麻醉和腎臟專業(yè)知識講座內(nèi)容提要一、腎臟的解剖二、腎臟的生理三、腎功能試驗四、麻醉對腎功能的影響★五、腎功能異常病人的麻醉★2麻醉和腎臟專業(yè)知識講座一、腎臟的解剖3麻醉和腎臟專業(yè)知識講座腎單位集合管腎小體腎小管腎小囊近球小管遠球小管髓袢細段腎小球髓袢降支粗段髓袢髓袢升支粗段近曲小管遠曲小管4麻醉和腎臟專業(yè)知識講座腎小體5麻醉和腎臟專業(yè)知識講座腎單位是腎臟的基本功能單位，它與集合管共同完成泌尿功能。170～240萬個腎單位6麻醉和腎臟專業(yè)知識講座腎臟的血液循環(huán)1）血流量大，血壓高--約為心排血量的20%~25%，腎動脈短，直接由腹主動脈而來；2）血供豐富，分布不均--1000~1200ml/分鐘，腎皮質(zhì)94%﹥腎髓質(zhì)5%~6%，內(nèi)髓﹤1%;3）兩層毛細血管網(wǎng)入球小動脈腎小球毛細血管網(wǎng)（第一級，壓力較高）

腎小體出球小動脈腎小管球后毛細血管網(wǎng)（第二級，膠滲壓高）7麻醉和腎臟專業(yè)知識講座腎血流量的調(diào)節(jié)腎血流量的自身調(diào)節(jié)腎血流量的神經(jīng)調(diào)節(jié)腎血流量的體液調(diào)節(jié)8麻醉和腎臟專業(yè)知識講座腎血流量的自身調(diào)節(jié)為動脈血壓在一定范圍內(nèi)變動時，腎血流量（RBF）、腎血漿流量（RPF）仍然保持相對恒定。平均動脈壓變動于80~180mmHg（10.7~24kPa）時。9麻醉和腎臟專業(yè)知識講座灌注壓低于80mmHg時，平滑肌已達到舒張的極限；灌注壓高于180mmHg時，平滑肌又達到收縮的極限。肌源學(xué)說腎灌注壓血管平滑肌緊張性血管口徑血流阻力腎血流量穩(wěn)定腎灌注壓血管平滑肌緊張性血管口徑腎血流量穩(wěn)定血管阻力10麻醉和腎臟專業(yè)知識講座腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

1）神經(jīng)調(diào)節(jié)：腎臟血管含有T4～L1發(fā)出的交感神經(jīng)纖維，主要作用引起腎血管收縮和腎素的釋放。2）體液調(diào)節(jié)：①腎素-血管緊張素-醛固酮升壓系統(tǒng)；②激肽釋放酶-激肽-前列腺素降壓系統(tǒng)；

11麻醉和腎臟專業(yè)知識講座二、腎臟的生理功能

腎臟的泌尿功能

：排尿1500ml/24h多尿﹥2500ml/24h少尿﹤400ml/24h無尿﹤100ml/24h

維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能內(nèi)分泌功能請閱讀《實用臨床麻醉學(xué)》第四版P79-8012麻醉和腎臟專業(yè)知識講座三、腎功能試驗1.腎小球濾過率的測定2.腎血流量的測定3.腎小管功能測定4.血漿非蛋白氮、尿素氮、肌酐的測定5.腎圖請閱讀《實用臨床麻醉學(xué)》第四版P80-8213麻醉和腎臟專業(yè)知識講座2）麻醉藥對腎功能的直接作用丙泊酚、硫噴妥鈉使腎小球濾過率下降七氟醚：僅產(chǎn)生極少量的氟離子乙烯醚（復(fù)合物A）？

新鮮氣體大于2L/min15麻醉和腎臟專業(yè)知識講座2.麻醉期間各種因素對腎功能的影響

根本原因：腎血流量減少，腎小球濾過率降低主動脈阻斷和心肺轉(zhuǎn)流低溫縮血管藥正壓通氣低血壓及休克缺氧椎管內(nèi)麻醉16麻醉和腎臟專業(yè)知識講座五、腎功能異常病人的麻醉（一）麻醉前病人腎功能的評價1.病史：外科手術(shù)類型重要臟器的功能狀態(tài)并存病的程度透析病人2.體格檢查：心血管系統(tǒng)的陽性體征高血壓17麻醉和腎臟專業(yè)知識講座3.實驗室輔助檢查1）尿常規(guī)：18麻醉和腎臟專業(yè)知識講座3.實驗室輔助檢查

2）腎功：19麻醉和腎臟專業(yè)知識講座3.實驗室輔助檢查

3）電解質(zhì)：Na+

＜131mmol/L或＞150mmol/L；K+＜2.8mmol/L或＞5.7mmol/L

擇期手術(shù)應(yīng)考慮手術(shù)危險性—糾正后進行20麻醉和腎臟專業(yè)知識講座3.實驗室輔助檢查

4）血細胞計數(shù)：EPO匱乏，Hb多在60~80g/L

5）總蛋白:低于50g/L引起水腫、影響藥物利用度

6）血氣PH：常有代謝性酸中毒21麻醉和腎臟專業(yè)知識講座（二）腎功能不全病人的麻醉急性腎衰的原因（供）腎前性腎衰（產(chǎn)）腎性腎衰（銷）腎后性腎衰心排血量下降：充血性心衰、急性肺水腫、心功能不全血管病變：腎血管床栓塞、溶血性血小板性紫癜、DIC、惡性高血壓及應(yīng)用非類固醇類抗炎藥引起的選擇性腎皮質(zhì)血流減少尿路梗阻所致的腎衰（腎盂積水—腎實質(zhì)受壓—腎功能受損）低血容量：皮膚、腎、消化道的體液丟失或失血腎小球病變:原發(fā)性腎小球疾病、細菌性心內(nèi)膜炎、SLE腎間質(zhì)病變：急性腎小管壞死、腎毒性物質(zhì)造成的腎小管損傷22麻醉和腎臟專業(yè)知識講座慢性腎功能不全分期腎功能不全代償期腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥綜合征期腎單位喪失60%剩余10%～15%進一步喪失殆盡GFR50～70ml/min＜50ml/min＜15ml/min＜5ml/minBUNCr其他癥狀7.1～8.9mmol/L132.6～176.8mmol/L無＞8.9mmol/L＞176.8mmol/L輕度氮質(zhì)血癥、貧血、酸中毒＞707.2mmol/L氮質(zhì)血癥、貧血、酸中毒進一步加重；多尿、夜尿；電解質(zhì)紊亂＞1768mmol/L氮質(zhì)血癥、貧血、酸中毒進一步加重；高鎂血癥、高血鉀、肺水腫、心衰23麻醉和腎臟專業(yè)知識講座1)血漿蛋白減少，與蛋白結(jié)合的藥物生物利用度增加；2)酸血癥使非離解型藥物的濃度增加；3)藥物的生物轉(zhuǎn)化受損。腎功能不全影響藥物作用的原因24麻醉和腎臟專業(yè)知識講座圍術(shù)期管理原則血流動力學(xué)監(jiān)測和管理：導(dǎo)尿+0.5～1.0ml/kg·h+CVP+PAWP維持腎血流量保持足夠的心排血量足夠的液體量適當?shù)恼约×λ幒脱軘U張藥物維持或降低后負荷25麻醉和腎臟專業(yè)知識講座1）腎衰病人對CNS抑制藥的敏感度增加，術(shù)前藥應(yīng)慎重；2）誘導(dǎo)藥物的劑量要減少，避免低血壓，3）麻醉維持選擇腎毒性小的藥物，可選擇吸入性麻醉藥，減少靜脈