外科主治醫(yī)師考試輔導相關專業(yè)知識/專業(yè)知識第2頁第十五章膽系疾病解剖生理九版P432

（一）膽囊與肝外膽管的解剖小概念備注膽囊管長1～5cm，直徑約0.2~0.4cm，內(nèi)有螺旋狀黏膜皺襞（Heister瓣）可阻止小結(jié)石入膽總管Calot三角膽囊管、肝總管、肝下緣其內(nèi)穿行膽囊動脈和變異膽管膽總管長約4～8cm，直徑約6～8mm補：膽總管分段P431——僅普外專業(yè)需了解分段長度臨床意義十二指腸上段1.4cm膽總管探查、引流部位十二指腸后段2cm-胰腺段1～2cm-十二指腸壁內(nèi)段位1cm-血液供應和神經(jīng)支配

1.血供血管來源膽囊動脈肝右動脈膽囊管、肝總管和膽總管上段膽囊動脈膽總管中段肝固有動脈膽總管下段十二指腸后動脈和胰十二指腸動脈膽囊靜脈門靜脈系統(tǒng)2.神經(jīng)支配：來自膈神經(jīng)的纖維經(jīng)肝叢分布于膽囊——膽囊疾病出現(xiàn)右肩背牽涉痛的原因

膽總管、胰管與十二指腸匯合部解剖概念備注Vater壺腹大多數(shù)膽總管壁內(nèi)段與主胰管匯合成2～3cm的共同通道并略膨大，形成Vater壺腹，然后開口于十二指腸乳頭0ddi括約肌圍繞在Vater壺腹周圍的環(huán)形平滑肌，可控制膽總管下端開放，防止十二指腸液反流膽道系統(tǒng)疾病診斷方法*P434

（一）B超地位診斷膽道疾病的首選檢查方法膽石癥膽囊結(jié)石準確率可達90%以上肝外膽管結(jié)石準確率80%左右（氣體干擾）肝內(nèi)膽管結(jié)石準確率為60%以上鑒別黃疸原因診斷梗黃主要依據(jù)是膽管擴張，肝內(nèi)膽管＞4mm，肝外＞10mm提示擴張結(jié)石強回聲光團伴聲影腫瘤不均質(zhì)回聲其它膽囊炎囊壁增厚（>3mm）、雙邊征（二）CT

由于不受十二指腸氣體干擾，CT對膽總管下段病變的顯示優(yōu)于B超。對膽道系統(tǒng)及肝胰等臟器占位性病變可作出較準確診斷。

（三）ERCP

鑒別肝內(nèi)外膽管梗阻部位和病變范圍。同時也可了解十二指腸乳頭有無病變。但它可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥。

（四）OCG略

（五）PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影，了解膽管內(nèi)病變部位、范圍，幫助鑒別黃疸）和PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流）。

（六）膽道鏡

1.術中膽道鏡檢查

適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。術中可通過膽道鏡，利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。

2.術后膽道鏡檢查

可經(jīng)T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。

（七）MRCP

評估膽道腫瘤可切除性及復雜膽道系統(tǒng)疾病的鑒別診斷（膽道狹窄、損傷、梗阻部位等）P434膽囊結(jié)石→膽囊炎或膽囊癌

（一）病因及臨床表現(xiàn)九版P439病因膽固醇膽囊結(jié)石是以膽固醇為主的結(jié)石，膽汁中膽固醇過飽和現(xiàn)象是基礎臨床表現(xiàn)誘因進食油膩食物出現(xiàn)膽絞痛其它表現(xiàn)合并膽囊炎結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時出現(xiàn)，表現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射+Murphy征（+）膽囊積液長期嵌頓于膽囊頸管處而不繼發(fā)感染（膽囊粘膜吸收膽汁中膽色素并分泌粘液→膽囊積液（無色透明），稱白膽汁）膽管炎細小結(jié)石嵌頓于膽總管下端Mirizzi綜合征反復的炎癥導致膽囊膽總管瘺，膽囊管消失，結(jié)石堵塞肝總管小概念：Mirizzi綜合征

解剖因素：膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管和肝總管匯合位置過低。

后果：持續(xù)嵌頓于膽囊頸部和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管→反復的炎癥導致膽囊膽總管瘺，膽囊管消失，結(jié)石堵塞肝總管。

（二）診斷及治療P441診斷首選B超手術適應癥有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石結(jié)石數(shù)量多及直徑≥2～3cm膽囊壁鈣化或陶瓷膽囊伴息肉≥1cm膽囊壁增厚＞3mm（慢性膽囊炎）術式腹腔鏡下膽囊切除需膽總管

探查情況①膽總管有梗阻、結(jié)石、反復膽絞痛、膽管炎、胰腺炎

②術中膽總管有病變

③膽總管擴張＞1cm，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物

④膽囊結(jié)石小，可入膽總管的膽囊炎**九版443

結(jié)石性膽囊炎

占95%。結(jié)石引起膽囊管梗阻時

膽汁淤積，細菌繼發(fā)感染而致膽囊炎

非結(jié)石性膽囊炎

占5%，病因不明，在嚴重創(chuàng)傷、燒傷術后發(fā)生

發(fā)展

可從單純炎癥發(fā)展為化膿性炎，甚至膽囊積膿、壞死、穿孔而致彌漫性腹膜炎或引起肝或膈下膿腫

癥狀、體征、并發(fā)癥及檢查癥狀右上腹陣發(fā)性絞痛為本病的典型表現(xiàn)，突發(fā)，常于進食油膩食物，飽餐后或夜間發(fā)生疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部體征右上腹膽囊區(qū)域可有壓痛，炎癥波及漿膜時可有腹肌緊張及反跳痛，Murphy征+并發(fā)癥發(fā)生壞疽、穿孔（最嚴重并發(fā)癥）出現(xiàn)彌漫性腹膜炎輔助檢查首選B超，膽囊體積增大，以前后徑為主，膽囊壁水腫增厚呈雙邊征手術適應證及術式

發(fā)病在48～72小時內(nèi)者

非手術治療無效或病情惡化者

有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者

腹腔鏡下膽囊切除術為首選女性，48歲，突發(fā)右上腹劇烈絞痛，伴右肩背痛，惡心嘔吐24小時，既往有類似發(fā)作，吃油脂食物后右上腹脹，噯氣，T39.8℃，P98次/分，BP140/90mmhg，無黃疸，可觸及腫大膽囊，有明顯的腹膜刺激征，Murphy征陽性

1.首先考慮的診斷是

A.十二指腸潰瘍穿孔

B.肝外膽管結(jié)石

C.急性化膿性膽囊炎

D.急性梗阻性化膿性膽管炎

E.急性胰腺炎

『正確答案』C2.最重要的治療是

A.大劑量抗生素

B.對癥治療

C.禁食、輸液

D.膽囊切除術

E.中藥治療

『正確答案』D肝外膽管結(jié)石

（一）臨床表現(xiàn)：主要取決于有無梗阻和感染。如結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)膽管炎，則出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征腹痛劍突下/右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，向右肩或背部放射，常伴惡心、嘔吐寒戰(zhàn)高熱繼發(fā)感染導致膽管炎時，馳張熱黃疸黃疸輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間根據(jù)膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染（二）診斷及治療九版P441診斷首選B超非手術術前準備抗生素（G-）+解痙、利膽、糾正水電解質(zhì)紊亂酸堿失衡+支持、護肝等，爭取感染控制后手術手術膽總管切開+T管引流適合單純膽總管結(jié)石，術后T管正常引流膽汁200～300m/d，澄清（渾濁？）

12～14d行T管造影→持續(xù)引流以上→閉管→如通暢無結(jié)石4周拔管（開腹），腔鏡適當延長女，46歲，腹痛，高熱。查體：T38.5℃，P100次/分，BP140/110mmhg，急性面容，皮膚、鞏膜黃染，右上腹壓痛、肌緊張明顯，血白細胞21×109/L，腹部B超：膽囊增大，增厚，膽總管直徑1.2cm，最佳的處理是

A.抗感染治療、觀察

B.保肝治療、補液、觀察

C.急診膽總管切開

D.急診膽囊切除術

E.消炎利膽藥物治療

『正確答案』C急性梗阻性化膿性膽管炎*

病因

我國最常見的原因是肝內(nèi)膽管結(jié)石，其次為膽道寄生蟲和膽管狹窄，致病菌有大腸埃希菌、變形桿菌等G-桿菌和厭氧菌

臨床表現(xiàn)和診斷P446病史多膽管疾病發(fā)作史和膽管手術史Charcot三聯(lián)癥黃疸、腹痛、寒戰(zhàn)高熱進展快，很快Reynolds五聯(lián)征Charcot三聯(lián)癥+休克+CNS受抑床旁B超能及時了解膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴張情況及病變性質(zhì)CT或MRCP檢查病情穩(wěn)定者可行治療膽囊結(jié)石肝管外結(jié)石AOSC結(jié)石位置膽囊內(nèi)左右肝管匯合部以下肝內(nèi)結(jié)石典型臨表陣發(fā)性右上腹膽絞痛Charcot三聯(lián)癥輕Charcot三聯(lián)；重Reynolds五聯(lián)征首選檢查B超B超B超首選治療切除膽囊膽總管切開取石，T管引流，伴膽結(jié)石則切除膽囊急診解除膽道梗阻，膽總管切開減壓，T管引流黃疸無有有只要碰膽總管就要T管引流女性，48歲。發(fā)作性劍突下及右上腹絞痛3天，伴有寒戰(zhàn)，半年前有過類似發(fā)作史。查體：體溫39℃，脈搏110次/分，血壓140/85mmHg，血常規(guī)檢查：WBC12×109/L，N80%，神志清楚，皮膚、鞏膜輕度黃染，右肋緣下捫及腫大的膽囊、觸痛。

該病人最可能的診斷是

A.細菌性肝膿腫

B.肝外膽管結(jié)石并膽管炎

C.急性化膿性膽囊炎

D.肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎

E.急性梗阻性化膿性膽管炎

『正確答案』B首選的檢查方法是

A.腹部B超

B.MRCP

C.ERCP

D.PTC

E.腹部CT

『正確答案』A該病人皮膚、鞏膜黃染加重，體溫升高至40℃，脈搏130次/分，血壓90/60mmHg，神志不清，此時最可能的診斷為

A.細菌性肝膿腫破裂

B.肝外膽管結(jié)石并膽管炎

C.急性化膿性膽囊炎、穿孔

D.肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎

E.急性梗阻性化膿性膽管炎

『正確答案』E該病人此時最有效的治療是

A.膽總管切開減壓、T管引流

B.聯(lián)合應用大劑量抗生素

C.補液、恢復血容量

D.給予糖皮質(zhì)激素

E.物理降溫，支持治療

『正確答案』A膽道腫瘤

（一）膽囊良性腫瘤的臨床表現(xiàn)及治療概述發(fā)病不常見分類膽固醇性息肉、炎癥性息肉、腺瘤性息肉、腺肌增生或腺肌瘤癥狀無特殊癥狀，常于B超檢查時發(fā)現(xiàn)治療追蹤觀察直徑＜0.5cm+無癥狀膽囊切除直徑≥1cm、無蒂、在觀察中體積增大者+有癥狀（二）膽管癌P453

一、概述：發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，60歲（九版50-70歲）以上男性多發(fā)，組織學上95%以上腺癌。

二、分類（補）上段（肝門部膽管癌）占50～75%Ⅰ型肝總管，未侵犯左右肝管匯合部Ⅱ型侵犯匯合部，未侵犯左右肝管Ⅲa型侵犯右肝管b型侵犯左肝管Ⅳ型同時侵犯左、右肝管中段位置膽囊管開口至十二指腸上緣（10～25%）下端位置十二指腸上緣至十二指腸乳頭（10～20%）1.根治術腫瘤位置腫瘤位于術式上段Ⅰ型肝總管，未侵犯左右肝管匯合部肝門膽管、膽囊、肝外膽管切除、膽管空腸吻合術Ⅱ型侵犯匯合部，未侵犯左右肝管Ⅲa型侵犯右肝管分別行膽管癌切除加同側(cè)半肝切除或小范圍中央肝切除、對側(cè)膽管空腸吻合術Ⅲb型侵犯左肝管Ⅳ型同時侵犯左右肝管多數(shù)不能切除中段切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的膽管，十二指腸韌帶“脈絡化”，肝總管空腸Roux-en-Y吻合術下段胰十二指腸切除術2.擴大根治術：還有爭議——肝+胰十二指腸切除

3.姑息性手術——不能切除者

減黃：PTCD或放置內(nèi)支架、經(jīng)鼻膽道引流

解梗：胃空腸吻合術，侵犯或壓迫十二指腸時用，改善生存質(zhì)量。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)黃疸進行性黃膽表現(xiàn)，伴有上腹部脹痛，及惡心尿深黃，大便灰白/陶土色膽（不）大肝門部膽管癌膽囊不腫大（Courvoisier征陽性）肝大黃疸時間長可出現(xiàn)腹水，肝損害輔助檢查實驗室總膽、直膽、ALP和γ-GT顯著增高，CA19-9可增高影像學首選B超內(nèi)鏡超聲可判斷侵犯深度ERCP可診斷，且能放支架引流減黃，用于術前準備CT/MRI膽道成像可顯示梗阻部位和性質(zhì)膽道寄生蟲概述好發(fā)兒童及青少年臨床表現(xiàn)癥狀突發(fā)劍突下鉆頂樣絞痛，疼痛停止的間歇期可無任何癥狀體征劍突下輕壓痛轉(zhuǎn)歸入膽囊導致穿孔，重提死亡成為結(jié)石核心輔檢首選B超治療非手術解痙止痛（654-2）+驅(qū)蟲+抗感染（厭氧菌）手術非手術不緩解或有并發(fā)癥（膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、膽道出血）

術式：膽總管切開+T管引流膽道梗阻病人，膽紅素152μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶正常，為明確梗阻部位，可采用

A.口服膽囊造影

B.靜脈膽道造影

C.PTC

D.十二指腸低張造影

E.腹部X線平片

『正確答案』C明顯梗阻性黃疸，B超檢查膽總管及肝內(nèi)膽管均不擴張，進一步診斷選擇下列哪項檢查最適宜

A.十二指腸低張造影

B.放射性核素胰腺掃描

C.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術

D.逆行胰膽管造影

E.腹腔鏡檢查

『正確答案』D膽總管分四段，但不包括

A.十二指腸上段

B.十二指腸下段

C.十二指腸后段

D.十二指腸壁內(nèi)段

E.胰腺段

『正確答案』B患者女性，45歲，進食油膩食物后突感右上腹絞痛1小時伴右肩部牽涉痛。為明確診斷，應首選哪一項檢查

A.口服膽囊造影