文成縣中醫(yī)院一病區(qū)葉勝男中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)護(hù)理病歷體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記錄單中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)體溫單●

40-42℃之間：正確記錄入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、機(jī)械呼吸、介入治療、分娩、出院、死亡時(shí)間，除手術(shù)、出院外均精確到分鐘。特殊標(biāo)志：降溫體溫正確標(biāo)識(shí)（降溫后半小時(shí)至1小時(shí)需測體溫并記錄），房顫病人標(biāo)志準(zhǔn)確。測量要求：測量頻率符合病情和?？埔?。底欄：正確記錄出量、入量、體重、血壓，血壓每周至少記錄1次，有醫(yī)囑要求按醫(yī)囑執(zhí)行。（體重不能測量注明“臥床”），其他項(xiàng)目記錄準(zhǔn)確。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)體溫單1、體溫單項(xiàng)目：數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。2、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。3、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。4、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/2……依次類推。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)體溫單1、40℃～42℃之間的記錄：轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。2、體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。3、體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。4、物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。5、體溫測量頻次：根據(jù)病人具體情況而定。一般病人每日測體溫一次；新病人每日二次，連測2天。體溫不在正常范圍的病人，應(yīng)增加測量（記錄）次數(shù)，一般術(shù)后3日內(nèi)的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；，38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，體溫正常后連續(xù)測（記錄）2天，每日2次。10歲以下小兒每日測（記錄）體溫2次，38℃以上每日6次。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)體溫單261014182226101418222呼吸(次/分)181618

16141616中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)體溫單-底欄1、尿量、入量、出量應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。2、腹圍：根據(jù)醫(yī)囑記錄腹圍。應(yīng)當(dāng)將當(dāng)日清晨測量的腹圍記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)3、特殊情況大便患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛門（每周第一天書寫）。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑單●轉(zhuǎn)科/出院/死亡：轉(zhuǎn)科/出院/死亡醫(yī)囑處理符合規(guī)范，日期、時(shí)間應(yīng)填寫在當(dāng)天醫(yī)囑單上，并簽名●長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑有開始日期及時(shí)間，醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期及時(shí)間，醫(yī)生簽名、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士簽名。●臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)囑開始時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士簽名；記錄各種皮試結(jié)果、特殊治療等并及時(shí)簽名；“雙簽名”醫(yī)囑落實(shí)；取消醫(yī)囑有醫(yī)生簽名中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑單

●長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。

●臨時(shí)醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評(píng)估單基本信息：填寫齊全準(zhǔn)確。四診辯證：填寫齊全準(zhǔn)確，無漏項(xiàng)。辯證與病人病情相符，不符不得分。異常體征陽性檢查:填寫齊全準(zhǔn)確，無漏項(xiàng)。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單1、基本信息2、客觀數(shù)據(jù)3、首次記錄4、病情觀察

5、出入量6、護(hù)理措施7、效果評(píng)價(jià)8、記錄頻次9、時(shí)段要求10、安全護(hù)理記錄11、其他要求中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單1、基本信息:各項(xiàng)目評(píng)估準(zhǔn)確，記錄完整。2、客觀數(shù)據(jù):日期、時(shí)間記錄格式正確，監(jiān)測時(shí)間與內(nèi)容符合病情，數(shù)據(jù)評(píng)估準(zhǔn)確，記錄及時(shí)、清楚，記錄時(shí)間具體到分。3、首次記錄:記錄本次入院相關(guān)的簡要病史，要求有中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷，入院后的客觀病情（包括胃納、二便、睡眠、舌苔、脈象），主要治療和護(hù)理處置，以及反映患者身心情況的內(nèi)容，填寫齊全準(zhǔn)確，無漏項(xiàng)。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單4、病情觀察：患者的客觀病情：患者的主訴，護(hù)士觀察和評(píng)估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數(shù)據(jù)。5、出入量：按醫(yī)囑每班準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)記入護(hù)理記錄

單，24小時(shí)匯總記入護(hù)理記錄單并錄入體溫單。6、護(hù)理措施：護(hù)士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單7、效果評(píng)價(jià)：采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到的客觀變化。8、記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑和病情決定記錄頻次，病危/特別護(hù)理患者應(yīng)至少每2小時(shí)記錄1次；病重患者可以根據(jù)患者病情狀況，每4小時(shí)記錄1次；患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄；有生命體征監(jiān)測醫(yī)囑的患者，按醫(yī)囑要求的時(shí)限記錄。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單9、時(shí)段要求★轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)科的原因（簡明扼要），入科后的護(hù)理評(píng)估、措施、效果評(píng)價(jià)等，但護(hù)理記錄單為自動(dòng)銜接?！镛D(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容：患者主要病情、正在進(jìn)行的治療和實(shí)施的主要護(hù)理措施等；將要轉(zhuǎn)入的科室名稱★手術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)記錄患者擬手術(shù)名稱、病情和心理狀態(tài)，對其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容。手術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)記錄患者返回病室時(shí)間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單9、時(shí)段要求★護(hù)士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。★死亡護(hù)理記錄內(nèi)容：如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時(shí)間等?！锍鲈鹤o(hù)理記錄內(nèi)容：患者當(dāng)前的身心健康狀況及主要健康指導(dǎo)，突出中醫(yī)的養(yǎng)生保健和飲食指導(dǎo)。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單10、安全護(hù)理記錄★墜床/跌倒危險(xiǎn)因素：病人入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)，病情改變（意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）由負(fù)責(zé)人員評(píng)估，總分≥4分，實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施，每周評(píng)估一次，記錄于護(hù)理記錄單★壓瘡危險(xiǎn)因素：（Braden）評(píng)分≤16分要求每周評(píng)估及記錄。評(píng)分≤12分要求建立翻身卡，每班床邊交接班及每次護(hù)理記錄都有描述?！飰函彶∪耍好堪嘣u(píng)估局部傷口情況，有變化、處理及評(píng)價(jià)等要記錄。等內(nèi)容。

中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單10、安全護(hù)理記錄★各種導(dǎo)管要求評(píng)估部位、留置時(shí)間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特點(diǎn)）、固定情況、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括健康宣教）等。記錄：應(yīng)按患者病情觀察要求記錄，拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程并記錄處理經(jīng)過?！镙斞爸刚?、體征（血壓、體溫等），輸血前用藥；擬輸注量、品種，開始輸血時(shí)間；輸血15分鐘觀察、輸注過程體征及可能發(fā)生的不良反應(yīng)；結(jié)束輸血時(shí)間，輸血后患者體征，相關(guān)評(píng)價(jià)。如輸血中發(fā)生不良反應(yīng)而終止輸血，必須記錄患者相關(guān)情況及停止輸血時(shí)間。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單10、其他要求：●應(yīng)在班內(nèi)完成，搶救病人可以在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記客觀真實(shí)記錄?！裥薷姆椒ㄒ?guī)范，正確應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語。●注冊護(hù)士簽全名，用藍(lán)黑鋼筆填寫，字跡清晰。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單1、護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（包括特級(jí)/Ⅰ級(jí)護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄）。2、記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時(shí)點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定。3、護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。4、護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)例：書寫方法假設(shè)患者為2013、3、1上午9：50入院

2011—3—110:00

患者，性別，年齡，因“中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷”入院（注：記錄入院方式）

-疾病主訴

，入院后的客觀病情（包括胃納、二便、睡眠、舌苔、脈象），

入院本病相關(guān)的陽性體征、陰性體征--熱情接待患者及家屬，介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、醫(yī)護(hù)人員等；疾病相關(guān)健康教育；目前存在的護(hù)理問題的針對性護(hù)理措施等。10:30

醫(yī)囑情況的簡單記錄，向患者做好藥物宣教及相關(guān)檢查宣教。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)例：實(shí)時(shí)記錄9:05醫(yī)囑予以新鮮血漿200毫升靜滴。實(shí)際輸血漿180毫升。輸前異丙嗪針------。9:20輸血漿15分鐘，病人無訴不適。9:50血漿輸注畢，未見不良反應(yīng)。5:55病人訴頭痛不適。測血壓180/90mmHg,安慰病人，遵醫(yī)囑予以卡托普利------。6:25病人情緒穩(wěn)定，無訴頭痛，血壓140/85