呼吸機的臨床應(yīng)用

呼吸機的臨床應(yīng)用講課一、呼吸機的切換方式

壓力切換（壓力通氣）流速切換容量切換（定容通氣）時間切換呼吸機的臨床應(yīng)用講課1、容量切換（VCV）是指呼吸機將預(yù)調(diào)的吸入氣量送入肺后轉(zhuǎn)入呼氣，不論肺和氣道的情況如何，都壓入預(yù)定的吸入氣量（潮氣量），而氣道壓力和流速則不恒定特點（1）潮氣量恒定，提供大于病人2~3倍的潮氣量（2）預(yù)先設(shè)置呼吸頻率、吸氣時間（3）一般能夠保證通氣量，當(dāng)氣道阻力增大，肺的順應(yīng)性下降，容易產(chǎn)生氣道壓力上升，形成肺氣壓傷（4）發(fā)生漏氣易產(chǎn)生通氣不足呼吸機的臨床應(yīng)用講課2、定壓通氣：（PCV）呼吸機送氣達(dá)到預(yù)定的氣道峰壓。吸氣停止轉(zhuǎn)為呼氣，吸氣時間、流速和氣量均受預(yù)定壓力氣道阻力及肺順應(yīng)性的影響特點：（1）預(yù)先設(shè)置呼吸頻率，吸氣峰壓（2）當(dāng)氣道阻力增大，肺的順應(yīng)性下降，潮氣量下降，引起通氣不足，此種方式一定要監(jiān)測潮氣量（3）氣道壓力低，一般不會發(fā)生氣道傷呼吸機的臨床應(yīng)用講課3、時間切換：達(dá)到預(yù)定的吸氣時間，即停止吸氣轉(zhuǎn)向呼氣

4、流速切換：是指在呼吸機內(nèi)裝有一個流速感應(yīng)閥，當(dāng)吸氣流速小于一定值時（1~4L/min）即停止吸氣，完成呼吸切換，轉(zhuǎn)入呼氣呼吸機的臨床應(yīng)用講課

二、呼吸機適應(yīng)癥

1、各種原因各種類型的呼吸衰竭（特別是Ⅱ型呼衰)2、急度急性肺心腫，如ARDS、SARS3、重度哮喘持續(xù)狀態(tài)

4、神經(jīng)肌肉病變，引起呼吸麻痹，如重癥肌無力、格林巴利

5、大手術(shù)中和手術(shù)后呼吸支持

6、心肺復(fù)蘇病人呼吸機的臨床應(yīng)用講課

生理指征：

1、呼吸頻率>35次/分，<5次/分

2、肺活量降低＜10~15ml/kg，VT＜5ml/kg3、自主潮氣量小于正常的1/3者

4、生理無效腔/潮氣量＞60％者

5、PaO2＜60mmHg,，PaCO2＞50mmHg6、最大吸氣壓力＜25cmH2O者呼吸機的臨床應(yīng)用講課

三、禁忌癥：

1、氣胸或縱隔氣腫的病人，未作引流之前禁用

2、伴有肺大泡的呼吸衰竭

3、急性心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭（避免加重心臟負(fù)擔(dān)，使心排出血量減少和血壓下降）

4、休克（低血容量性休克糾正后再用）

5、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭

呼吸機的臨床應(yīng)用講課四、呼吸機的連接方式1、人工氣道2、鼻腔插管：優(yōu)點：（1）易耐受，留置時間較長，7~14天，最多可達(dá)2個月（2）易于固定，不易脫出（3）便于口腔護(hù)理（4）發(fā)生咽喉損傷可能性比經(jīng)口插管少缺點：不易吸痰，不易迅速插入，易發(fā)生鼻出血發(fā)生鼻竇炎中耳炎等呼吸機的臨床應(yīng)用講課3、口腔插管：優(yōu)點：（1）插管容易，適合于現(xiàn)場急救（2）減少死腔量（3）吸痰容易，氣道阻力較?。?）氣道密封較好，呼吸機治療效果好缺點：易脫出，不易耐受，可留置3~7天，口腔護(hù)理不方便,可產(chǎn)生牙齒、口咽、喉、會厭損傷4、氣管切開：易吸痰呼吸機的臨床應(yīng)用講課

五、通氣方式

1、間歇正壓通氣（IPPV）也稱機械控制通氣（CMV）此種方式，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣主要用于無自主呼吸的病人或自主呼吸微弱的病人,手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者缺點：若有自主呼吸，可發(fā)生人機對抗，若調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣不足或過度，不利于自主呼吸的鍛煉呼吸機的臨床應(yīng)用講課2、輔助通氣方式（AMV）：每次送氣必須有自主呼吸觸發(fā)，用于有自主呼吸，通氣量不足即潮氣量太低，呼吸頻率取決于病人結(jié)合以上兩種特點，要預(yù)先設(shè)置保證病人通氣量的最低呼吸頻率呼吸機的臨床應(yīng)用講課3、同步間歇指令通氣（SIMV）：必須在自主呼吸中，呼吸規(guī)律的同步的送氣幾次，以補充自主呼吸的通氣不足,用此種方式監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率特點：（1）可保證病人有效通氣（2）適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)呼吸頻率，有利于呼吸肌的鍛煉，有利于脫機（3）在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當(dāng)PaCO2過高或過低，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，減少發(fā)生通氣不足或過度的機會（4）病人舒適，容易接受呼吸機的臨床應(yīng)用講課4、

呼氣末正壓（PEEP）：吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼吸終末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓目的擴張萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢復(fù)正常的功能殘氣量（FRC）用于嚴(yán)重低氧的病人，一般不低于3~5cmH2O，不超過10cmH2O，如在8cmH2O以下，對循環(huán)功能影響不大呼吸機的臨床應(yīng)用講課適應(yīng)證：低氧血癥的病人（ARDS）嚴(yán)重肺炎、肺水腫的病人治療和預(yù)防肺不張用于慢阻肺（COPD）的病人重癥哮喘的病人SARS病人呼吸機的臨床應(yīng)用講課注意事項：合理調(diào)整氣道峰壓、流速、吸氣時間在使用當(dāng)中，注意監(jiān)測血壓、心電圖、心律嚴(yán)重循環(huán)衰竭、血容量低、肺氣腫、氣胸、支氣管胸膜瘺的病人禁用呼吸機的臨床應(yīng)用講課

5、持續(xù)氣道正壓（CPAP）：自主呼吸的基礎(chǔ)上，對整個呼吸周期均給予一定的氣道正壓，使整個呼吸周期氣道壓均高于大氣壓水平6、壓力支持通氣（PSV）：在自主呼吸的基礎(chǔ)上，每一次吸氣都受呼吸機一定程度的壓力支持，減少病人本身的呼吸作功，有利于恢復(fù)疲勞的呼吸肌.呼吸機的臨床應(yīng)用講課適應(yīng)癥：呼吸肌功能減弱者作為撤離呼吸機的一種手段可與CPAP、SIMV、MMV合用，以保證病人通氣量和氧合對于人機對抗者，應(yīng)用此方式，可以減少鎮(zhèn)靜劑合肌松劑的用量缺點：若病人的呼吸頻率、力量和吸氣時間改變，有可能發(fā)生通氣不足或過度呼吸機的臨床應(yīng)用講課7、嘆氣深吸氣（SIGH）：在呼吸機通氣過程中，每隔一定的通氣次數(shù)，呼吸機加深送氣1次，加深1次，潮氣量是原來的1.5~2.5倍，每隔100次加深1次，可防止肺不張的發(fā)生8、自主呼吸（SPONT）：單純用此種方式，等于監(jiān)測呼吸頻率.可與CPAP合用，PSV合用，此種方式一般不用呼吸機的臨床應(yīng)用講課六、使用呼吸機的步驟確定是否有機械通氣的指標(biāo)判斷是否有相對禁忌證，如有必要進(jìn)行處理確定控制呼吸或輔助呼吸確定通氣方式確定機械通氣的分鐘通氣量（MV）呼吸機的臨床應(yīng)用講課確定呼吸頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間（IT）確定FiO2，一般從30%開始，根據(jù)PaO2、SpO2增加，長時間不超過50%確定PEEP，當(dāng)FiO2>60%而PaO2<60mmHg，應(yīng)加用PEEP，并將FiO2降至50%，PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小逐增呼吸機的臨床應(yīng)用講課七、參數(shù)的設(shè)置呼吸頻率12~16次/分潮氣量8~12mL/Kg主張低潮氣量通氣吸氣時間根據(jù)吸呼比1:1.5~2氧濃度（FiO2）一般40~50%

嚴(yán)重低氧的病人60~100%流量一般30~40升/分屏氣時間占呼吸周期的10~15%呼吸機的臨床應(yīng)用講課PEEP5~10cmH2O確定通氣壓力PCV輕度15~20cmH2O

中度20~25cmH2O

重度25~30cmH2OSIMV-2~-4濕化設(shè)置在34~360C

相對濕度90%

濕化液300~500mL

第一次用呼吸機半小時后測血氣，根據(jù)情況調(diào)整呼吸機的臨床應(yīng)用講課

七、撤機指征引起呼衰的原發(fā)病和誘因得到控制呼吸功能明顯改善，