蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理問題意識(shí)障礙：與外傷及顱內(nèi)壓增高有關(guān)頭痛：與腦水腫、顱內(nèi)壓增高及血液刺激腦膜有關(guān)嘔吐：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、食欲減退、家屬營養(yǎng)知識(shí)缺乏有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高致嘔吐有關(guān)瞳孔、生命體征改變：與顱腦損傷有關(guān)腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)體溫過高:與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙及合并感染有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、活動(dòng)障礙或營養(yǎng)不良有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛、恐懼、環(huán)境改變有關(guān)有受傷的危險(xiǎn):與頭痛頭暈有關(guān)便秘:與長期臥床運(yùn)動(dòng)量減少、飲食中纖維素減少有關(guān)自理能力欠缺：與頭痛頭暈絕對(duì)臥床有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏與本病的防治知識(shí)焦慮/恐懼：與擔(dān)心預(yù)后、環(huán)境改變有關(guān)潛在并發(fā)癥：再出血、消化道潰瘍、腦水腫、下肢靜脈血栓硬膜下/外血腫的護(hù)理問題1.意識(shí)障礙：與外傷及顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.頭痛：與硬膜下/出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.嘔吐：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、食欲減退有關(guān)5.有體液不足的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高致嘔吐有關(guān)6.瞳孔、生命體征改變：與顱腦損傷有關(guān)7.腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)8.體溫過高:與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙及合并感染有關(guān)9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、活動(dòng)障礙或營養(yǎng)不良有關(guān)10睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛、恐懼、環(huán)境改變有關(guān)11有受傷的危險(xiǎn):與外傷致頭痛頭暈、肢體乏力有關(guān)12便秘:與長期臥床運(yùn)動(dòng)量減少、飲食中纖維素減少有關(guān)13自理能力欠缺：與頭痛頭暈絕對(duì)臥床有關(guān)14感知改變：與腦神經(jīng)損傷有關(guān)15外傷性精神障礙：與外傷、腦神經(jīng)損傷有關(guān)16有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)17清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙有關(guān)18知識(shí)缺乏：缺乏與本病的防治知識(shí)19焦慮/恐懼：與擔(dān)心預(yù)后、環(huán)境改變有關(guān)20潛在并發(fā)癥：再出血、消化道潰瘍、腦水腫、腦疝、下肢靜脈血栓顱底骨折的護(hù)理問題1.意識(shí)障礙：與外傷有關(guān)2.頭痛：與外傷有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、食欲減退、家屬營養(yǎng)知識(shí)缺乏有關(guān)5.有體液不足的危險(xiǎn)：與外傷致嘔吐有關(guān)6.瞳孔、生命體征改變：與顱腦損傷有關(guān)7.體溫過高:與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙及合并感染有關(guān)8有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、活動(dòng)障礙或營養(yǎng)不良有關(guān)9.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛、恐懼、環(huán)境改變有關(guān)10.有受傷的危險(xiǎn):與頭痛頭暈、肢體乏力有關(guān)11.有顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)：與腦脊液外漏有關(guān)12便秘:與長期臥床運(yùn)動(dòng)量減少、飲食中纖維素減少有關(guān)13自理能力欠缺：與頭痛頭暈絕對(duì)臥床有關(guān)14知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦脊液外漏體位要求及預(yù)防感染方面的知識(shí)15焦慮/恐懼：與擔(dān)心預(yù)后、環(huán)境改變有關(guān)16.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)低壓綜合征、消化道潰瘍高血壓腦出血護(hù)理問題意識(shí)障礙：與腦出血致腦神經(jīng)受壓有關(guān)疼痛：與腦水腫、顱內(nèi)壓增高及手術(shù)有關(guān)嘔吐：與高血壓致顱內(nèi)壓增高有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、食欲減退、家屬營養(yǎng)知識(shí)缺乏有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高致嘔吐有關(guān)水電解質(zhì)紊亂：與高血壓致中樞神經(jīng)受損或使用脫水藥物有關(guān)神經(jīng)源性肺水腫：與嚴(yán)重顱腦損傷致下丘腦受損或顱內(nèi)壓增高有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與腦損傷致意識(shí)障礙、疼痛或癱瘓有關(guān)瞳孔、生命體征改變：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)10.腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)11.體溫過高:與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙及合并感染有關(guān)12.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、活動(dòng)障礙或營養(yǎng)不良有關(guān)13.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛、恐懼、環(huán)境改變有關(guān)14.有受傷的危險(xiǎn):與頭痛頭暈、活動(dòng)障礙有關(guān)15.便秘:與長期臥床運(yùn)動(dòng)量減少、飲食中纖維素減少有關(guān)16.腹瀉：與藥物副作用或鼻飼飲食有關(guān)17.低效性呼吸型態(tài)：與急性腦損傷致氣道不暢有關(guān)18.清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙有關(guān)19.有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多、意識(shí)障礙有關(guān)20.自理能力欠缺：與頭痛頭暈絕對(duì)臥床有關(guān)21.軀體移動(dòng)障礙：與腦損傷致癱瘓有關(guān)22.語言溝通障礙：與語言中樞受損有關(guān)23.排尿異常;與意識(shí)障礙有關(guān)24.知識(shí)缺乏：缺乏與本病的防治知識(shí)25.焦慮/恐懼：與擔(dān)心預(yù)后、環(huán)境改變有關(guān)26.潛在并發(fā)癥：再出血、消化道潰瘍、腦水腫、腦疝、下肢靜脈血栓顱骨缺損的護(hù)理問題頭痛頭暈：與手術(shù)致顱骨缺損有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與顱骨缺損致頭痛頭暈有關(guān)自我形象紊亂:與顱骨缺損有關(guān)有受傷的危險(xiǎn):與頭痛頭暈有關(guān)焦慮/煩躁：與擔(dān)心預(yù)后、手術(shù)、自我形象紊亂有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與缺損區(qū)皮膚清潔不徹底、皮膚劃傷、手術(shù)有關(guān)有癲癇的可能：與腦損傷致大腦皮層異常放電有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏與本病相關(guān)的知識(shí)原發(fā)性腦干損傷的護(hù)理問題1.意識(shí)障礙：與重型顱腦損傷有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與顱腦損傷致高代謝、不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)3.有體液不足的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高致嘔吐有關(guān)4.水電解質(zhì)紊亂：與顱腦損傷致中樞神經(jīng)受損或使用脫水藥物有關(guān)5.瞳孔、生命體征改變：與重型腦損傷有關(guān)6.腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)7.體溫過高:與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙及合并感染有關(guān)8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、活動(dòng)障礙、體溫過高或營養(yǎng)不良有關(guān)9.有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與腦損傷致意識(shí)障礙、疼痛或癱瘓有關(guān)10.神經(jīng)源性肺水腫：與嚴(yán)重顱腦損傷致下丘腦受損或顱內(nèi)壓增高有關(guān)11.腹瀉：與藥物副作用或鼻飼飲食有關(guān)12.便秘:與長期臥床運(yùn)動(dòng)量減少、飲食中纖維素減少有關(guān)13.自理能力欠缺：與嚴(yán)重顱腦損傷有關(guān)14.感知改變：與腦神經(jīng)損傷有關(guān)15.軀體移動(dòng)障礙：與腦神經(jīng)損傷有關(guān)16.有感染的可能：與手術(shù)、長期臥床有關(guān)17.清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙有關(guān)18.有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多、意識(shí)障礙有關(guān)19.排尿異常;與意識(shí)障礙有關(guān)20..潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍、角膜潰瘍、腦水腫、腦疝、肺部并發(fā)癥、繼發(fā)性腦損傷、深靜脈血栓癲癇的護(hù)理問題有窒息的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、喉頭痙攣、口腔和支氣管分泌物增多有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)突然意識(shí)喪失或精神失常、判斷障礙有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏長期正確服藥的知識(shí)氣體交換受損：與癲癇持續(xù)狀態(tài)、喉頭痙攣致呼吸困難或肺部感染有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦水腫、酸中毒或水電解質(zhì)失衡神經(jīng)外科常用評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):運(yùn)動(dòng) 6-按吩咐動(dòng)作 5-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng) 4-對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng) 3-異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 2-異常伸展(去腦狀態(tài)) 1-無反應(yīng)語言 5-正常交談 4-言語錯(cuò)亂 3-只能說出(不適當(dāng))單詞 2-只能發(fā)音 1-無發(fā)音睜眼 4-自發(fā)睜眼 3-語言吩咐睜眼 2-疼痛刺激睜眼 1-無睜眼*將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。兒童(<4歲)GCS評(píng)分:運(yùn)動(dòng)同上。語言 5-微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng) 4-哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng) 3-對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟 2-無法安慰 1-無語言反應(yīng)睜眼同上。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分:評(píng)分 等級(jí) 描述5 恢復(fù)良好 恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷4 輕度殘疾 殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作3 重度殘疾 清醒、殘疾，日常生活需要照料2 植物生存 僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)1 死亡 死亡肌力分級(jí): 評(píng)分 描述 5 力量正常 4+ 在強(qiáng)負(fù)荷下力量輕度下降 4 能夠?qū)怪械蓉?fù)荷 4- 能夠?qū)馆p度負(fù)荷 3 能對(duì)抗重力完成運(yùn)動(dòng) 2 不能對(duì)抗重力 1 僅有肌肉收縮，可能只能被觸及無任何運(yùn)動(dòng)FRANKEL脊髓損傷分級(jí): 分級(jí) 描述 A 運(yùn)動(dòng)、感覺功能完全喪失 B 不完全-僅保留感覺 C 不完全-僅保留運(yùn)動(dòng)(無功能) D 不完全-保留運(yùn)動(dòng)(有功能) E 所有運(yùn)動(dòng)、感覺功能完全恢復(fù)，但可能有異常反射返回頁首蛛網(wǎng)膜下腔出血的HUNT-HESS分類: 評(píng)分 描述 0 動(dòng)脈瘤未破裂 1 無癥狀，或輕度頭痛，輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直 1a 無急性腦膜/腦反應(yīng)，但有固定的神經(jīng)功能缺失 2 中等至重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或顱神經(jīng)癱瘓(如Ⅲ,Ⅳ) 3 嗜睡或混亂，輕度定向障礙 4 昏迷，中等至重度偏癱 5 深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂死表現(xiàn)*對(duì)于嚴(yán)重的全身性疾?。ɡ鏗TN，糖尿病，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣者，評(píng)分加1分。世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(WFNS)委員會(huì)的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí): WFNS分級(jí) GCS評(píng)分 運(yùn)動(dòng)障礙 Ⅰ 15 無 Ⅱ 14-13 無 Ⅲ 14-13 有 Ⅳ 12-7 有或無 Ⅴ 6-3 有或無返回頁首SPETZLER動(dòng)靜脈畸形(AVM)分級(jí):分級(jí)指標(biāo) 體積： 小(<3cm) 1 中(3-6cm) 2 大(>6cm) 3 鄰近腦組織是否重要功能區(qū)： 否 0 是 1 靜脈回流類型： 僅有腦表面靜脈 0 有深部靜脈 1*評(píng)分=上述分?jǐn)?shù)之和，范圍1-5；另外有獨(dú)立的第6級(jí)，指無法手術(shù)的病變(切除不可避免地造成殘疾性損害或死亡)*體積指在未放大的血管造影片上病變的最大直徑。(和影響AVM切除難度的因素相關(guān)。如：供血?jiǎng)用}，盜血程度，等)*重要功能區(qū)指感覺運(yùn)動(dòng)、語言和視覺皮層，下丘腦和丘腦，內(nèi)囊，腦干，小腦腳，小腦深部神經(jīng)核。PAPILLE室管膜下出血分級(jí):分級(jí)描述Ⅰ僅有室管膜下出血Ⅱ有腦室內(nèi)出血，但沒有腦室擴(kuò)大Ⅲ有腦室內(nèi)出血，有腦室擴(kuò)大Ⅳ腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)血腫語言障礙程度分級(jí)評(píng)估:分級(jí)描述1級(jí)正常2級(jí)可溝通意志及理解語言，但有時(shí)混亂3級(jí)有時(shí)可溝通意志及理解語言，但多半不可能4級(jí)完全不可能溝通意志及理解語言返回頁首運(yùn)動(dòng)功能障礙程度評(píng)估:分級(jí)上肢下肢1級(jí)正常正常2級(jí)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)能活動(dòng)（包括腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)能活動(dòng)（包括踝關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)）及腳趾各關(guān)節(jié)）3級(jí)臂可上舉，肘可屈伸腿可上舉，膝可屈伸4級(jí)只能在床上屈伸只能在床上屈伸5級(jí)完全不能活動(dòng)完全不能活動(dòng)返回頁首遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估（KarnofskyPerformanceScale）:評(píng)分描述100正常，無任何病癥90可以正?；顒?dòng)，僅有輕微的病癥80可以正常活動(dòng)，但略感吃力70生活可以自理，但不能正常工作60偶爾需要幫助，但生活大部分能夠自理50經(jīng)常需要幫助和護(hù)理40絕大部分日常生活需要幫助和護(hù)理30臥床不起，需住院治療，但無生命危險(xiǎn)20病情嚴(yán)重，必須住院治療10病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)0死亡*換算方法：90-100=5分；60-80=4分；40-50=3分；10-30=2分；0=1分腦膜瘤切除程度（參照Simpson切除標(biāo)準(zhǔn)）：分級(jí)描述Ⅰ級(jí)腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨Ⅱ級(jí)腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜Ⅲ級(jí)腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒有任何處理Ⅳ級(jí)部分切除腫瘤Ⅴ級(jí)單純腫瘤減壓或活檢返回頁首腦膠質(zhì)瘤切除程度：分級(jí)描述Ⅰ級(jí)腫瘤擴(kuò)大切除或瘤床周圍術(shù)中病理檢查無腫瘤細(xì)胞(僅限于高分化膠質(zhì)瘤)Ⅱ級(jí)腫瘤全切除僅限于顯微手術(shù)切除，術(shù)中沒有病理學(xué)證實(shí)手術(shù)區(qū)全切腫瘤