凝血病

蚌埠市第三人民醫(yī)院ICU一.機(jī)體凝血與抗凝血的平衡

血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血的過程生理止血過程小血管于受傷后立即收縮，若破損不大即可使血管封閉；主要是由損傷刺激引起的局部縮血管反應(yīng)，但持續(xù)時(shí)間很短。

生理止血過程血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜下組織暴露，可以激活血小板和血漿中的凝血系統(tǒng)；由于血管收縮使血流暫?；驕p緩，有利于激活的血小板粘附于內(nèi)膜下組織并聚集成團(tuán)，成為一個(gè)松軟的止血栓以填塞傷口。生理止血過程局部又迅速出現(xiàn)血凝塊，即血漿中可溶的纖維蛋白源轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白分子多聚體，并形成了由血纖維與血小板一道構(gòu)成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。與此同時(shí)，血漿中也出現(xiàn)了生理的抗凝血活動(dòng)與纖維蛋白溶解活性，以防止血凝塊不斷增大和凝血過程漫延到這一局部以外二凝血系統(tǒng)凝血過程的三要素：凝血因子、血小板和Ca2+.凝血因子血漿與組織中直接參與凝血的物質(zhì)。纖維蛋白穩(wěn)定因子因子ⅩⅢ接觸因子因子Ⅻ血漿凝血致活素前質(zhì)因子ⅪStuart-Prower因子因子Ⅹ血漿凝血致活素成分因子Ⅸ抗血友病因子因子Ⅷ前轉(zhuǎn)變素因子Ⅶ前加速素、加速球蛋白、易變因子因子ⅤCa2+因子Ⅳ組織因子因子Ⅲ凝血酶原因子Ⅱ纖維蛋白原因子Ⅰ凝血系統(tǒng)1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個(gè)階段：因子χ的激活可以通過兩種途徑如果只是損傷血管內(nèi)膜或抽出血液置于玻璃管內(nèi)，完全依靠血漿內(nèi)的凝血因子逐步使因子χ激活從而發(fā)生凝血的，稱為內(nèi)源性激活途徑（intrinsicroute）如果是依靠血管外組織釋放的因子Ⅲ來參與因子χ的激活的，稱為外源性激活途徑（extrinxicroute）外源性凝血系統(tǒng)XIIaXa等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體XIIICa2+XIIIaCa2+穩(wěn)定的纖維蛋白內(nèi)源性凝血系統(tǒng)XIIXIIa膠原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽釋放酶原K：激肽釋放酶PL：細(xì)胞膜磷脂：分子復(fù)合物HK：高分子激肽原傳統(tǒng)通路選擇通路三.抗凝系統(tǒng)正常人1ml血漿含凝血酶原約300單位，在凝血時(shí)通?？梢匀考せ?。10ml血漿在凝血時(shí)生成的凝血酶就足以使全身血液凝固。但在生理止血時(shí)，凝血只限于某一小段血管，而且1ml血漿中出現(xiàn)的凝血酶活性很少超出8-10單位，說明正常人血漿中有很強(qiáng)的抗凝血酶活性。三.抗凝系統(tǒng)血漿中最重要的抗凝物質(zhì)是抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ）和肝素，它們的作用約占血漿全部抗凝血酶活性的75%?？鼓涪笫茄獫{中一種絲氨酸蛋白酶抑制物（serineproteaseinhibitor）。因子Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、χa、Ⅻa的活性中心均含有絲氨酸殘基，都屬于絲氨酸蛋白酶（serineprotease）抗凝血酶Ⅲ分子上的精氨酸殘基，可以與這些酶活性中心的絲氨酸殘基結(jié)合，這樣就“封閉”了這些酶的活性中心而使之失活。三.抗凝系統(tǒng)肝素是一種酸性粘多糖，主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，存在于大多數(shù)組織中，在肝、肺、心和肌組織中更為豐富。肝素在體內(nèi)和體外都具有抗凝作用，肝素抗凝的主要機(jī)制在于它能結(jié)合血漿中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶Ⅲ和肝素輔助因子Ⅱ（heparincofactorⅡ）等，使這些抗凝蛋白的活性大為增強(qiáng)。肝素可使抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力增強(qiáng)100倍，使兩者結(jié)合得更快，更穩(wěn)定，使凝血酶立即失活。三.抗凝系統(tǒng)天然肝素是一種分子量不均一的混合物，分子量為3000-57000不等。一般將分子量在7000以下肝素稱為低分子量肝素。分子量較大的肝素抗凝作用的環(huán)節(jié)較多，作用較為復(fù)雜，易引起出血傾向，而低分子時(shí)肝素具有半衰期較長(zhǎng)，抗凝效果好和引起出血傾向少等優(yōu)點(diǎn)，因而更適于作為外源性抗凝劑。合成主要的抗凝物質(zhì)如蛋白C、AT-III等以及纖溶酶原；細(xì)胞抗凝系統(tǒng)吞噬、清除血液中的凝血酶、纖維蛋白原及其他促凝物質(zhì)，2、單核吞噬細(xì)胞的抗凝作用

：清除纖溶酶、FDP及內(nèi)毒素等。3、肝細(xì)胞的抗凝作用

：激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。

1、

血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用

體外延緩或阻止血液凝固的因素

降低溫度，當(dāng)反應(yīng)系統(tǒng)的溫度降低至10℃以下時(shí)，很多參與凝血過程的酶的活性下降，因些可延緩血液凝固，但不能完全阻止凝血的發(fā)生光滑的表面，也稱不濕表面，可減少血小板的聚集和解體，減弱對(duì)凝血過程的觸發(fā)，因而延緩了凝血酶的形成。例如，將血液盛放在內(nèi)表面涂有硅膠或石蠟的容器內(nèi)，即可延緩血凝體外延緩或阻止血液凝固的因素去Ca2+，由于血液凝固的多個(gè)環(huán)節(jié)中都需要Ca2+的參加，因此如在體外向血液中加入某些能與鈣結(jié)合形成不易解離但可溶解的絡(luò)合物，從而減少了血漿中的Ca2+，防止了血液凝固。四.纖維蛋白溶解在生理止血過程中，小血管內(nèi)的血凝塊?？沙蔀檠?，填塞了這一段血管。出血停止、血管創(chuàng)傷愈合后，構(gòu)成血栓的血纖維可逐漸溶解，先形成一些穿過血栓的通道，最后可以達(dá)到基本暢通。血纖維溶解的過程，稱為纖維蛋白溶解（簡(jiǎn)稱纖溶）。纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)包括四種成分，即纖維蛋白溶解酶原（plasminogen）（纖溶酶原，血漿素原）、纖維蛋白溶解酶（plasmin）（纖溶酶，血漿素）、纖溶酶原激活物與纖溶抑制物。纖溶的基本過程可分兩個(gè)階段，即纖溶酶原的激活與纖維蛋白（或纖維蛋白原）的降解

纖溶酶原纖溶酶抑制物外激活途經(jīng)：t-PA,u-PA,

內(nèi)激活途徑：FⅫf,FXIa,K,FIIaFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)1.纖溶酶原的激活2.纖維蛋白的降解正常的纖溶過程（二個(gè)階段）

2抗纖溶酶

2巨球蛋白纖溶酶原激活物分布廣而種類多

第一類為血管激活物，在小血管內(nèi)皮細(xì)胞中合成后釋放于血中，以維持血漿內(nèi)激活物濃度于基本水平。血管內(nèi)出現(xiàn)血纖維凝塊時(shí)，可使內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量激活物。第二類為組織激活物，存在于很多組織中，主要是在組織修復(fù)、傷口愈合等情況下，在血管外促進(jìn)纖溶。腎合成與分泌的尿激酶就屬于這一類激活物，活性很強(qiáng)纖溶酶原激活物分布廣而種類多

第三類為依賴于因子Ⅻ的激活物，例如前激肽釋放酶被Ⅻa激活后，所生成的激肽釋放酶即可激活纖溶酶原。這一類激活物可能使血凝與纖溶互相配合并保持平衡。纖維蛋白（與纖維蛋白原）的降解

纖溶酶是血漿中活性最強(qiáng)的蛋白酶主要作用是水解纖維蛋白原和纖維蛋白正常情況下，血管內(nèi)膜表面經(jīng)常有低水平的纖溶活動(dòng)，很可能血管內(nèi)也經(jīng)常有低水平的凝血過程，兩者處于平衡狀態(tài)。凝血病消耗性凝血病創(chuàng)傷性凝血病稀釋性凝血病消耗性凝血病消耗性凝血病是一個(gè)綜合征，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是在各種致病因素的作用下，在毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓。導(dǎo)致循環(huán)功能和其他內(nèi)臟功能障礙.最常用的仍為彌散性血管內(nèi)凝血。DIC凝血與抗凝的變化過程

病因類型

主要原發(fā)病或病理過程

感染性疾病惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病

妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。

細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見的病因。

主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。

手術(shù)及創(chuàng)傷

富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒動(dòng)物咬傷、某些昆蟲叮咬等

一、DIC的原因（二）DIC的發(fā)病機(jī)制

組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞DIC的發(fā)病機(jī)制

損傷的VEC釋放TF，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)

VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM減少，抗凝力量減弱。產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低膠原暴露，激活FⅫ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。

②(1).紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘附聚集RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促發(fā)凝血反應(yīng)

血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活DIC的發(fā)病機(jī)制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)內(nèi)毒素刺激VEC表達(dá)TF，損傷VEC

促凝物質(zhì)釋放入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶

發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查高凝期凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓(血小板活化)血液處于高凝狀態(tài)凝血時(shí)間縮短血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)↓凝血酶原時(shí)間↑纖維蛋白原含量↓出血時(shí)間↑凝血時(shí)間↑繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血FDP↑凝血酶時(shí)間↑3P試驗(yàn)（+）三、DIC的分期和分型高凝狀態(tài)微血栓低凝狀態(tài)多發(fā)性出血四、DIC的功能代謝變化皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血（一）出血四、DIC的功能代謝變化

出血的機(jī)制■凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血?。?/p>

Consumptionofclottingfactorsandplatelets

DIC血小板和凝血因子消耗↑↑消耗＞代償增加↑出血血小板和凝血因子↓↓↓■繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活

Activationofsecondaryfibrinolyticsystem繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶↑↑降解Fg/Fbn↑

水解各種凝血因子凝血物質(zhì)↓↓出血

（二）器官功能障礙腎皮質(zhì)壞死Sheehan’ssyndrome微血栓形成（DIC）器官、細(xì)胞缺血、缺氧組織代謝、功能障礙或壞死臟器功能不全或衰竭M(jìn)OF華－佛氏綜合癥（三）休克原因：1、微血管內(nèi)大量微血栓形成回心血量減少。2、廣泛出血血容量減少。3、心肌損傷心輸出量減少。4、組織活性物質(zhì)、血管活性物質(zhì)及FDP平滑肌舒張外周阻力下降，回心血量減少。（四）貧血

微血管病性溶血性貧血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）

DIC時(shí)由于廣泛的微血栓形成，流動(dòng)的紅細(xì)胞通過纖維網(wǎng)眼時(shí)，受到機(jī)械性損害引起變形破裂，出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，所引起的貧血。診斷：1994年全國(guó)出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)提供

臨床表現(xiàn)：有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)1.多發(fā)性出血傾向2.不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克3.多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全4.抗凝治療有效

五、DIC的診斷DD測(cè)定（D二聚體實(shí)驗(yàn)）

實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)：同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常1.血小板﹤100×109/L或進(jìn)行性下降2.血漿纖維蛋白原含量﹤1.5g/L或進(jìn)行性下降3.凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化4.3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP﹥20mg/L5.凝血酶時(shí)間6.周圍血破碎紅細(xì)胞﹥2%

五、DIC防治一、防治原發(fā)病二、改善微循環(huán)1.擴(kuò)容2.解痙3.糾酸4.抗血小板聚集三、重建凝血、纖溶的動(dòng)態(tài)平衡

前期抗凝、后期補(bǔ)充凝血因子、血小板等。1.抗凝療法⑴肝素①指征：能迅速除去病因的DIC②原則：宜早不宜晚③劑量：遵循個(gè)體化原則④無效時(shí)考慮：病因未去除、血小板因素、AT-Ⅲ減少⑤慎用范圍：DIC晚期繼發(fā)纖亢、肝腎功能不全五、DIC防治⑵AT-Ⅲ在肝素治療開始后即刻用AT-Ⅲ，但在DIC后期伴繼發(fā)纖亢時(shí)應(yīng)慎用或不用。2.DIC恢復(fù)期酌情輸新鮮血、或補(bǔ)充凝血因子、血小板。創(chuàng)傷性凝血病1創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)-1大出血和凝血?。╟oagulopathy）在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中非常普遍，往往進(jìn)展為合并低體溫、酸中毒的“致死性三聯(lián)征”，具有很高的死亡率。創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)為PT和APTT延長(zhǎng)、PLT計(jì)數(shù)和Fbg水平降低等。創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)-2有關(guān)專家在2006年發(fā)起“針對(duì)創(chuàng)傷大出血的教育努力”（eductionalinitiativeoncriticalbleedingintrauma,EICBT）的國(guó)際行動(dòng)，以提高創(chuàng)傷救治人員對(duì)創(chuàng)傷后凝血病的認(rèn)識(shí)和救治水平。長(zhǎng)期以來，人們一直認(rèn)為凝血病是在傷員入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病率Brohi等發(fā)現(xiàn)24.4％的傷員在到達(dá)醫(yī)院時(shí)就有凝血病，他們的死亡率是那些沒有凝血病者的4倍（46％vs.10.9％）。Niles等報(bào)道一家戰(zhàn)地醫(yī)院收治的347例接受輸血的傷員，到達(dá)急診室時(shí)凝血病的發(fā)生率為38％，其死亡率較無凝血病者明顯增高（24％vs.4％），死亡危險(xiǎn)度為5.38。認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷性凝血病的臨床意義

對(duì)于入院時(shí)發(fā)生凝血病的創(chuàng)傷患者，其ICU和總的住院時(shí)間延長(zhǎng)，更易發(fā)生急性肺損傷、急性腎損傷和多臟器功能衰竭。凝血病在創(chuàng)傷早期起著非常巨大的作用，因此，盡早診斷和積極處理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵。2創(chuàng)傷性凝血病的病理生理與發(fā)病機(jī)制與傳統(tǒng)的觀念不同，現(xiàn)在認(rèn)為創(chuàng)傷性凝血病是多種因素共同作用的結(jié)果，涉及損傷嚴(yán)重度、失血、凝血底物消耗、纖溶、低體溫、低鈣血癥、酸中毒、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷及后續(xù)治療的反應(yīng)等。

嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-1嚴(yán)重創(chuàng)傷致命性三聯(lián)征1、低體溫；2、酸中毒；3、凝血病。三者相互作用，一旦形成惡性循環(huán)則導(dǎo)致死亡率升高。嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-2大量失血1、健康成年人含有10克纖維蛋白原和15u血小板；2、大量失血或大血腫時(shí)1/2的纖維蛋白原和1/3血小板丟失。嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-3血小板快速消耗1、廣泛的組織損傷——數(shù)以萬(wàn)計(jì)的微小撕裂——膠原蛋白和組織因子暴露；2、5%患者血小板計(jì)數(shù)小于10萬(wàn)，2%可小于5千。嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-4過度纖溶凝血纖溶，過度凝血必然導(dǎo)致過度纖溶。創(chuàng)傷性凝血病過程

大量血液丟失組織間液進(jìn)入血管大量輸液血液稀釋大量庫(kù)血凝血紊亂低體溫（臨床小于36°≥4小時(shí)或中心體溫≤34°）酸中毒（pH≤7.2)發(fā)病機(jī)制－12.1組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的基礎(chǔ)

創(chuàng)傷的直接暴力、休克、炎癥反應(yīng)、自由基等都可以引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下的Ⅲ型膠原和TF暴露，通過與vWF、血小板及Ⅶ因子結(jié)合，激活凝血進(jìn)程。受損的內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA增加，而PAI-1減少，纖溶酶激活，使機(jī)體的纖溶活性增強(qiáng)。在凝血因子減少或功能受損時(shí)，纖溶活性增強(qiáng)進(jìn)一步導(dǎo)致了血凝塊形成減少或不穩(wěn)定，從而增加出血量和加重凝血病。發(fā)病機(jī)制－22.2休克是創(chuàng)傷早期發(fā)生凝血病的重要原因

在一組208例患者的前瞻性研究中，可以觀察到傷員入院時(shí)的凝血功能障礙和休克嚴(yán)重程度有著明顯的量效關(guān)系，那些損傷程度雖然嚴(yán)重但沒有休克者大多未表現(xiàn)有凝血病。在組織低灌注時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增多，通過與凝血酶結(jié)合而抑制其功能，同時(shí)還激活蛋白C和抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，導(dǎo)致機(jī)體抗凝活性增強(qiáng)。因此，可以認(rèn)為組織內(nèi)皮細(xì)胞損傷和休克是誘發(fā)創(chuàng)傷凝血病的兩個(gè)關(guān)鍵因素。

發(fā)病機(jī)制－32.3血液稀釋

近年來的研究證實(shí)，傷員在接受明顯的液體復(fù)蘇之前就表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期血液稀釋并不是凝血病的主要原因。創(chuàng)傷失血可以直接丟失凝血因子，體液從細(xì)胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移、后續(xù)的大量液體復(fù)蘇都導(dǎo)致凝血因子稀釋。發(fā)病機(jī)制－42.4低體溫低溫主要是抑制血小板的激活和聚集，這是通過影響vWF、血小板表面GPIb/IX復(fù)合體的結(jié)合而起作用。只有在32℃以下的低溫時(shí)，才會(huì)較明顯地降低凝血因子的活性。

發(fā)病機(jī)制－52.5酸中毒代謝性酸中毒在創(chuàng)傷患者中很常見，它可以抑制各種凝血因子的活性，也促進(jìn)纖維蛋白原的降解。Meng等發(fā)現(xiàn)當(dāng)pH從7.4降到7.0時(shí)，F(xiàn)Ⅶa的活性降低90％，F(xiàn)Ⅶa/TF復(fù)合體活性降低55％，F(xiàn)Ⅹa/Ⅴa觸發(fā)的凝血酶原激活率降低70％。雖然可以通過使用各種緩沖劑糾正酸中毒，但并不能單純地治療凝血病，提示酸中毒與凝血病之間還有著更復(fù)雜的聯(lián)系。發(fā)病機(jī)制-62.6炎癥反應(yīng)凝血過程和炎癥反應(yīng)之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系。創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反應(yīng)的一個(gè)重要因素，后者同樣影響凝血的過程。單核細(xì)胞可以表達(dá)組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反應(yīng)引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通過血栓調(diào)節(jié)蛋白－蛋白C途徑激活抗凝系統(tǒng)，從而影響凝血病的發(fā)生。

3早期識(shí)別和進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)早期重視高危因素的識(shí)別，特別是對(duì)損傷嚴(yán)重、重型顱腦損傷、休克、活動(dòng)性大出血、預(yù)期會(huì)接受大量輸血的傷員。行凝血、纖溶等相關(guān)指標(biāo)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括血PT、PTT、TT、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、D二聚體、PDP等等，根據(jù)病情必要時(shí)每2～4h重復(fù)檢查。同時(shí)應(yīng)注意體溫和酸中毒的監(jiān)測(cè)。4早期積極防治凝血病，提高創(chuàng)傷救治效果隨著對(duì)創(chuàng)傷后凝血病認(rèn)識(shí)的加深，近年來在相應(yīng)的處理上也較以往更為積極和時(shí)間提前，并提出了“損傷控制復(fù)蘇（damagecontrolresuscitation,DCR）”的概念。傳統(tǒng)的“損傷控制外科（damagecontrolsurger,DCS）”理論強(qiáng)調(diào)：對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者簡(jiǎn)化止血和去污染手術(shù)的操作，將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死性三聯(lián)征”，在傷員內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)。DCR與DCSDCS早期通過輸注晶體液和濃縮紅細(xì)胞防治休克，在輸注一定數(shù)量紅細(xì)胞后再補(bǔ)充血漿、血小板等凝血因子，對(duì)凝血病的糾正主要是在首次手術(shù)后進(jìn)行。但臨床上觀察到這在一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫。DCR的主要內(nèi)容包括：①允許性低血壓復(fù)蘇；②識(shí)別和預(yù)防低體溫；③糾正酸中毒；④早期立即糾正凝血病。DCR和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是將凝血病的防治提高到非常重要的位置，強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期、實(shí)施DCS的同時(shí)就應(yīng)該積極采取措施來糾治凝血病。損傷控制原則損傷控制性手術(shù)：三步走原則。1、緊急手術(shù)目標(biāo)：外科止血；積極引流；控制腸道污染；破裂大血管的分流術(shù)等。2、重建生理狀態(tài)；3、確定性手術(shù)治療損傷控制原則控制性復(fù)蘇治療：1、重建“穩(wěn)定”血流動(dòng)力學(xué)——限制性容量復(fù)蘇；2、治療創(chuàng)傷性凝血??；3、糾正酸中毒和低體溫。損傷控制性復(fù)蘇焦點(diǎn)：致命性“三聯(lián)征”和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在。目標(biāo)：控制由凝血病引起的失血

多用血制品晶體液限量糾正酸中毒防止低體溫嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療理念變化過去：1、就地?fù)尵龋?、根治性手術(shù)；3、完全性復(fù)蘇?，F(xiàn)在：1、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)；2、損傷控制性手術(shù)；損傷控制原則。3、限制性容量復(fù)蘇。(1)積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，控制活動(dòng)性出血避免繼續(xù)失血而加重休克、酸中毒和血液稀釋。要積極采取各種輔助檢查手段，按照標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷評(píng)估方案，盡快確定出血部位。對(duì)外出血可使用局部加壓包扎、填塞壓迫、使用止血帶、必要時(shí)結(jié)扎血管等方法止血?；顒?dòng)性內(nèi)出血應(yīng)盡快行血管介入或手術(shù)止血，切不可一味地為等待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。實(shí)施DCS策略，以最簡(jiǎn)單的方法在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血和去污染。在嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血的急性期，盡快有效地止血是關(guān)鍵。此時(shí)必須打破常規(guī)思維，對(duì)危及生命的在出血應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷地采取一些極端的措施，如對(duì)顱底出血進(jìn)行填塞、鉗夾主動(dòng)脈等，以實(shí)現(xiàn)止血的目的，才有可能挽救傷員的生命。(2)實(shí)施恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇措施休克是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的關(guān)鍵誘因，要及時(shí)糾正。對(duì)于活動(dòng)性出血，在實(shí)施確定性手術(shù)止血之前進(jìn)行“允許性低血壓”的液體復(fù)蘇，可明顯減少失血量和并發(fā)癥，提高救治成功率。對(duì)于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟病、傷后時(shí)間過長(zhǎng)者應(yīng)該除外。在液體的選擇上，為防止高氯性酸中毒，宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格氏液，避免使用高氯的生理鹽水和林格氏液，以減少凝血病程度和出血量。高滲鹽水是休克液體復(fù)蘇中比較理想的選擇，但也有部分研究提示它會(huì)抑制凝血功能、增加出血量。在確切手術(shù)止血后，要積極糾正隱匿性休克，防治組織低灌注和酸中毒。等滲晶體液

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)擴(kuò)容稀釋凝血因子提升血壓加重凝血病緩解血管收縮失血量增加

結(jié)論:限量輸入——預(yù)期量減少50%；主要用以稀釋藥物；更換藥物間隙充盈管道。(3)注意體溫監(jiān)測(cè)，防治低體溫從現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇開始就給予高度關(guān)注，其中控制和減少出血是關(guān)鍵。還要去除患者身上潮濕的衣物，減少非損傷部位的暴露，使用毛毯、加熱毯或睡袋包裹傷員，轉(zhuǎn)運(yùn)的交通工具、急診室、手術(shù)室和ICU室內(nèi)保溫，液體或血液制品使用前進(jìn)行加熱，使用簡(jiǎn)易輸液加熱器，也有專門的動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置可實(shí)現(xiàn)快速?gòu)?fù)溫。美軍在伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)上使用這些標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施后取得理想效果，傷員到達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院時(shí)低體溫的發(fā)生率從7％降至不到1％。(4)早期積極補(bǔ)充凝血底物對(duì)于創(chuàng)傷大出血的患者應(yīng)該盡早輸入血漿，在輸首劑紅細(xì)胞的同時(shí)就給予。血漿與紅細(xì)胞輸注的比例達(dá)到1∶1時(shí)對(duì)改善患者預(yù)后有好處。增加纖維蛋白原和紅細(xì)胞的比例同樣可以明顯改善預(yù)后。Holcomb等回顧了16家Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心收治的467例接受大量輸血傷員的資料，以1∶1∶1的比例輸注血漿、血小板、紅細(xì)胞對(duì)預(yù)后有利。與成分輸血相比，新鮮全血含有更多的凝血因子、血小板、紅細(xì)胞，能更有