PAGE2PAGE5艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：地址：郵編：電話：浙江省衛(wèi)生廳制年月日填姓名性別年齡技術(shù)職稱職務(wù)從事病毒血清檢驗(yàn)時(shí)間HIV抗體檢測(cè)培訓(xùn)情況備注（專職/兼職）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員名單及基本情況：二、實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、儀器設(shè)備情況：儀器設(shè)備名稱廠家型號(hào)主要用途購買日期運(yùn)轉(zhuǎn)狀況核實(shí)者注：1.設(shè)施、儀器設(shè)備表格不夠可另附頁2.運(yùn)轉(zhuǎn)狀況可按運(yùn)轉(zhuǎn)正常、需小修、需大修三擋填寫艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室評(píng)審自查表一、實(shí)驗(yàn)室基本情況單位名稱地址電話郵編實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人手機(jī)號(hào)碼二、在崗檢測(cè)人員基本情況姓名技術(shù)職稱培訓(xùn)情況（時(shí)間）從事血清檢測(cè)時(shí)間從事HIV檢測(cè)時(shí)間備注三、實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備及有關(guān)物品狀況：設(shè)備名稱型號(hào)及儀器編號(hào)生產(chǎn)廠家購入時(shí)間及數(shù)量使用狀況生物安全柜酶標(biāo)儀洗板機(jī)移液器電腦離心機(jī)冰箱（帶冷凍）培養(yǎng)箱或水浴箱空調(diào)高壓滅菌器感應(yīng)式或腳踏水籠頭污物桶四、實(shí)驗(yàn)室面積及裝修情況是否獨(dú)立，總面積平方米，是否分區(qū)其中，清潔區(qū)平方米；半污染區(qū)平方米；污染區(qū)平方米裝修是否合理，地面材料，墻面材料，紫外燈安裝是否合理，吊頂情況防蚊蠅及防鼠設(shè)施，實(shí)驗(yàn)臺(tái)材料。五、試劑使用備存情況試劑名稱生產(chǎn)廠家批號(hào)效期是否合法使用數(shù)量庫存六、實(shí)驗(yàn)室管理情況：項(xiàng)目有無建立有無檢查或操作記錄備注實(shí)驗(yàn)室管理制度HIV抗體篩查檢測(cè)程序上墻安全操作制度上墻安全防護(hù)手冊(cè)檢測(cè)人員人手一冊(cè)檢測(cè)儀器管理制度SOP檢測(cè)現(xiàn)場(chǎng)備有，檢測(cè)人員人手一冊(cè)生物安全管理制度實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)措施實(shí)驗(yàn)室消毒處理辦法廢棄物處理制度實(shí)驗(yàn)室職業(yè)暴露事故處理制度檢測(cè)人員年度采血體檢制度實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制工作制度陽性及陰性標(biāo)本留存制度七、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制開展情況項(xiàng)目有無建立有無檢查或操作記錄備注年度能力比對(duì)計(jì)劃參加上級(jí)質(zhì)量控制考核情況室內(nèi)質(zhì)量控制（使用外對(duì)照，建立質(zhì)控圖）樣本接收登記記錄實(shí)驗(yàn)操作原始記錄酶標(biāo)儀使用記錄洗板機(jī)使用記錄溫（?。┫錅囟扔涗洷錅囟葯z定記錄紫外燈殺菌記錄酶標(biāo)儀檢定記錄移液器檢定記錄儀器設(shè)備一覽表數(shù)據(jù)庫建立情況初篩陽性標(biāo)本及時(shí)上送情況八、實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)情況安全防護(hù)知識(shí)掌握情況安全防護(hù)意識(shí)專業(yè)知識(shí)掌握情況防護(hù)物品名稱數(shù)量庫存情況備注一次