白蛋白的合理應用一、現(xiàn)況自1940年開始應用白蛋白制劑以來,有關白蛋白應用的爭論一直沒有停止過?，F(xiàn)在,世界各國已逐漸規(guī)范了白蛋白的使用指征。但我國在白蛋白應用上仍存在許多“誤區(qū)”,臨床濫用現(xiàn)象相當普遍。去年,我國更出現(xiàn)了嚴重的白蛋白短缺。因此,規(guī)范白蛋白的使用在我國有其緊迫性和重要性,值得大家思考和討論。

二、白蛋白的生理功能1.維持膠體滲透壓擴血容：留水儲鈉2.活化或增強毒素清除：藥物、激素3.抗氧化效應：活性氧、結合重金屬4.內(nèi)皮穩(wěn)定作用：干擾中性粒粘附內(nèi)皮5.其他:抗凝，改善血液載氧力等三、白蛋白的適應癥美國醫(yī)院聯(lián)合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體液使用指南UHCGuidelinesfortheUseofAlbumin,NonproteinColloid,andCrystalloidSolutions,May2000出血性休克

晶體溶液可以作為首選藥物用于擴張血容量。

輸入4L晶體液后2小時無效，可考慮非蛋白膠體液。

如對非蛋白膠體液有禁忌，可以考慮使用5％白蛋白。

在進行血液透析過程中出現(xiàn)休克表現(xiàn)，也符合如上處理原則。非出血性休克

對于非出血性休克，晶體溶液可作為一線治療藥物；臨床研究尚未證實膠體溶液用于治療敗血癥更有效；

當存在毛細血管漏伴肺水腫或嚴重的外周水腫時，應先給予4L晶體溶液，若無效，則應換用非蛋白膠體溶液。

如果非蛋白膠體溶液的應用存在禁忌，則換用白蛋白。

對于敗血癥的患者，應慎用非蛋白膠體和白蛋白。肝切除術

應首選晶體液；

如晶體液無效，且患者存在貧血和/或凝血障礙，在考慮應用白蛋白之前應先試用濃集紅細胞或新鮮凍存血漿。

在肝大部切除后（>40%），用白蛋白維持有效循環(huán)容量是適當?shù)模?/p>

當應用晶體液導致嚴重水腫，應使用白蛋白。燒傷

在受傷后最初的24小時內(nèi)，晶體溶液可作最初恢復體液容量之用；

如符合下列各條件，則應將晶體溶液與非蛋白膠體溶液聯(lián)合使用：

*燒傷面積大于體表面積的30%；

*燒傷發(fā)生后，已超過18－26小時；

*應用晶體溶液已超過4L。

如果非蛋白膠體溶液的應用存在禁忌，則換用白蛋白。腦血流灌注(CPP)

對于蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性中風或頭部創(chuàng)傷引起的血管痙攣，應首選晶體液維持CPP。紅細胞壓積高的患者應首先用晶體液來擴張血容量?？蓱酶事洞冀档惋B內(nèi)壓。

如存在腦水腫的危險，應使用高濃度白蛋白（25％）作為膠體液維持CPP。

如紅細胞壓積低于30，使用濃集紅細胞擴張血容量。如擴容治療無效，應使用血管收縮藥。營養(yǎng)支持

對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質的補充來源；但是對于不能耐受胃飼的病人，如符合下列各條件，則可以使用白蛋白：

*血清白蛋白濃度低于2.0g/dl；

*嚴重腹瀉（>2L/d）；

*持續(xù)腹瀉（使用過短鏈氨基酸和微量元素制劑治療無效，考慮并排除了其它可能引起腹瀉的原因）心臟手術

晶體溶液應作為心肺分流泵的首選溶液；

但對于某些病例而言，避免發(fā)生肺間質積液極為重要，此時將非蛋白膠體和晶體溶液聯(lián)合使用效果更好；

在用于手術后擴充容量時，應首選晶體溶液，其次為非蛋白膠體，最后是白蛋白新生兒高膽紅素血癥

白蛋白不能與光線療法同時使用；

白蛋白可作為換血療法的輔助治療，但在換血療法之前不能使用。

晶體溶液和非蛋白膠體沒有膽紅素結合作用，因此不能作為白蛋白的替代品。肝硬化和腹水穿刺術

對患有肝硬化腹水的成人患者，應首選飲食調節(jié)（每日限鈉2g）和利尿治療；

如上述治療失敗或不能耐受，或大量腹水（>5L）需行腹穿的患者，可給予白蛋白（25％）或非蛋白膠體溶液。

當抽取腹水量<3L，需要擴容時應考慮應用晶體液。臺灣全民健康保險人血白蛋白使用規(guī)定

因病使用人血白蛋白以符合下列適應證為限:1.休克病人擴充有效循環(huán)血液量

i.休克病人至少已給生理鹽水或林格氏液等晶體溶液1000ml后尚不能維持穩(wěn)定血流動力學，紅細胞壓積>30%，或血紅蛋白>10g/dl，須要繼續(xù)靜脈輸液時，宜優(yōu)先使用合成膠體類溶液，如右旋糖酐、羥乙基淀粉、聚維酮等。若無上述合適制劑，可給白蛋白溶液，每一病人用量限50g。

ii.70歲以上老人及二歲以下幼兒或并有心衰竭的休克病人，無法忍受太多靜脈輸液時，可一開始即使用白蛋白溶液，每一病人用量限50g。

2.病危，有腹水或水腫并有血清白蛋白濃度偏低病人

i.血清白蛋白濃度低于2.5g/dl

a.肝硬化(有相當之腹水或并發(fā)水腫)每日最多用量限25g

b.腎病癥候群(嚴重蛋白尿致血清白蛋白下降)，每日最多用量限25g

c.嚴重燒燙傷

d.肝移植

ii.血清白蛋白濃度低于3.0g/dl

a.呼吸衰竭使用呼吸機超過三天，仍無法脫離

b.嚴重肺水腫

c.大量肝切除(>40%)

iii.心臟手術用于維持體外循環(huán)液，用量限37.5g四、白蛋白使用的臨床誤區(qū)誤區(qū)一:營養(yǎng)藥誤區(qū)二:促進傷口愈合誤區(qū)三:提高機體免疫力誤區(qū)四：常規(guī)體液治療五、白蛋白輸注的禁忌癥1.循環(huán)超載、心功能衰弱2.對蛋白制品有過敏史3.嚴重貧血4.食管靜脈曲張六、不良反應

1.一般機能紊亂與給藥部位癥狀發(fā)熱、惡心、皮膚潮紅

2.免疫系統(tǒng)紊亂過敏反應：皮疹、蕁麻疹

3.嚴重不良反應

低血壓、過敏性休克目前,我國臨床上缺乏規(guī)范的白蛋白應用指征,濫用白蛋白的現(xiàn)象十分普遍。臨床醫(yī)師應該根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù),結合病人的具體情況,嚴格限制白蛋白的使用范圍。另一方面,在當今醫(yī)療改革、血源緊張的背景下,藥品花費過高對病人、醫(yī)師都是負擔。限制白蛋白制劑的使用,可以避免醫(yī)藥資源的浪費,也可以保護醫(yī)患雙方的利益。小結白蛋白輸注的禁忌癥有哪些？

1.循環(huán)超載、心功能衰弱

2.對蛋白制品有過敏史

3.嚴重貧血

4.食管靜脈曲張附：誤區(qū)一:營養(yǎng)藥

營養(yǎng)不良在手術和創(chuàng)傷病人中非常普遍,此類病人往往伴有不同程度的低蛋白血癥。目前,臨床上應用白蛋白的誤區(qū)之一是將白蛋白作為營養(yǎng)補品用于手術后病人、營養(yǎng)不良患者、惡性腫瘤病人或危重病人中。

事實上,外科病人術后處于高代謝狀態(tài),表現(xiàn)為蛋白分解代謝加速,合成代謝下降,造成持續(xù)的負氮平衡。另一方面,外科手術創(chuàng)傷早期,機體存在全身性炎性反應,大量的炎性介質和細胞因子直接損傷毛細血管內(nèi)皮細胞,毛細血管內(nèi)皮細胞間隙增大,通透性增加,產(chǎn)生全身毛細血管滲漏綜合征(SCLS),部分白蛋白滲漏到組織間隙中,導致術后早期的低蛋白血癥。因此,外科手術病人術后早期的低蛋白血癥并非全是營養(yǎng)不良或蛋白質分解的結果。

此時輸注外源性白蛋白若不能改善患者本身的營養(yǎng)狀況,其原因可能為:①外源性蛋白質進入人體后,首先水解為氨基酸,然后再被機體組織細胞所利用,合成所需的各種蛋白質。由于各種組織細胞內(nèi)蛋白質有其特殊性,是由組織細胞自身來合成的,因此外源無法提供。白蛋白的分解產(chǎn)物內(nèi)缺乏合成其他蛋白質的色氨酸,故營養(yǎng)價值低。②從代謝的角度看,以白蛋白作為營養(yǎng)補充并不恰當,白蛋白的半衰期約為21天,人體僅能利用降解生成的氨基酸,而當日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。③輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應不足所致的各個組織器官蛋白質合成不足的問題。血清白蛋白水平降低只是一個現(xiàn)象,從營養(yǎng)角度看,它的根本原因是由于熱卡和氮的攝入不足所致。因此,要改善外科病人術后高分解代謝、負氮平衡和低蛋白血癥,應該從根本上解決營養(yǎng)不良的問題,應該提供合適的能量和營養(yǎng)底物。營養(yǎng)底物中,氮的供給應選擇平衡型的氨基酸制劑,而非白蛋白。誤區(qū)二:促進傷口愈合

傳統(tǒng)觀點認為,即使對手術后病人進行腸外營養(yǎng)支持時,靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓,減少術后組織水腫,促進傷口特別是吻合口的愈合。受上述觀點影響,目前臨床上許多外科醫(yī)生仍喜歡應用白蛋白,這是造成術后白蛋白制劑應用普遍的另一原因。事實上,偱證醫(yī)學研究表明,盡管輸注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并沒有改善病人原發(fā)病的治療效果,也不能減少并發(fā)癥的發(fā)生率或改善臨床預后。由于目前醫(yī)用白蛋白的來源為獻血者的血漿經(jīng)血漿分離和滅菌處理后配置而成,當前我國血源緊張,所以白蛋白價格昂貴,術后輸注白蛋白不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔,也增加了社會的負擔。因此,常規(guī)應用白蛋白來改善病人的低白蛋白血癥是不值得推薦的。

誤區(qū)三:提高機體免疫力

臨床上應用白蛋白的另一誤區(qū)是將白蛋白作為“強身劑”,用于提高機體免疫抵抗力,這就更錯誤了。因為白蛋白不但不能提高機體免疫力,而且其中的某些成分(如制劑中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使機體免疫力下降。此外,給白蛋白含量正常患者輸注外源性白蛋白還可抑制機體自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循環(huán)負荷過重、血鈉增高等副作用。

誤區(qū)四：常規(guī)體液治療液體治療是外科基本問題,特別是在手術后早期或外科危重病人,其目的是維持血流動力學穩(wěn)定,維持充足的體循環(huán)和微循環(huán),保證良好的組織灌注和氧供,維持水、電解質和酸堿平衡。目前,臨床上許多醫(yī)生將白蛋白用作一線容量擴充劑用于體液治療。但是,在一些病理情況下(如嚴重創(chuàng)傷、手術、感染或ARDS等),血管內(nèi)皮功能受損,白蛋白不可避免地滲漏至組織間隙中,水也隨之從血管內(nèi)轉移到組織液,引起組織水腫和灌注下降,加重組織氧供需失衡,使病情更加惡化。

1998年Cochrane創(chuàng)傷組應用Meta分析對白蛋白使用作了系統(tǒng)評價,他們薈萃分析了30篇隨機對照研究共1419例病人,數(shù)據(jù)顯示每使用白蛋白治療100例危重患者,就會增加6例死亡,強烈提示危重病人使用白蛋白可能會增加死亡率。這一現(xiàn)象可能原因是源于白蛋白的抗凝活性,可抑制血小板聚集,通過抗凝血酶Ⅲ加強對活化X因子的抑制,這對危重病人尤其是出血性低血容量者可能有害。其次,危重患者毛細血管通透性增加,由于白蛋白漏出到血管外間隙,增加了跨壁滲透壓,加重組織水腫。近年來,SAFE研究組完成了6997例病人的雙盲隨機對照研究(生理鹽水組3500例,白蛋白組3497例),結果發(fā)現(xiàn),兩組病人在病死率、器官衰竭發(fā)生率、住院時間和ICU時間、機