阜寧縣醫(yī)療質量安全管理核心制度（修訂版）第一章醫(yī)院管理某些一、醫(yī)院領導干部進一步科室制度(一)醫(yī)院領導干部進一步科室調查研究制度1、醫(yī)院領導干部要經常進一步所分管科室，調查研究，直接掌握狀況，抓好典型，協(xié)助總結推廣先進經驗。及時發(fā)現(xiàn)，糾正存在問題，堅持持續(xù)改進。2、深人科室，環(huán)繞患者安全，重點理解醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保障以及服務質量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作(涉及醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目的)意見和建議，表揚好人好事，改進工作。3、院領導要參加某些業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例會診、危重患者急救及其她關于業(yè)務活動等。(二)醫(yī)院領導干部行政查房制度1、醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各有關職能科室負責人參加，進一步到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科研、教學、后勤保障及科室管理等方面工作狀況，聽取患者和臨床科室職工意見和規(guī)定，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。2、行政查房前，有關職能科室要到基層理解狀況，聽取意見反映，做好準備。每次查房要擬定主題，環(huán)繞主題展開。3、認真做好行政查房記錄，有關科室必要限期予以答復和反饋，并在下一次查房時作報告。(三)領導班子集體專項研究醫(yī)療質量與安全管理工作制度1、醫(yī)院領導班子集體至少每季度召開一次專項會議，評估在保持醫(yī)院質量方針和質量目的、質量指標過程中存在問題，提出改進意見與辦法，并有反饋記錄文獻。2、緊密環(huán)繞醫(yī)療質量與安全管理重點與目的，對存在不良事件與缺陷，要從管理體系、運營機制與制度程序中提出有針對性整治意見，形成良好醫(yī)院質量與安全文化氛圍。3、每季至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參加“醫(yī)療質量與安全管理”全院專項工作會議，以及不同層次各種形式工作會議。二、醫(yī)院總值班制度1、醫(yī)院總值班由院級領導、職能部門和關于人員參加，負責解決非辦公時間醫(yī)務、行政和暫時事宜，及時傳達、解決上級批示和緊急告知，簽收重要文獻、承辦未辦事項，檢查中班、夜班及節(jié)假日各崗位工作人員工作狀況等。2、總值班應掌握全院危重患者狀況，對病?；颊?，要到床前理解病情及治療、監(jiān)護狀況，協(xié)調解決關于會診、急救等事宜。掌握轉院患者狀況，理解轉診因素，依照規(guī)定作出決定，做好記錄，交接班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。3、醫(yī)院要擬定總值班人員職責與權限?？傊蛋嗳藛T應當做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離崗。三、病歷管理制度1、醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故解決條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2、醫(yī)院必要設立專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)收集、整頓和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件醫(yī)院應為所有患者建立并保存病歷。3、有適當病歷編號系統(tǒng)，規(guī)范病歷編號工作，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性編號。4、醫(yī)師要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫病歷。醫(yī)院要加強病歷內涵質量管理，重點是住院病歷環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。5、患者出院時，由醫(yī)師按照規(guī)定格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后24至48小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷完整性，不得對回收病歷進行任何形式修改，同步要做好疾病與手術名稱分類錄入，依序整頓裝訂病歷，按扁號排列后上架存檔。急診死亡患者病歷由醫(yī)院保管。6、除涉及對患者實行醫(yī)療活動醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其她任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其她院外單位普通不予外借。院外單位持借閱人持簡介信，經醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。7、有病歷安全管理制度，設施與詳細辦法到位，病歷封存或提供病歷復印服務應當符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)規(guī)定；應當配備專門場合供有關部門人員查閱、摘錄有關病歷。8、本院醫(yī)師經醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范疇內病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系患者病歷。9、住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私內容應當按照《中華人民共和國記錄法》予以保密。10、二級醫(yī)院專門從事住院病歷管理人員與醫(yī)院床位比不得少于1:50；專門從事門診病歷管理人員與醫(yī)院日均門診量比不得少于1:300。四、患者入院、出院管理制度1、醫(yī)療機構依照各自功能、任務和執(zhí)業(yè)允許范疇，完善各種各類疾病收住院治療原則、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師通過病情診斷決定住院。2、醫(yī)師要根據(jù)醫(yī)院既有醫(yī)療資源(人力、技術、設備等)承受能力來決定與否收住院，還是及時轉往上級醫(yī)院診斷。3、每一種患者從門診或急診到收入院過程均有完整記錄，應當都包具有明確住院日、人院時患者身體狀態(tài)，精神狀況評價，向患者闡明，獲得理解與批準。4、醫(yī)院有急危重癥及預約手術患者優(yōu)先收住詳細規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持1至2張應急床位。5、對于需收住重癥監(jiān)護病房，應當明確地向患者及其家屬告知收住理由、預期效果及費用，獲得理解與批準，患者運送途中要保障其安全。6、危重癥患者轉院前應當向患者及其家屬告知轉院理由、也許后果、途中也許意外，獲得理解與批準，有轉院記錄，并與上級醫(yī)院獲得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。7、患者出院應由本科主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天告知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應當依結賬單發(fā)給出院證、出院小結等文獻，并清點收回患者住院期問所用醫(yī)院物品。8、醫(yī)師、護士應當依照病情為出院患者提供必要服藥指引、營養(yǎng)指引、康復訓練指引、生活或工作中注意事項等健康指引。9、每一位出院患者均有出院小結副本，重要內容有入院時狀況、診斷名稱、治療辦法、效果、出院帶藥、出院注意事項以及康復指引等。10、逐漸做到由負責治療患者醫(yī)師或上級醫(yī)師進行初次出院隨訪，通過病歷記錄向鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)療服務機構簡介診斷狀況，以保持服務連貫性。11、病情不適當出院而患者或家屬規(guī)定自動出院者，醫(yī)師應當加以勸阻，充分闡明也許導致不良后果，如說服無效者應當報請科主任批準，由患者或其家屬在病歷中訂立有關知情文獻后辦理出院手續(xù)，方可離院。經主治醫(yī)師告知出院而不出院者，告知所在單位或關于部門接回或送回。五、值班與交接班制度1、為保證醫(yī)療衛(wèi)生服務工作持續(xù)性，各醫(yī)療機構各科室必要科學合理地安排工作班次。排班后，值班人員不得隨意擅自調換或更改。確因特殊狀況需要調班者，必要向科主任或排班者闡明，經協(xié)調后方可換班。2、值班人員必要準時交接班，做到不遲到、不早退。并必要做到接班者將來，交班者不走。3、各臨床科室應設晝夜值班人員。值班人員必要在崗在位。4、值班醫(yī)師負責全科室暫時醫(yī)療處置、急診、會診和危重病員觀測、治療，并記錄病程。值班時間內，值班醫(yī)師應巡邏病房至少三次（下午下班前、晚熄燈前、晨起床后），對危重病員應隨時巡視。值班醫(yī)生遇有疑難問題,應逐級請示上級醫(yī)師解決。5、值班護士應掌握病員病情變化，準時完畢各項護理工作。對危重病員要嚴密觀測，負責接待新入院病員，填寫值班記錄，同步檢查、指引下級護理人員工作。對規(guī)定交接毒、麻、精神類藥物及醫(yī)療器械要當面交清。6、醫(yī)師、護士須嚴格執(zhí)行交接班制度，危重病員床頭交班，特殊狀況個別交班。規(guī)定做到交得清晰，接得明白。醫(yī)師交班必要按規(guī)定詳細填寫交班記錄。7、值班醫(yī)師不得擅離崗位，護理人員規(guī)定診視病人時，必要及時前去。遇有急會診等事宜必要離開時，應向值班護士闡明去向及聯(lián)系辦法，并保證能隨時到崗以應付也許突發(fā)狀況。8、值班醫(yī)師交班時將處置狀況除記入病歷外，應向接班醫(yī)師口頭重點交清，必要時向上級醫(yī)師或科主任報告。9、醫(yī)護集體交接班至少每周一次，由值班人員報告病員流動狀況和新入院、危重、手術先后、特殊檢查等病員病情變化以及病員思想動態(tài)，普通不超過十五分鐘。醫(yī)師交接班應在主任醫(yī)師或病區(qū)負責醫(yī)師主持下進行。10、接班人員應嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，檢查各項護理記錄和醫(yī)師交班記錄書寫狀況。11、值班人員要做好病區(qū)管理工作，遇有重大問題，要及時逐級請示報告。12、醫(yī)院設立行政和醫(yī)療總值班。負責解決值班期間全院安全、行政和醫(yī)療、護理等緊急事宜。13、檢查、放射、藥劑等關于科室參照上述制度執(zhí)行，應努力完畢班內所有工作，保障臨床工作順利進行。六、投訴解決管理制度1、貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，醫(yī)院設有專門部門(或專人)負責患者投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文獻；對投訴問題應當及時與有關科室部門通報，重大事件投訴信息應當迅速報告院領導。2、發(fā)布投訴電話、信箱，建立以便患者投訴解決流程。3、醫(yī)院接到患者投訴后，普通應當于5個工作日內向投訴人反饋解決狀況，涉及各種科室，需組織、協(xié)調有關部門共同研究投訴事項，應當于10個工作日內向投訴人反饋解決狀況或解決意見。若因問題復雜需增長時問進一步調查時，應當事先向投訴者告知。4、對投訴問題解決及整治意見，及時向科室反饋并追蹤貫徹狀況。5、醫(yī)院應當對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理機制、制度、程序上提出整治辦法，防止類似事件重復發(fā)生。6、建立完善醫(yī)患溝通制度體系，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。七、患者知情批準告知制度1、患者知情批準是患者對病情和預后、診斷(手術)方案、風險及益處、費用開支、臨床實驗等真實狀況有理解與被告知權利，患者在知情狀況下有選取、接受與回絕權利。2、履行患者知情批準可依照操作難易限度、也許發(fā)生并發(fā)癥風險與后果等狀況，決定是口頭告知或是同步履行書面批準手續(xù)。3、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情批準權，對不能完全具備自主行為能力患者，應當由符合有關法律規(guī)定人代為行使知情批準權。4、醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情批準”目錄，并對臨床醫(yī)師進行有關培訓，由主管醫(yī)師以患者易懂方式和語言充分告知患者，履行簽字批準手續(xù)。5、對急診、危重患者，需實行急救性手術、有創(chuàng)診斷、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情批準手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情也許危及患者生命安全時，應當緊急請示報告科主任、醫(yī)務處、院總值班批準。6、臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療辦法、治療后果、也許浮現(xiàn)不良反映等，對于特殊檢查、特殊治療應當在獲得患者理解批準后方可實行。7、如果患者對檢查、治療有疑慮，回絕接受醫(yī)囑或解決，主管醫(yī)師應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作出進一步解釋，若患者仍回絕接受解決，也應當在病程記錄中闡明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8、如果患者執(zhí)意不批準接受應當施行檢查或治療，則不可實行，但應當告知也許產生后果，由患者或委托人在知情批準書上簽字。9．手術、麻醉前必要訂立手術、麻醉知情批準書。主管醫(yī)師應當告知患者擬實行手術、麻醉有關狀況，由患者或家屬訂立與否批準手術、麻醉意見。10．進行臨床實驗、藥物實驗、醫(yī)療器械實驗、輸血以及其她特殊檢查或治療前必要訂立特殊檢查、特殊治療知情批準書。主管醫(yī)師應當向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療有關狀況，由患者及家屬訂立與否批準檢查、治療意見。第二章臨床部門工作制度八、急診工作制度1、縣、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構及民營醫(yī)院均應獨立設立急診科(室)，實行24小時開放，隨時應診，節(jié)假日照常接診。依照醫(yī)院功能任務，設立相應內部或協(xié)同工作部門，能為急診患者提供藥房、檢查、醫(yī)學影像等及時連貫服務。2、由業(yè)務副院長負責與協(xié)調醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者管理，提高急危重癥患者急救成功率。提高急診科(室)能力，做到專業(yè)設立、人員配備合理，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診急救工作。3、急診科(室)應當配有經急診專業(yè)培訓專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60％，各臨床科室應選派有3年以上臨床工作經歷醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少于6個月。實習期、試用期及進修醫(yī)師與護土不得單獨值急診班。4、醫(yī)療、護理管理部門應當加強急診工作監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，做好協(xié)調工作。5、急診一入院一手術“綠色通道”應暢通，急診會診迅速到位。對急診患者應以高度責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀測病情變化，做好各項記錄。疑難、危重患者應即時請上級醫(yī)師診視或急會診。6、對危重不適當搬動患者，應當在急診室就地組織急救，待病情穩(wěn)定后再由急救醫(yī)師護送至病房。對須及時進行手術患者應及時送手術室施行手術。急診醫(yī)師應當向病房或手術醫(yī)師直接交班。7、急診室各類急救藥物及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。8、急診室工作人員必要堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。要建立各種危重患者急救技術操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。9、急診室應設立留院觀測病床，患者由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀測病情變化，及時有效地采用診治辦法。留院觀測時問普通不超過三天(72小時)。10、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，遇重大急救，需及時報告科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛患者和無名氏者，在積極救治同步，及時向關于部門報告。11、急診患者不受地區(qū)與醫(yī)院級別限制，對需要轉院急診患者須事先與轉入醫(yī)院聯(lián)系，獲得批準后，方可轉院。九、急救室工作制度1、急救室專為急救患者設立，其她任何狀況不得占用。設有危重癥急救流程圖。2、一切急救藥物、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。3、藥物、器械用后均需及時清理、消毒，消耗某些應當及時補充，放回原處，以備再用。4、每班核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時應當重新滅菌。6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。7、急救時急救人員要按崗定位，遵循各種疾病急救常規(guī)程序進行工作。8、每次患者急救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結，及時做好急救登記，書寫急救記錄，總結急救經驗。十、病歷書寫制度1、醫(yī)師應當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫病歷，應當用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡潔、精確，筆跡清晰、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應當簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應當按照疾病和手術分類名稱填寫。3、門診病歷書寫基本規(guī)定(1)要簡要扼要?；颊咝彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬掛號時填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要陰性體征，診斷或印象診斷及治療、解決意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。(2)間隔時間過久或與前次不同病種復診患者。普通都應當與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。(3)每次診察，均應當填寫日期，急診病歷應當加填時間。(4)祈求她科會診，應當將祈求會診目及本科初步意見在病歷上填寫清晰。(5)被邀請會診醫(yī)師應當在祈求會診病歷上填寫檢查所見，診斷和解決意見并簽字。(6)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院因素和初步印象診斷。(7)門診醫(yī)師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。4、住院病歷書寫基本規(guī)定(1)住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時問、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、女性患者月經史及婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療解決意見等，由經治醫(yī)師書寫簽字。(2)書寫時力求詳盡、整潔、精確，規(guī)定人院后24小時內完畢，急診應當即刻檢查填寫。(3)住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應當審查修正并簽字。(4)若病房設有實習醫(yī)師，亦可由實習醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字承認，并做必要補充修改，住院醫(yī)師則須書寫初次病程記錄。(5)再次人院者應當寫再次人院病歷。(6)患者人院后，必要于24小時內進行擬診分析，提出診斷辦法，并記于病程記錄內。(7)病程記錄(病程日記)涉及病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情分析及診斷意見、治療過程和效果。凡施行特殊解決時要記明施行辦法和時間；病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，上級醫(yī)師應當及時進行檢查，提出批準或修改意見并簽字。(8)科內或全院性會診及疑難病癥討淪，應當做詳細記錄。請其她科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。(9)手術患者術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。(10)凡移送患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。(11)凡決定轉診、轉科或轉院患者，經治醫(yī)師必要書寫較為詳細轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。(12)各種檢查報告單應當按順序粘貼，各種病情簡介單或診斷證明書亦應附于病歷上。(13)出院總結和死亡記錄應當在當天完畢。出院總結內容涉及病歷摘要及各項檢查要點、住院期問病情轉變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后解決方針和隨診籌劃，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。(14)死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應當詳細記載急救辦法、死亡時間、死亡因素，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。5、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應當涉及中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。6、對醫(yī)院自行編制表格病歷，需報經省以上醫(yī)政管理部門批準方能使用。十一、查房制度1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應當有住院醫(yī)師、護土長和關于人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師每周查房l-2次，主治醫(yī)師每日查房1次，查房普通在上午進行。住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次。2、對危重患者，住院醫(yī)師應當隨時觀測病情變化、及時解決并作好記錄，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。3、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、影像資料，各項檢查報告及所需用檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格規(guī)定，認真負責。經治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決問題。主任或主治醫(yī)師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出必定性批示。4、查房內容(1)科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審核對新人院、危重患者診斷、治療籌劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診斷護理意見；進行必要教學工作。(2)主治醫(yī)生查房，規(guī)定對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。特別對新人院、危重、診斷未明、治療效果不好患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護土反映；傾聽患者陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；理解患者病情變化并征求對飲食、生活意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；決定出、轉院問題。(3)住院醫(yī)師查房，規(guī)定先重點巡視危重、疑難、待診斷、新人院、手術后患者，同步巡視普通患者；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要暫時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑；檢查患者飲食狀況；積極征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。5、院領導以及機關各科負責人，應當有籌劃有目地定期參加各科查房，檢查理解對患者治療狀況和各方面存在問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。6、若病房設有實習醫(yī)師，應當設立教學查房工作制度，進行必要教學工作。7、由護理部及科護土長組織護理查房要有籌劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出護理問題、制定護理辦法，并針對問題及辦法進行討論，以提高護理質量。護理查房要環(huán)繞新技術、新業(yè)務開展，注重經驗教訓總結，突出與護理密切有關問題。通過護理查房可以增進臨床護理技能及護理理論水平提高，同步可以解決臨床實際護理問題。十二、核對制度1、臨床科室(1)開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應當核對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前檢；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、用藥名稱、劑量、濃度、時間、用法、有效期。(3)清點藥物時和使用藥物前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神等藥物時要通過重復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；予以各種藥物時，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，需經兩人核對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀測，保證安全。2、手術室(1)擇期手術，在手術前各項準備工作、患者知情批準與手術切口標志皆已完畢后方可手術。(2)每例手術患者配戴“腕帶”，其上具備有患者核對用患者身份信息。(3)建立病房與手術室之間交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術室護士與病房醫(yī)師、護士應當嚴格按照核對制度規(guī)定進行逐項交接，核對無誤后雙方簽名確認。(4)手術安全核查是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核對工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加手術由手術醫(yī)師主持并填寫表格。(5)實行手術安全核查前，參加手術手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術臺上護士等全體人員必要所有到齊。(6)實行手術安全核查內容及流程。1)麻醉實行前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情批準、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫(yī)師逐個回答，同步巡回護士對照病歷逐項核對并回答。2)手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。3)患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。4)三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。(7)手術安全核對必要按照環(huán)節(jié)進行，核對無誤后方可進行下一步操作。(8)保證手術前防止性抗生素規(guī)范地使用，在術前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑，在手術室，麻醉醫(yī)師負責下達醫(yī)囑，手術室護士負責核對實行。(9)臨床科室、麻醉科與手術室負責人是本科實行手術安全核查制度與持續(xù)改進活動管理第一負責人。(10)醫(yī)務處、護理部、質量安全管理部門應當依照各自職責，認真履行對手術安全與核查制度實行狀況監(jiān)管與督查，并有提出與貫徹持續(xù)改進辦法記錄。(11)《手術安全核查表》完畢后須歸入病案中保存?！妒中g安全核查表》見《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)〈手術安全核查制度〉告知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕41號）3、藥房(1)調劑處方時，核對科別、姓名、年齡；查藥物，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥物性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。(2)發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容與否相符；核對標簽(藥袋)與處方內容與否相符；核對藥物有無變質，與否超過有效期；核對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4、輸血科(1)血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐漸推廣使用條形碼進行核對。(2)發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實驗成果。(3)血袋包裝核查：血站名稱及其允許證號；獻血者姓名(或條形碼)、血型；血液品種；采血日期及時期；有效期及時間；血袋編號(或條形碼)；儲存條件。5、檢查科(1)采用標本時，核對科別、床號、姓名、檢查目。(2)收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。(3)檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標本與否相符，以及標本質量。(4)檢查后，核對目、成果。(5)發(fā)報告時，核對科別、病房。6、病理科(1)收集標本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2)制片時，核對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。(3)診斷時，核對編號、標本種類、臨床診斷，病理診斷。(4)發(fā)報告時，核對單位。7、醫(yī)學影像科(1)檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目。(2)治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)使用造影劑時應核對患者與否對造影劑過敏。(4)發(fā)報告時，核對科別、病房。8、理療科及針灸室(1)各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。(4)針刺治療前，檢查針數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9、供應室(1)準備器械包時，核對品名、數(shù)量、質量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，核對名稱、消毒日期。(3)收器械包時，核對數(shù)量、質量、清潔解決狀況。(4)高壓消毒滅菌后物件要查驗化學批示卡與否達標。10、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等)(1)檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目。(2)診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。(3)發(fā)報告時，核對科別、床號。11、其她科室，應依照科室工作實際狀況，按照上述規(guī)定精神，制定本科室工作核對制度。12、建立使用“腕帶”作為辨認標記制度。(1)對無法有效溝通患者應當使用“腕帶”作為患者辨認標志，例如昏迷、神志不清、無自主行為能力患者。至少應在重癥監(jiān)護病房、急診急救室、新生兒等科室中得到實行，手術患者進手術室前都應佩戴“腕帶”作為標記。(2)“腕帶”填入辨認信息必要經2人核對后方可使用，若損壞需要更新時同樣需要經2人核對。十三、首診負責制首診負責制涉及醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級。病人初診醫(yī)院為首診醫(yī)院；初診科室為首診科室；一方面接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。一、醫(yī)院首診負責制1、凡來醫(yī)院就診病人，均實行醫(yī)院首診負責制。醫(yī)院對診斷范疇內病人一律不得拒診。非診斷范疇內病人如病情危重，危及生命狀況下應就地急救。2、屬下列狀況可以轉診：1、非診斷范疇內病人；2、病人及家屬或單位規(guī)定轉院者；3、病情確需要住院或留觀，但由于醫(yī)院無床位，若病情容許轉運時，首診醫(yī)院首診醫(yī)師必要在寫好病歷、進行必要醫(yī)療處置及充分病情交待、途中風險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字批準，并貫徹好接受醫(yī)院后方可轉院。二、科室首診負責制初診科室為首診科室，首診科室和首診醫(yī)師應對其所接診患者，特別是對危、急、重患者診斷、會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫(yī)療工作負責究竟制度。1、首診科室和首診醫(yī)師對其所接診診斷已明確患者應及時治療。若病情需要留觀測室觀測治療病人，首診科室首診醫(yī)師應將病歷記錄清晰后收入觀測室，由觀測室醫(yī)師繼續(xù)治療。若需要住院治療者，首診醫(yī)師在完畢門診病歷記錄后開具住院證，收住入院治療。病房不得回絕收治，特別是危、急、重病人。如收治有困難時，應向醫(yī)務科或醫(yī)院總值班報告，協(xié)調解決。如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。2、遇到復雜病例或診斷未明病員，首診科室和首診醫(yī)師應承擔重要診治責任，并負責邀請關于科室會診。診斷明確后及時轉關于科室治療。診斷不明確者收住重要臨床體現(xiàn)有關科室。3、對復合傷或涉及多學科危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管之前，一方面由首診科室負責急救。首診科室和首診醫(yī)師在實行必要急救同步，及時邀請關于科室會診、協(xié)同急救。必要時告知醫(yī)務科或總值班人員，以便及時調集各關于科室值班醫(yī)師、護士等關于人員參加急救。診斷明確后及時轉重要疾病有關科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應負責究竟。不得以任何理由推諉和遲延急救。4、對危重、體弱、殘疾病人，若需要進一步檢查或轉診或轉科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負責與關于科室聯(lián)系并安排醫(yī)務人員做好護送及病人交接手續(xù)。如患者確需轉院，且病情容許搬動時，由首診科室和首診醫(yī)師向醫(yī)務科報告，貫徹好接受醫(yī)院后方可轉院。5、患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場解決。若涉及她科疾病，應在進行必要緊急解決后，請關于科室會診或轉診。禁止互相推諉。6、已收住入院患者，經檢查不屬本專業(yè)病種，或重要疾病不屬本專業(yè)，需要轉科時，經管醫(yī)師應寫好病歷，經關于科室會診批準后方可轉科。三、醫(yī)師首診負責制醫(yī)師首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診患者，特別是對危、急、重患者檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫(yī)療工作負責究竟制度。1、首診醫(yī)師須按照規(guī)定進行病史采集、體格檢查、做好必要輔助檢查及病歷記錄等，對診斷已明確患者應及時治療。若病情需要應收住觀測室或收住入院進一步治療。危、急、重病人，必要收住入院治療。2、對已接診非本科疾病患者，首診醫(yī)師應詳細詢問病史，進行必要體格檢查，認真書寫門診病歷后，耐心向患者簡介其病種及應去就診科室。3、對已接診診斷尚未明確患者，首診醫(yī)師應在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請關于科室醫(yī)師會診。診斷明確后及時轉關于科室治療。診斷仍不明確者，收住重要臨床體現(xiàn)有關科室。若因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。4、如遇危重患者需急救時，首診醫(yī)師必要先急救病人并及時報告有關診斷組、上級醫(yī)師或科主任，參加急救工作。首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診非本科室范疇重危病人，首診醫(yī)師一方面對病人進行普通急救，并立即告知關于科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其簡介病情及急救辦法后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。被邀請醫(yī)師，應及時趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應接過病員按首診醫(yī)師責任進行急救，不得推諉，不得擅自拜別。5、對復合傷或涉及多學科危、急、重病人，首診醫(yī)師應積極急救病人，同步報告上級醫(yī)師或科主任，并及時邀請關于科室醫(yī)師會診、協(xié)同急救。必要時告知醫(yī)務科或總值班人員，以便及時調集各關于科室值班醫(yī)師、護士等關于人員參加急救。診斷明確后及時轉重要疾病有關科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應負責究竟，不得以任何理由推諉和遲延急救。6、對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師一方面實行必要急救，及時告知醫(yī)務科或總值班分流病人、組織各有關科室醫(yī)師、護士等共同參加急救。7、對危重、體弱、殘疾病人，若需要進一步檢查或轉科或入院治療，首診醫(yī)生應與關于科室聯(lián)系并親自或安排其他醫(yī)務人員做好病人護送及交接手續(xù)。因不執(zhí)行首診負責制而導致醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故，按醫(yī)院關于規(guī)定追究當事人責任。十四、會診制度（一）普通科際會診由經治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師批準簽名。應邀醫(yī)師應在24小時內完畢會診，并寫好會診記錄。1、門診會診：依照病情，若需要她科會診或轉專科門診者，需經本門診年資較高醫(yī)師審簽，由病人持診斷卡片和門診病歷，直接前去被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見記錄在門診病歷上，同步訂立全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師解決，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其她關于科室會診。2、病房會診：申請會診科室必要提供簡要病史、體檢、必要輔助檢查狀況，以及初步診斷、會診目與規(guī)定，并將上述狀況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科規(guī)定，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師依照病情24小時內完畢會診。會診時經治醫(yī)師應陪伴進行。會診醫(yī)師應認真會診，并將檢查成果、診斷及解決意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜，應及時請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診斷，提出詳細意見，供邀請科室參照。（二）急會診1、對本科難以解決急需其她科室協(xié)助診治急、危、重癥病人，由經治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別狀況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要輔助檢查，在急診病歷上寫明會診目。2、被邀會診科室須在10分鐘之內派員到達。3、會診時，申請醫(yī)師必要在場，配合會診急救工作。4、會診后，被邀醫(yī)師應將檢查成果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清晰。5、如會診后診斷仍不能擬定，患者所在科(室)應暫時承擔重要診治責任，不得互相推諉，并及時請關于上級醫(yī)師檢查，擬定診治方案。6、如病情需要各種科室會診，由患者所在科(室)向醫(yī)務科報告，由醫(yī)務科召集關于科室會診，并應按病情，明確由某科負重要責任。7、危重病人治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。（三）科內會診對本科內三天未確診、較疑難或對科研、教學故意義病例，由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任主持召集關于衛(wèi)生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診斷意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷并分析診斷狀況，同步精確、完整地做好會診記錄，并認真執(zhí)行會診擬定診斷方案。（四）院內大會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫(yī)務科批準備案，邀請關于醫(yī)師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目及擬邀請人員報告醫(yī)務科。醫(yī)務科擬定會診時間，告知關于科室人員參加。會診由申請科室科主任主持，醫(yī)務科派人參加，必要時分管院長亦應參加。主治醫(yī)師報告病歷，經治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診擬定診斷方案。（五）邀請外院專家手術或會診1、各單位在診斷過程中，因患者診治需要、患者及其家屬規(guī)定等因素，需要邀請其她醫(yī)療機構醫(yī)師會診時，應向患者闡明會診目及費用等狀況，征得患者批準后，填寫邀請院外專家會診單，經科主任批準，上報醫(yī)務科審批，必要時經醫(yī)療副院長或院長審批，批準后與關于單位聯(lián)系；當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人批準。2、會診申請單內容應涉及擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師專業(yè)及技術職務任職資格、會診目、時間、費用。醫(yī)務科批準會診后加蓋醫(yī)務科公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認后，告知邀請科室完善有關資料，做好接待和配合會診醫(yī)師準備工作。3、應認真履行備案手續(xù)，會診結束后應將會診醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件留醫(yī)務科備案。4、有下列情形之一，不得提出外院會診邀請(1)會診診斷項目超過醫(yī)院診斷科目或執(zhí)業(yè)范疇；(2)技術力量、設備、設施不能為會診提供必要醫(yī)療安全保障；(3)會診項目超過被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范疇；(4)會診超過各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定其她情形。5、會診費依照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定執(zhí)行。6、邀請會診時原則上由科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，經治醫(yī)師作會診記錄，醫(yī)療組及其她有關醫(yī)務人員應陪伴參加會診工作，需要其她科室配合，應邀請有關科室參加會診，特殊狀況由醫(yī)務科或業(yè)務副院長主持會診工作。7、會診結束后，醫(yī)務科和邀請科室應對會診狀況進行登記備案。（六）醫(yī)師外出會診1、醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經醫(yī)院批準，為其她醫(yī)療機構特定患者開展執(zhí)業(yè)范疇內診斷活動。醫(yī)師未經所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。2、醫(yī)療機構接到外院會診邀請（書面文獻、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診，對產科、急救綠色通道或衛(wèi)生行政部門指派等狀況不受此限制。醫(yī)務部門應當做好記錄備案。3、接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)院醫(yī)務部門應及時告知邀請醫(yī)療機構。4、醫(yī)院決定派出會診醫(yī)師后，應填寫《外出會診告知單》，及時告知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務，為會診醫(yī)師提供必要協(xié)助。5、有下列情形之一，醫(yī)療機構不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超過本單位診斷科目或執(zhí)業(yè)資質；(2)會診邀請超過被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范疇；(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件；(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定其她情形。6、醫(yī)師外出會診應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生管理關于法律、法規(guī)、規(guī)章和診斷規(guī)范、常規(guī)，不得違背規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬錢物，不得牟取其她不合法利益。7、醫(yī)師在會診過程中，應當詳細理解患者病情，親自診查患者，完畢相應會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。8、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終結會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構技術力量、設備、設施條件不適當收治該患者，或者難以保障會診質量和安全，應當建議將患者轉往其她具備收治條件醫(yī)療機構診治。9、醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照關于規(guī)定進行解決。必要時由被邀請醫(yī)療機構協(xié)助解決。10、醫(yī)師在會診結束后應在2個工作日內將外出會診關于狀況報告所在醫(yī)院醫(yī)務管理部門。11、醫(yī)院醫(yī)務管理部門應當建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診狀況與年度考核相結合。十五、危重病人急救制度1、急救人員要按崗定位，實行24h值班制，準時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。2、人員必要純熟掌握各種急救儀器使用，遵守各種疾病急救操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行核對制度，非參加急救人員不得進入急救室。3、危重病人急救時，當班醫(yī)務人員應全力以赴、爭分奪秒。普通急救由該科值班醫(yī)師及急救班護士負責，特殊急救請示醫(yī)務科或院領導組織關于科室協(xié)同進行，各級人員做到明確分工，密切合伙。4、醫(yī)務人員不得對危重急癥以診斷不明、經濟問題或其她任何理由而延誤急救。5、工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面困難時,應及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師要隨叫隨到,迅速參加急救工作。6、對本院無相應救治條件，應在實行急診急救同步，向醫(yī)院關于領導和總值班報告，并及時聯(lián)系上級醫(yī)院增援。7、口頭醫(yī)囑要精確、清晰,特別是藥名、劑量、給藥途徑與時間等,護士要復述一遍,避免有誤,并及時記錄于病歷上,急救結束后要及時補開醫(yī)囑和處方。8、各種急救藥物安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫行保存,以便記錄與核對，避免醫(yī)療差錯。9、在急救過程中，應及時將病情、限度及預后向患者家屬（陪伴人員）闡明，以利獲得必要理解和配合。10、值班人員在聯(lián)系關于科室協(xié)同急救或聯(lián)系收住入院時，應不放松對病員急救。11、對危及生命嚴重創(chuàng)傷，經緊急解決后，關于值班醫(yī)師應安排病員接送手術室繼續(xù)急救，不得強調常規(guī)術前手續(xù)或入院手續(xù)，以免延誤急救時機。12、遇重大特發(fā)事件或其她特殊問題，如涉及到法律，糾紛病員，在積極救治同步，值班醫(yī)師、護士應及時向科主任、醫(yī)院關于領導或總值班報告，總值班以及有關人員應及時到現(xiàn)場進行協(xié)調解決。13、病員經急救生命體征平穩(wěn)后，由醫(yī)護人員送至病房或手術室繼續(xù)救治；如病情仍不穩(wěn)定，但因檢查、入院、轉科、轉院室等因素需要搬移病人時，必要與患者家屬（陪伴人員）充分溝通，必要時應對此作書面記錄和履行簽字手續(xù)。搬運途中應由急診醫(yī)護人員護送。14、急救工作結束后，醫(yī)護人員應及時將急救過程及醫(yī)囑執(zhí)行狀況認真、完整地記錄在病歷中。十六、手術談話制度（一）術前談話制度對每一位需要手術病人，經治醫(yī)師或手術主刀醫(yī)師在術前均應向其本人或家屬詳細交待術前診斷、手術指征、手術方式和范疇及術前準備和防止辦法等。同步應詳細簡介術中也許發(fā)生意外和危險性，以及手術后也許浮現(xiàn)意外和并發(fā)癥。主刀醫(yī)師和患者本人（采用保護性醫(yī)療辦法，可由患者直系親屬）均應在手術知情批準書上簽字。除急診外，術前談話應在12小時前完畢，要使患者或患者家屬有充分時間理解術前談話、閱讀手術知情批準書，決定手術與否并訂立意見。（二）術中談話制度術中如遇到病情變化或病情與術前不符，需變化手術（麻醉）方式或中斷手術時，均需向患者家屬交待清晰并簽字批準（三）術后談話制度術后36小時內，主刀醫(yī)師或第一助手應積極向患者或家屬簡介手術通過、術中所見、術后診斷及治療辦法，并告知術后注意事項。醫(yī)患雙方應按規(guī)定在手術狀況知情書上共同簽字。十七、術前討論制度術前討論是提高手術質量，規(guī)避手術風險重要辦法之一，也是對術前準備工作最后一次檢查，必要認真執(zhí)行。1、凡手術難度大、復雜、多科、新開展手術、有危險或手術方案難以擬定、探查性手術、毀損性手術或者病情較重、年老體弱、合并其他重要疾病及其他特殊狀況手術，必要進行術前討論。某些手術風險極大疑難、危重患者手術或涉及多學科合伙手術，需由科主任報請醫(yī)務科組織院內關于科室人員進行術前會診討論。普通手術術前討論可在科室或醫(yī)療組內進行。初次討論難以擬定適當治療方案者可進行多次討論。2、討論前，手術醫(yī)師應填寫術前討論申請單交科主任，討論應在術前3天內組織進行，手術前一天必要完畢。3、術前討論由科主任或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必要參加，必要時可邀請手術關聯(lián)科室關于人員參加。特殊病例、難度和風險極大手術及重點保健對象術前討論，醫(yī)務科及醫(yī)院分管負責人須參加。4、術前討論要認真、縝密。經治醫(yī)師應在討論前做好各項準備工作。在討論中有重點簡介病情，提供關于病史、輔助檢查資料，術前準備狀況、手術指征、手術方案、預測術中也許浮現(xiàn)意外及并發(fā)癥和相應防止辦法，做好討論記錄。參加討論人員應對術前診斷、手術指征、手術方案選取、術前準備與否完善、麻醉方式選取、手術室配合、術中也許浮現(xiàn)困難、危險、意外狀況及對策、術后觀測事項、護理規(guī)定、手術并發(fā)癥及防范辦法、預后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。最后由主持人總結并擬定手術方案、注意事項及防范應急預案。5、科室《術前討論記錄本》由科主任指定人員記錄并妥善保管。經治醫(yī)師將術前討論狀況，重要是參加討論人員發(fā)言重點內容和結論性意見記錄在病程記錄中，并與患者或其近親屬進行必要溝通。十八、手術分級管理制度（一）手術分級根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和省廳下發(fā)《江蘇省手術分級目錄（）》關于規(guī)定，根據(jù)手術風險性、復雜性和技術難易限度不同，對手術進行分級（涉及介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術)：1、一級手術：風險較低，過程簡樸，技術難度低普通手術。2、二級手術：有一定風險，過程復雜限度普通，有一定技術難度手術。3、三級手術：手術風險較高，過程較復雜，技術難度較大手術。4、四級手術：手術風險高，過程復雜，技術難度大重大手術。（二）醫(yī)療機構手術級別范疇各級各類醫(yī)療機構手術級別范疇必要與其功能和任務相適應，具備開展手術所必須能力、水平、設施、設備、管理制度、操作規(guī)程等條件。被衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳納入特殊管理手術項目應符合有關規(guī)定。1、二級醫(yī)院：完畢一、二、三級手術，側重二、三級手術，應注意質量水平提高，并注重圍手術期準備和解決。有條件二級甲等醫(yī)院經省轄市衛(wèi)生行政主管部門審核批準，可開展某些四級手術。2、一級醫(yī)院：完畢一級手術，并應注意其質量水平提高；一級甲等醫(yī)院經縣衛(wèi)生局組織審核并批準，可開展某些二級手術。3、未明確級別醫(yī)院和其她醫(yī)療機構手術級別范疇，由縣衛(wèi)生局根據(jù)審核權限擬定。?？漆t(yī)療機構申請超范疇手術，應向縣衛(wèi)生局提交申請材料，由縣衛(wèi)生局報請上一級衛(wèi)生行政部門審核擬定。（三）手術醫(yī)師分級手術醫(yī)師應依法獲得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。依照手術醫(yī)師獲得相應衛(wèi)生專業(yè)技術職務任職資格、受聘專業(yè)技術職務、從事有關專業(yè)年限，手術醫(yī)師分級如下：1、住院醫(yī)師(1)低年資住院醫(yī)師：擔任住院醫(yī)師3年以內。(2)高年資住院醫(yī)師：擔任住院醫(yī)師3年以上。2、主治醫(yī)師(1)低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內。(2)高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上。3、副主任醫(yī)師(1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（四）各級醫(yī)師手術權限依照“醫(yī)師服從醫(yī)療機構”原則，醫(yī)療機構應在本規(guī)范限定或衛(wèi)生行政部門核定手術級別范疇內，依照對具備不同專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師開展不同級別手術進行限定，并對其專業(yè)能力進行審核后授予相應手術權限。1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指引下，逐漸開展并純熟掌握一級手術。2、高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級手術基本上，在上級醫(yī)師指引下逐漸開展二級手術。3、低年資主治醫(yī)師：純熟掌握二級手術，并在上級醫(yī)師指引下，逐漸開展三級手術。4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫(yī)師指引下，恰當開展某些四級手術。5、低年資副主任醫(yī)師：純熟掌握三級手術，在上級醫(yī)師指引下，逐漸開展四級手術。6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指引下，開展四級手術，亦可依照實際狀況單獨完畢某些四級手術、新開展手術和經省級以上衛(wèi)生行政部門批準臨床實驗、研究性手術。7、主任醫(yī)師：純熟完畢四級手術，開展新手術，或經省級以上衛(wèi)生行政部門批準重大臨床實驗、研究性手術。（五）手術審批管理醫(yī)療機構應建立嚴格手術審批制度，按如下規(guī)定經審批后方可開展：1、常規(guī)手術審批(1)一級手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術告知單》。(2)二級手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術告知單》。(3)三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術告知單》，報醫(yī)務管理部門備案。(4)四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術告知單》，報醫(yī)務管理部門備案。十九、圍手術期管理制度(一)手術前管理制度1、凡需手術治療患者，各級醫(yī)生應當嚴格手術適應癥，及時完畢手術前各項準備和必須檢查。準備輸血患者必要檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)。2、在手術前，術者及實行麻醉醫(yī)師必要親自查看患者，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，涉及：患者病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其批準并由患者或患者授權代理人簽字；如遇緊急手術或急救患者不能簽字，患者家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，應及時上報，由醫(yī)療機構負責人或授權負責人簽字，并在病歷中記載；因實行保護性醫(yī)療辦法不適當向患者闡明狀況，應當將關于狀況告知患者近親屬，由患者近親屬訂立知情批準書，并及時記錄。3．主管醫(yī)師應當做好術前小結記錄。需開展術前討論按術前討論制度執(zhí)行，并上報醫(yī)務處備案。4．手術醫(yī)師擬定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性手術須由有經驗副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)院醫(yī)務管理部門備案。5．手術時間安排提前告知手術室，檢查術前護理工作實行狀況及特殊器械準備狀況。所有醫(yī)療行為應當在病歷上有記錄。如合并有不利于手術疾患必要及時請有關科室會診。6．手術前患者應當固定好辨認用腕帶，所標信息精確無誤；同步完畢手術部位標記。7．“I”類切口手術，應嚴格控制防止性抗菌藥物使用比率。確需使用，應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指引原則》規(guī)定，選取防止性抗菌藥物，并于術前1小時使用。(二)手術中管理制度1．醫(yī)護人員在接診時及手術開始前要認真核對患者姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等?；颊哌M手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2．當天參加手術團隊成員(手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其他有關人員)應提邁進入手術室，由手術者講述重要環(huán)節(jié)、也許意外及對策、嚴格按照術前討論制定手術方案和手術安全核查規(guī)定執(zhí)行。3．手術過程中術者對患者負有完全責任，助手須按照術者規(guī)定協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須即時請示上級醫(yī)師。4．手術過程中麻醉醫(yī)師應當始終監(jiān)護患者，不得擅自離開患者。5．手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未擬定臟器切除，使用貴重耗材等狀況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務管理部門或分管院長報告，同步，須再次征得患者或其近親屬批準并簽字后實行。6．核查術中植入假體材料、器材標示上信息及有效期，條形碼應當貼在麻醉記錄單背面。手術結束時應當核對紗布、器械等物品并記錄。7．術中切除病理標本須向患者或其近親屬展示并在病案中記錄。手術中切取標本及時按規(guī)定解決，在標本容器上注明：科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。8．凡參加手術工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關事情。9．手術時間超過3小時以及術中出血量不不大于1500毫升時，防止性抗菌藥應加用一次。(三)手術后管理制度1．手術結束后，術者對患者術后需要特殊觀測項目及處置(各種引流管和填塞物解決)要有明確書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規(guī)定期限內及時、精確、真實、全面地完畢。2．麻醉科醫(yī)師要對實行麻醉所有患者進行麻醉后評估，特別對全麻術后患者，麻醉科醫(yī)師應當嚴格依照全麻患者恢復原則擬定患者去向(術后恢復室、病房或重癥監(jiān)護病房)；實行術后24小時隨訪且有記錄。患者送至病房后，接送雙方必要有書面交接，以病歷中簽字為準。3．凡實行中檔以上手術或接受手術病情復雜高?；颊邥r，手術者應在患者術后24小時內查看患者。如有特殊狀況必要做好書面交接工作。術后3天之內必要至少有1次查房記錄。4．“l(fā)”類切口手術，防止性使用抗菌藥物，原則上應在手術后24—72小時停止使用。5．手術后各類并發(fā)癥防止各項診斷及護理詳細辦法到位，大型手術要關注“深靜脈栓塞”防止。二十、疑難危重病例討論制度疑難危重病例討論目在于盡早明確診斷，制定最佳診斷方案，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和急救成功率重要辦法，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診斷水平重要手段。1、疑難危重病例討論范疇：入院3天未能明確診斷或治療1周療效不佳病例；經積極急救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者或病情惡化病例；病情復雜，涉及各種學科，需要多科協(xié)作急救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其他需要討論病例。2、疑難危重病例討論，可以由一種科室舉辦，也可以幾種科室聯(lián)合舉辦?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉辦，由科主任或副主任以上專業(yè)技術任職資格醫(yī)師主持，關于醫(yī)護人員參加。幾種科室聯(lián)合或院內疑難危重病例討論由科主任提出，經醫(yī)務科批準，由醫(yī)務科召集舉辦。3、舉辦疑難危重病例討論前應充分做好準備工作。主診醫(yī)師應盡量全面收集與患者病情有關資料，提交給參加討論人員。討論時由主診醫(yī)師簡要簡介病情及診斷通過，核心難點疑點及重點要解決問題等。參加討論人員針對該病例病情進行全面分析，充分刊登意見和建議，針對病情提出可行性診斷建議。最后由主持人進行總結，盡量明確診斷，擬定進一步診斷方案。討論由主診醫(yī)師負責記錄和登記。4、院級疑難危重病例討論由主治科室科主任向醫(yī)務科提出申請，并提前將關于材料加以整頓，做出書面摘要，提交醫(yī)務科。醫(yī)務科依照詳細狀況，擬定會診時間，組織有關科室人員參加病例討論，必要時主管院長參加。若病情需要或因患者家屬祈求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務科和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。5、疑難危重病例討論記錄內容涉及：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員姓名及專業(yè)技術職務、入院診斷、病情摘要、討論目、參加醫(yī)師發(fā)言重點內容、結論性意見、主持人簽名。經治醫(yī)師必要將討論內容認真記載在《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄重要內容整頓后抄寫在病歷紙上，經主持人簽字后，歸入病歷。《疑難病例討論記錄本》中討論內容要與病歷記錄相符。二十一、死亡病例討論制度所有死亡病例均要進行死亡病例討論，并在病人死亡后一周內完畢，特殊病例及時完畢，尸檢病例待病理報告做出后一周內完畢。目在于分析死亡因素，審查診斷與否對的及治療護理過程與否及時恰當、存在哪些有待改進問題與局限性，以便總結經驗，吸取教訓，提高治療急救成功率，減少臨床死亡率。1、討論由科主任或具備副主任醫(yī)師以上任職資格醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員必要參加，必要時報請醫(yī)務管理部門派員參加。2、討論時由經治醫(yī)師報告重要病情及診斷、急救過程，參加討論醫(yī)護人員對病例診斷、病情演變、急救過程、死亡因素等進行全面分析、討論，充分刊登意見，最后由主持人對死亡病例診斷和