要參考。我們也希望本文能夠引起廣大醫(yī)務工作者對顱內(nèi)破裂動脈瘤診療工作的重視，共同推動我國腦血管疾病診療水平的提高。二、診斷顱內(nèi)破裂動脈瘤的診斷主要依賴于詳細的病史采集、體格檢查和影像學檢查。及時的診斷對于患者的預后至關(guān)重要。病史與體格檢查：患者應接受全面的病史采集，包括頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、視覺障礙、運動或感覺障礙等癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)時間。同時，體格檢查應關(guān)注患者的意識狀態(tài)、瞳孔反應、腦膜刺激征、偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)體征。（1）計算機斷層掃描（CT）：對于疑似顱內(nèi)破裂動脈瘤的患者，應首先進行CT掃描以排除其他可能的病因，如腦出血、腦水腫等。CT掃描還可以幫助評估患者的顱內(nèi)壓和腦實質(zhì)損傷情況。（2）數(shù)字減影血管造影（DSA）：DSA是診斷顱內(nèi)破裂動脈瘤的金標準，它可以清晰地顯示動脈瘤的位置、大小、形狀以及與周圍血管的關(guān)系。DSA還可以用于評估動脈瘤的血流動力學特征，為手術(shù)或介入治療提供重要依據(jù)。（3）磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）：這些無創(chuàng)性檢查方法可用于初步篩查和隨訪顱內(nèi)動脈瘤。MRA和CTA可以顯示動脈瘤的位置和大小，但對于動脈瘤的詳細形態(tài)和血流動力學特征的評估不如DSA。診斷流程：在收集病史和體格檢查的基礎上，結(jié)合影像學檢查結(jié)果，可以對顱內(nèi)破裂動脈瘤進行診斷。對于疑似動脈瘤破裂的患者，應盡快進行DSA檢查以明確診斷。對于無法立即進行DSA檢查的患者，可先進行MRA或CTA初步篩查。一旦確診，應根據(jù)患者的具體情況制定合適的治療方案。顱內(nèi)破裂動脈瘤的診斷需要綜合考慮患者的病史、體格檢查和影像學檢查結(jié)果。及時的診斷和治療對于改善患者的預后具有重要意義。三、治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種策略。治療的選擇應基于患者的具體情況，包括動脈瘤的形態(tài)、位置、大小，患者的年齡和整體健康狀況，以及癥狀的嚴重程度等因素。非手術(shù)治療主要包括控制疼痛、保持血壓穩(wěn)定、防止再出血、降低顱內(nèi)壓、處理腦血管痙攣以及預防和治療全身并發(fā)癥等。這種治療方式主要用于那些病情穩(wěn)定、動脈瘤較小或手術(shù)風險較高的患者。手術(shù)治療則主要包括開顱動脈瘤夾閉和血管內(nèi)動脈瘤栓塞兩種方法。開顱動脈瘤夾閉是一種經(jīng)典的手術(shù)方式，通過開顱手術(shù)暴露動脈瘤，然后使用動脈瘤夾將其夾閉。血管內(nèi)動脈瘤栓塞則是通過股動脈穿刺，將導管和微導管送入動脈瘤內(nèi)，然后注入栓塞材料，使動脈瘤內(nèi)血栓形成，達到閉塞動脈瘤的目的。血管內(nèi)動脈瘤栓塞具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，特別適用于高齡、病情危重或手術(shù)風險高的患者。在手術(shù)治療中，還應根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)時機。一般來說，對于病情穩(wěn)定的患者，應盡早進行手術(shù)治療以防止再次出血。然而，對于病情危重或伴有嚴重并發(fā)癥的患者，可能需要先進行一段時間的非手術(shù)治療，待病情穩(wěn)定后再進行手術(shù)治療。顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療需要綜合考慮患者的具體情況，選擇合適的治療策略。治療過程中需要密切關(guān)注患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，以提高治療效果和患者生存率。四、并發(fā)癥與防治顱內(nèi)破裂動脈瘤的診療過程中，并發(fā)癥的預防與處理是至關(guān)重要的一環(huán)。常見的并發(fā)癥包括再出血、腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)感染等。再出血：再出血是顱內(nèi)破裂動脈瘤的主要并發(fā)癥，也是導致患者死亡和殘疾的主要原因。防治策略包括盡早進行動脈瘤的栓塞或夾閉手術(shù)，避免患者情緒激動和血壓升高，以及術(shù)后嚴格控制血壓。對于已經(jīng)發(fā)生再出血的患者，應立即進行緊急手術(shù)，以挽救患者生命。腦血管痙攣：腦血管痙攣是動脈瘤破裂后常見的并發(fā)癥，可能導致腦梗死和腦功能障礙。防治措施包括維持正常的血容量和血壓，避免過度脫水，以及使用鈣通道阻滯劑等藥物進行預防性治療。對于已經(jīng)發(fā)生腦血管痙攣的患者，應盡早進行血管造影和血管內(nèi)治療，以恢復腦組織的血液供應。腦積水：腦積水是顱內(nèi)破裂動脈瘤的另一個常見并發(fā)癥，可能導致顱內(nèi)壓升高和腦功能障礙。防治措施包括使用脫水劑降低顱內(nèi)壓，以及盡早進行腦脊液引流。對于嚴重的腦積水患者，可能需要進行腦室-腹腔分流術(shù)等手術(shù)治療。顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染是顱內(nèi)破裂動脈瘤手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，可能導致患者死亡或長期殘疾。防治措施包括嚴格遵守手術(shù)操作規(guī)范，使用抗生素進行預防性治療，以及加強術(shù)后護理和監(jiān)測。對于已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)感染的患者，應立即進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療。顱內(nèi)破裂動脈瘤的并發(fā)癥防治需要綜合考慮患者的具體情況和手術(shù)風險，采取個性化的治療和護理方案。加強術(shù)后的監(jiān)測和護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，是提高患者生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。五、特殊人群的診療在顱內(nèi)破裂動脈瘤的診療過程中，特殊人群的管理至關(guān)重要，這些人群包括老年人、兒童、孕婦、合并其他嚴重疾?。ㄈ缧摹⒏?、腎功能不全）的患者，以及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。對于這些特殊人群，診療策略需要進行適當?shù)恼{(diào)整和優(yōu)化。老年人：老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者往往合并多種基礎疾病，且手術(shù)耐受性較差。因此，在診療過程中應充分考慮患者的整體狀況，采取個體化治療方案。對于身體狀況較好的患者，可優(yōu)先選擇手術(shù)治療；而對于身體狀況較差、手術(shù)風險較高的患者，可考慮采用保守治療，如藥物治療和血管內(nèi)介入治療等。兒童：兒童顱內(nèi)破裂動脈瘤相對少見，但一旦發(fā)生，診療難度往往較大。由于兒童的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點與成人存在差異，因此在診療過程中需要特別注意。一般來說，手術(shù)治療是兒童顱內(nèi)破裂動脈瘤的首選治療方法，但應根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)時機和手術(shù)方式。孕婦：孕婦顱內(nèi)破裂動脈瘤的診療需要兼顧母嬰安全。在妊娠早期和中期，如動脈瘤破裂風險較高，可考慮在神經(jīng)外科和產(chǎn)科醫(yī)生的共同協(xié)作下進行手術(shù)治療。而在妊娠晚期，為避免手術(shù)對胎兒造成影響，可考慮采用保守治療，待分娩后再進行進一步治療。合并其他嚴重疾病的患者：對于合并心、肝、腎功能不全等嚴重疾病的患者，顱內(nèi)破裂動脈瘤的診療需要綜合考慮患者的整體狀況。在手術(shù)治療前，應對患者的各項指標進行全面評估，確保手術(shù)的安全性。同時，在圍手術(shù)期應加強監(jiān)護和治療，預防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者：對于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應根據(jù)并發(fā)癥的具體類型和嚴重程度制定相應的治療方案。如患者出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水等常見并發(fā)癥時，應及時采取相應的治療措施，如使用血管擴張劑、進行腦脊液引流等。應加強患者的護理和康復訓練，促進患者早日康復。在顱內(nèi)破裂動脈瘤的診療過程中，對于特殊人群的管理需要充分考慮患者的整體狀況和個體差異，制定個體化的治療方案。需要加強跨學科協(xié)作和圍手術(shù)期管理，確?；颊叩陌踩椭委熜ЧＡ?、預后與生活質(zhì)量顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的預后和生活質(zhì)量是臨床治療關(guān)注的焦點之一。預后主要取決于動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、治療時機以及患者的整體健康狀況。大多數(shù)患者在經(jīng)過及時、正確的治療后，能夠恢復正常的日常生活。然而，也有部分患者可能因動脈瘤破裂導致的腦損傷而出現(xiàn)不同程度的后遺癥，如偏癱、失語、記憶力減退等。為了提高患者的生活質(zhì)量，除了進行及時有效的治療外，還應關(guān)注患者的康復訓練和心理支持?？祻陀柧毧梢詭椭颊呋謴蜕眢w功能，提高生活質(zhì)量。心理支持則可以幫助患者調(diào)整心態(tài)，減輕焦慮和抑郁情緒，增強康復信心。定期的隨訪和復查也是保證患者預后和生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。通過隨訪和復查，可以及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，保證患者的康復進程順利進行。顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的預后和生活質(zhì)量需要綜合考慮多種因素，包括治療時機、治療方法、康復訓練、心理支持以及定期的隨訪和復查等。通過全面的治療和管理，可以有效地提高患者的生活質(zhì)量，幫助他們重返社會，享受正常的生活和工作。七、結(jié)論《中國顱內(nèi)破裂動脈瘤診療指南》旨在為臨床醫(yī)生提供一套全面、科學、實用的顱內(nèi)破裂動脈瘤診療標準。通過對該疾病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療策略以及預后評估等方面的深入探討，本指南旨在為顱內(nèi)破裂動脈瘤的診療提供規(guī)范化、標準化的指導。顱內(nèi)破裂動脈瘤是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的腦血管疾病。及時、準確的診斷和有效的治療對于改善患者預后具有至關(guān)重要的意義。本指南強調(diào)了對患者的全面評估，包括病史采集、體格檢查、影像學檢查等，以確保對疾病的準確診斷。在治療方面，本指南推薦采用多學科協(xié)作的模式，結(jié)合患者的具體情況制定個性化的治療方案。對于破裂動脈瘤的治療，應優(yōu)先考慮止血、降低顱內(nèi)壓、保護神經(jīng)功能等緊急措施，同時積極準備動脈瘤的修復或夾閉手術(shù)。對于不適合手術(shù)的患者，可考慮血管內(nèi)介入治療等替代方案。本指南還強調(diào)了顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的預后評估及隨訪管理。通過對患者出院后的定期隨訪和康復指導，有助于及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，進一步提高患者的生存質(zhì)量?！吨袊B內(nèi)破裂動脈瘤診療指南》的發(fā)布將為臨床醫(yī)生在顱內(nèi)破裂動脈瘤的診療過程中提供有力的支持和指導。我們期待通過廣泛推廣和應用本指南，推動我國顱內(nèi)破裂動脈瘤診療水平的不斷提高，為更多患者帶來福音。參考資料：該指南旨在為醫(yī)生提供關(guān)于顱內(nèi)破裂動脈瘤的規(guī)范化診斷和治療建議。適用于各級醫(yī)療機構(gòu)，為醫(yī)生在顱內(nèi)破裂動脈瘤的診療方面提供權(quán)威性的指導。顱內(nèi)破裂動脈瘤的癥狀表現(xiàn)多樣，常見的包括頭痛、惡心、嘔吐、癲癇等。如果出現(xiàn)這些癥狀，應盡早就醫(yī)。診斷顱內(nèi)破裂動脈瘤需要借助影像學檢查，如CT、MRI等，以及血液學檢查，如血常規(guī)、凝血功能等。根據(jù)患者癥狀、體查和影像學檢查，醫(yī)生可初步診斷顱內(nèi)破裂動脈瘤。顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療方式包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療方面，主要是控制血壓、降低顱內(nèi)壓、抗癲癇等。手術(shù)治療方面，可采用開顱夾閉術(shù)、血管內(nèi)介入治療等。具體治療方法需根據(jù)患者具體情況，由醫(yī)生制定個體化治療方案。在預后和預防方面，顱內(nèi)破裂動脈瘤的預后與多種因素有關(guān)，如病情嚴重程度、治療方式等。預防措施包括控制血壓、降低顱內(nèi)壓、抗癲癇等。需定期進行影像學檢查，監(jiān)測病情變化。中國顱內(nèi)破裂動脈瘤診療指南為醫(yī)生提供了關(guān)于顱內(nèi)破裂動脈瘤的規(guī)范化診斷和治療建議。在實踐中，醫(yī)生需根據(jù)患者具體情況，制定個體化治療方案。加強疾病宣傳和教育，提高公眾對顱內(nèi)破裂動脈瘤的認識和重視程度，有助于降低發(fā)病率和致死率。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，相信未來顱內(nèi)破裂動脈瘤的診療水平將不斷提高，為患者帶來更好的治療體驗和預后。顱內(nèi)未破裂動脈瘤（ICA）是指顱內(nèi)動脈壁的局限性異常擴張，是引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的主要原因之一。面對ICA這一潛在的致命性疾病，中國顱內(nèi)未破裂動脈瘤診療指南的發(fā)布具有重要的現(xiàn)實意義，將為臨床醫(yī)生提供有力的指導，幫助優(yōu)化診療流程，提高治愈率，降低并發(fā)癥率。ICA可導致多種嚴重并發(fā)癥，如SAH、腦梗塞、腦積水等，給患者帶來極大的健康威脅。影像學檢查，特別是血管造影技術(shù)，對于ICA的診斷具有重要價值。在臨床表現(xiàn)上，ICA患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，也可能出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或癲癇等神經(jīng)功能異常表現(xiàn)。針對ICA的診療，中國顱內(nèi)未破裂動脈瘤診療指南提供了全面的指導。對于無癥狀的ICA患者，指南推薦進行保守治療，密切觀察并定期影像學檢查。對于有癥狀的患者，應根據(jù)病情嚴重程度和手術(shù)可行性進行個體化評估，選擇合適的手術(shù)方式，如血管內(nèi)介入治療或外科手術(shù)夾閉。在手術(shù)時機上，指南提出應綜合評估患者的病情和手術(shù)風險，選擇合適的時機進行手術(shù)。對于高風險的患者，可先行保守治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。對于低風險患者，可直接選擇手術(shù)治療。中國顱內(nèi)未破裂動脈瘤診療指南的發(fā)布，對于臨床實踐具有重大的現(xiàn)實意義。它為臨床醫(yī)生提供了明確的診療流程建議，有助于規(guī)范診療行為，提高治愈率。指南強調(diào)了保守治療與手術(shù)治療的有機結(jié)合，實現(xiàn)了個體化治療，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。中國顱內(nèi)未破裂動脈瘤診療指南的制定與發(fā)布，也體現(xiàn)了我國在腦血管病領(lǐng)域的疾病診療水平得到了進一步提升，對于保障我國人民群眾的健康具有重要意義。中國顱內(nèi)未破裂動脈瘤診療指南是我國腦血管病領(lǐng)域的寶貴知識財富。它系統(tǒng)地闡述了ICA的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療策略，為臨床醫(yī)生提供了全面、實用的指導。相信在不久的將來，隨著指南的推廣和應用，我國ICA患者的診療效果將得到顯著提升，為建設健康中國作出更大的貢獻。顱內(nèi)動脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年女性。造成顱內(nèi)動脈瘤的病因尚不甚清楚，多數(shù)學者認為顱內(nèi)動脈瘤是在顱內(nèi)動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎上引起，高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）上，其中80%發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。腦動脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動脈分叉部。管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌較少，由于血流動力學方面的原因，分叉部又最易受到?jīng)_擊，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動脈瘤最多、向血流沖擊方向突出是一致的。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動脈發(fā)育異?；蛉毕?如內(nèi)彈力板及中層發(fā)育不良)都是動脈瘤形成的重要因素。先天動脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動脈瘤，也可演變成梭形動脈瘤。(1)動脈硬化動脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動脈壁而不能承受巨大壓力。硬化造成動脈營養(yǎng)血管閉塞，使血管壁變性。40～60歲是動脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時也是動脈瘤的好發(fā)年齡，這足以說明二者的相互關(guān)系。(2)感染感染性動脈瘤約占全部動脈瘤的4%。身體各部的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血液播散停留在腦動脈的周末支，少數(shù)栓子停留在動脈分叉部。顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、腦膜炎等也會由外方侵蝕動脈壁，引起感染性或真菌性動脈瘤。感染性動脈瘤的外形多不規(guī)則。(3)創(chuàng)傷顱腦閉合性或開放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動脈瘤。(4)其他此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動脈瘤。顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動脈閉塞等也可伴發(fā)動脈瘤。除上述各原因外，還有一個共同的因素是血流動力學的沖擊。動脈壁在上述先天因素、動脈硬化、感染或外傷等破壞的基礎上，加上血流的沖擊是動脈瘤形成的原因。在臨床上有時可見到下列情況發(fā)展成動脈瘤：①殘余的動脈瘤蒂：即夾閉動脈瘤時剩下一小部分薄壁。②動脈分叉處的膨?。喝珙i內(nèi)動脈-后交通支交界處的膨隆。③動脈壁的一部分向外突出。這些可在2～10年演變成動脈瘤。動脈瘤發(fā)生后，常常進一步發(fā)展，出現(xiàn)動脈瘤擴大。高血壓是導致動脈瘤逐漸擴大的一個重要后天因素。動脈瘤的破裂實際是只有瘤壁的滲血。這種破裂與想像中的動脈瘤爆裂(如術(shù)中動脈瘤破裂)是不同的，這種情況下往往出血十分洶涌，病人常在幾分鐘之內(nèi)陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡。憂慮、緊張、激動、血壓突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活等僅是動脈瘤破裂的誘發(fā)因素。在更多的情況下，出血是在沒有明顯誘因時突然發(fā)生的。動脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達到止血的目的，加之腦脊液的促進作用，破裂處停止出血。在出血后1～2周，纖溶現(xiàn)象亢進，使破裂處纖維網(wǎng)脆弱、血凝塊液化，由于此時動脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血。顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)分叉處及其主要分支。約85%的動脈瘤位于Willis動脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，即頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈、前交通動脈、大腦中動脈、后交通動脈的后半部。如果動脈壁呈不對稱性囊狀擴張，即稱之為囊狀動脈瘤，小的囊狀動脈瘤有瘤頸狹窄者又稱之為漿果狀動脈瘤。絕大多數(shù)先天性動脈瘤呈囊狀或漿果狀，亦可為分葉狀，其他形態(tài)有葫蘆狀、圓球狀、臘腸狀等。瘤壁一般光滑如囊，多數(shù)由先天薄弱的血管壁構(gòu)成，常位于較大動脈的分叉處。動脈瘤與載瘤動脈相連處較狹窄，稱為瘤頸(蒂)或基底，瘤頸寬窄很不一致;與瘤頸相對的遠側(cè)最突出的部分為瘤底(頂)，介于瘤頸與瘤底之間的部位稱為瘤體(囊)。小阜為瘤囊上小的隆起，常為動脈瘤發(fā)生破裂之處或破裂后的遺跡。顱內(nèi)動脈瘤的大小懸殊很大，通常在5～2cm。動脈瘤的破裂與其大小有一定關(guān)系，一般認為破裂的動脈瘤較大，未破裂的動脈瘤較小。動脈瘤破裂的臨界大小為直徑在5～6cm。直徑超過5cm的動脈瘤出血機會逐漸增多，其直徑超過0cm后，則顱內(nèi)壓增高的癥狀取代了出血癥狀。顱內(nèi)動脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。40%～60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴張或局部少量漏血的過程。其中動眼神經(jīng)麻痹是后交通動脈動脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。80%～90%的動脈瘤病人是因為破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。(1)誘因與起?。翰糠植∪嗽趧用}瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。(2)出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項強硬，克氏征陽性。大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時性的，一般于數(shù)天到3周后恢復正常。B.體溫升高：多數(shù)病人不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內(nèi)恢復正常。C.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生)。意識障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。D.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。(4)再出血：動脈瘤一旦破裂將會反復出血，其再出血率為8%～30%。據(jù)統(tǒng)計再出血的時間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長時間發(fā)生破裂再出血。(5)局部定位癥狀：動脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有：①顱神經(jīng)癥狀：這是動脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見。②視覺癥狀：這是由于動脈瘤壓迫視覺通路引起的。Willis環(huán)前半部的動脈瘤，例如大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。③偏頭痛：動脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1%～4%。頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動脈可使疼痛暫時緩解。(6)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認為動脈瘤的直徑超過5cm以上的未破裂的巨大型動脈瘤或破裂動脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時可引起顱內(nèi)壓增高。巨大型動脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血。(7)特殊表現(xiàn)：動脈瘤有時會出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn)；少數(shù)病人在動脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。(8)臨床分級：Hunt及Hess根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將顱內(nèi)動脈瘤患者分為五級，用以評估手術(shù)的危險性：Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。腰穿壓力升高伴有血性腦脊液常是診斷動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。但顱內(nèi)壓很高時，腰穿要慎重進行。腦血管造影是確診顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，能夠明確判斷動脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣以及最終手術(shù)方案的確定。首次造影陰性，應在3～4周后重復造影。CTA在一定程度上能夠代替腦血管造影檢查，為動脈瘤的治療決策提供更多的資料。除了顱內(nèi)動脈瘤破裂出血以外，腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、煙霧病、脊髓血管畸形等同樣能造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦血管造影檢查與頭顱的CT或MRI檢查，均能夠?qū)ο鄳膊∽龀龃_定的診斷。無出血的動脈瘤，在頭顱CT平掃和強化掃描時需和高密度腫瘤和囊腫鑒別，如發(fā)現(xiàn)腦外高密度結(jié)節(jié)或腫塊，應考慮到腫瘤、囊腫、結(jié)核瘤、血腫、動脈瘤等。MRI具有重要鑒別價值，動脈瘤瘤腔流空信號與其他腫瘤明顯不同，而血栓T1高信號和含鐵血黃素沉積也較具特征。(1)防止再出血：包括絕對臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、安定劑、導瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動。應用抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等)。在動脈瘤處理前，控制血壓是預防和減少動脈瘤再次出血的重要措施之一，但血壓降得過低會造成腦灌注不足而引起損害。通常降低10%～20%即可。(2)降低顱內(nèi)壓：蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可以應用甘露醇。然而應用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動脈瘤破裂的危險。(3)腦脊液引流：動脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識障礙，需做緊急的腦室引流。腰椎穿刺和腰大池引流也可以作為腦脊液引流的方法，但在高顱壓狀態(tài)下可能造成病人出現(xiàn)腦疝危象。(4)防治腦血管痙攣：動脈瘤破裂出血后，進入到蛛網(wǎng)膜下腔的血液容易導致腦血管痙攣發(fā)生。出血后3～4天開始出現(xiàn)腦血管痙攣，7～10天達到高峰，10～14開始消退。目前腦血管痙攣的治療主要圍繞三個方面進行：鈣離子拮抗劑的應用；血性腦脊液的清除；適當?shù)难獕禾嵘?1)動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動脈瘤的血液供應，避免發(fā)生再出血；保持載瘤及供血動脈繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運。(2)動脈瘤孤立術(shù)：動脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動脈在瘤的遠端及近端同時夾閉，使動脈瘤孤立于血循環(huán)之外。(3)動脈瘤包裹術(shù)：采用不同的材料加固動脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機會。目前臨床應用的有筋膜和棉絲等。(4)血管內(nèi)介入治療：對于患動脈瘤的病人開顱手術(shù)極其高危、開顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術(shù)等，可用血管內(nèi)栓塞治療。對于動脈瘤沒有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。血管內(nèi)介入治療的手術(shù)目的在于：利用股動脈穿刺，將纖細的微導管放置于