付建紅學(xué)習(xí)內(nèi)容高風(fēng)險(xiǎn):>5%riskofperioperativedeathorMI.emergentmajorsurgery,peripheralvascularoraorticsurgery,prolongedsurgeryinvolvingexcessivebloodloss.中度風(fēng)險(xiǎn):1-5%riskofperioperativedeathorMI.Carotidendarterectomyandurologic,orthopedic,uncomplicatedabdominal,head,neck,andthoracicoperations低風(fēng)險(xiǎn):<1%risk.Cataractremoval,endoscopy,superficialprocedure,cosmeticprocedures,andbreastsurgeryFleisher,etal.ACC/AHA2007GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluationandCareforNoncardiacSurgery:ExecutiveSummary.Circulation.2007;116:1971-1996.美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（ASA）

分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)

正常健康。除局部病變外，無(wú)周身性疾病。如周身情況良好的腹股溝疝。

II級(jí)

輕度或中度的周身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。

III級(jí)

有嚴(yán)重的周身性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。

IV級(jí)

有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重周身性疾病，已喪失工作能力。

V級(jí)

病情危篤，又屬緊急搶救手術(shù)，生命難以維持的瀕死病人。如主動(dòng)脈瘤破裂等。

VI級(jí)確診腦死亡的患者既往慢性心肺疾病史HTN、DM、CAD、CVD、CHF…COPD、TB、Asthma…活動(dòng)耐量、吸煙史……心肺系統(tǒng)重點(diǎn)回顧反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰、喘息心悸、胸痛、呼吸困難體征評(píng)估心肺功能的查體：呼吸急促、口唇紫紺、胸廓畸形（桶狀胸）、杵狀指、肺部聽(tīng)診是否有啰音NYHA心功能分級(jí)各種呼吸困難、心悸、胸痛、消化道癥狀、頸靜脈充盈（肝頸征）、重力依賴的凹陷性水腫行走運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)輔助檢查低血容量性休克脫水、失血分布性休克嚴(yán)重全身感染、肝腎功能衰竭心源性休克急性心肌梗塞、急性瓣膜疾病、應(yīng)激性心肌病、急性心肌炎梗阻性休克心包填塞急性大面積肺動(dòng)脈栓塞休克的評(píng)估明確休克原因評(píng)估不同休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)心泵功能（CI

3.5~5.0）外周血管阻力（SVRI

1200~2000）前負(fù)荷休克時(shí)患者組織灌注尿量末梢循環(huán)血清乳酸休克的搶救急性肺水腫：影像學(xué)表現(xiàn)為肺部廣泛的高密度滲出影，氣體從肺泡到肺毛細(xì)血管的彌散減少，氧合能力降低，臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難。根據(jù)肺水腫的發(fā)生病理生理學(xué)機(jī)制分為兩類心源性肺水腫：肺毛細(xì)血管靜水壓升高導(dǎo)致液體漏出到肺泡非心源性肺水腫（ARDS）：炎癥因子激活導(dǎo)致肺毛細(xì)胞血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷引起通透性升高，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞游走和液體蛋白滲出急性心源性肺水腫鑒別要點(diǎn)：既往多有心臟病史端坐呼吸不能平臥、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)為主對(duì)稱的滲出“蝴蝶影”心超可有左室收縮功能的降低和/或舒張功能異常救治措施：利尿、液體超濾嗎啡、西地蘭、擴(kuò)血管氧療、機(jī)械通氣（有創(chuàng)或者無(wú)創(chuàng)）救治誘發(fā)心衰的因素急性呼吸窘迫綜合征2012年ARDS的柏林標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)機(jī)在已知誘因后，或新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病胸部影像學(xué)雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋肺水腫來(lái)源無(wú)法用心功能衰竭或液體負(fù)荷過(guò)多解釋的呼吸衰竭如果沒(méi)有危險(xiǎn)因素，則需要客觀評(píng)估（如心臟超聲檢查）排除靜水壓升高的肺水腫低氧血癥輕度：PEEP/CPAP≥5cmH2O時(shí)200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg中度：PEEP/CPAP≥5cmH2O時(shí)100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg重度：PEEP/CPAP≥5cmH2O時(shí)PaO2/FiO2≤100mmHg主要原因：基礎(chǔ)肺部疾病、肺不張、肺部感染、誤吸一般處理：化痰、鎮(zhèn)痛、胸部物理治療促進(jìn)痰液引流、根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果抗感染、防止胃腸返流誤吸常規(guī)處理無(wú)效病情加重的患者氣管插管機(jī)械通氣纖維氣管鏡吸痰引流、留取下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)加強(qiáng)抗感染其他支持治療急性心肌梗塞鑒別要點(diǎn)：胸痛、胸悶心電圖改變：急性期相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，急性期后Q波形成心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變：血清肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB心臟CTA、冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)病變急救處理：心內(nèi)科會(huì)診盡早冠脈再灌注治療雙抗血小板、調(diào)脂、抗凝穩(wěn)定冠脈斑塊擴(kuò)冠、鎮(zhèn)痛（注意血壓）急性肺動(dòng)脈栓塞鑒別要點(diǎn)：具有深靜脈血栓的高危因素臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難心電圖表現(xiàn)胸片楔行影少見(jiàn)，心超可見(jiàn)肺動(dòng)脈壓力急性上升，右心室負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)確診主要靠肺動(dòng)脈CTPA、MRA、肺動(dòng)脈造影搶救要點(diǎn)：大面積PE合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高危PE，若無(wú)禁忌兩周內(nèi)可溶栓再灌注治療低危PE無(wú)禁忌常規(guī)抗凝治療ICU救治流程患者需要重癥監(jiān)護(hù)，聯(lián)