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文檔簡介

第三次次化療1.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(1)難以集中精神:[單選題]○沒有○有2.出現(xiàn)難以集中精神的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的3.難以集中精神通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重4.難以集中精神給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多5.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(2)疼痛:[單選題]○沒有○有6.出現(xiàn)疼痛的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的7.疼痛通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重8.疼痛給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多9.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(3)精力不足:[單選題]○沒有○有10.精力不足出現(xiàn)的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)常○幾乎是連續(xù)的11.精力不足通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重12.精力不足給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多13.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(4)咳嗽:[單選題]○沒有○有14.咳嗽出現(xiàn)的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的15.咳嗽通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重16.咳嗽給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多17.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(5)感到緊張:[單選題]○沒有○有18.感到緊張出現(xiàn)的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)常○幾乎是連續(xù)的19.感到緊張通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重20.緊張給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多21.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(6)口干:[單選題]○沒有○有22.出現(xiàn)口干的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的23.口干給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多24.口干通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重25.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(7)惡心:[單選題]○沒有○有26.出現(xiàn)惡心的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的27.作惡心常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重28.惡心給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多29.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(8)感到昏昏欲睡:[單選題]○沒有○有30.出現(xiàn)昏昏欲睡的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)常○幾乎是連續(xù)的31.昏昏欲睡通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重32.昏昏欲睡給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多33.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(9)手腳麻木刺痛:[單選題]○沒有○有34.出現(xiàn)手腳麻木刺痛的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的35.手腳麻木刺痛通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重36.手腳麻木刺痛給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多37.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(10)睡眠不好:[單選題]○沒有○有38.出現(xiàn)睡眠不好的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的39.睡眠不好通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重40.睡眠不好給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多41.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(11)感到腹脹:[單選題]○沒有○有42.出現(xiàn)腹脹的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的43.腹脹通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重44.腹脹給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多45.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(12)排尿困難:[單選題]○沒有○有46.出現(xiàn)排尿困難的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的47.排尿困難通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重48.排尿困難給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多49.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(13)嘔吐:[單選題]○沒有○有50.出現(xiàn)嘔吐的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的51.嘔吐通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重52.嘔吐給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多53.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(14)氣急:[單選題]○沒有○有54.出現(xiàn)氣急的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的55.氣急通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重56.氣急給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多57.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(15)腹瀉:[單選題]○沒有○有58.出現(xiàn)腹瀉的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的59.腹瀉通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重60.腹瀉給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多61.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(16)感到悲傷:[單選題]○沒有○有62.悲傷的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的63.悲傷通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重64.悲傷給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多65.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(17)多汗:[單選題]○沒有○有66.多汗的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)常○幾乎是連續(xù)的67.多汗通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重68.多汗給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多69.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(18)感到焦慮:[單選題]○沒有○有70.焦慮的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的71.焦慮通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重72.焦慮給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多73.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(19)性欲或性生活出現(xiàn)問題:[單選題]○沒有○有74.性欲或性生活出現(xiàn)問題的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)常○幾乎是連續(xù)的75.性欲或性生活出現(xiàn)問題通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重76.性欲或性生活問題給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多77.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(20)皮膚瘙癢:[單選題]○沒有○有78.出現(xiàn)皮膚瘙癢的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的79.皮膚瘙癢通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重80.皮膚瘙癢給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多81.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(21)食欲不振:[單選題]○沒有○有82.出現(xiàn)食欲不振的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)常○幾乎是連續(xù)的83.食欲不振通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重84.食欲不振給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多85.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(22)眩暈:[單選題]○沒有○有86.出現(xiàn)眩暈的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的87.眩暈通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重88.眩暈給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多89.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(22)吞咽困難:[單選題]○沒有○有90.出現(xiàn)吞咽困難的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)?!饚缀跏沁B續(xù)的91.吞咽困難通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重92.吞咽困難給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多93.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(24)感到煩躁:[單選題]○沒有○有94.感到煩躁的頻率:[單選題]○很少○偶爾○經(jīng)常○幾乎是連續(xù)的95.感到煩躁通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重96.感到煩躁給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多97.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(25)口腔潰瘍:[單選題]○沒有○有98.口腔潰瘍通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重99.口腔潰瘍給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多100.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(26)體重下降:[單選題]○沒有○有101.體重下降通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重102.體重下降給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多103.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(27)脫發(fā):[單選題]○沒有○有104.體重下降通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重105.體重下降改變給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多106.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(28)脫發(fā):[單選題]○沒有○有107.脫發(fā)通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重108.脫發(fā)改變給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多109.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(29)便秘:[單選題]○沒有○有110.便秘通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重111.便秘改變給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多112.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(30)手或腳腫脹:[單選題]○沒有○有113.手或腳腫脹通常有多嚴(yán)重:[單選題]○輕微○一般○嚴(yán)重○非常嚴(yán)重114.手或腳腫脹給您帶來多少痛苦和困擾?[單選題]○完全沒有○少許○一些○頗多○非常多115.在過去一星期您是否出現(xiàn)過下列癥狀:

(31)自己都不認(rèn)識自己/不像自己:[單選題]○沒有○有116.覺得自己都不認(rèn)識自己/不像自己有多

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