關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12學(xué)習(xí)目標(biāo)了解髖關(guān)節(jié)解剖知識熟悉髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3重點解決的問題：熟悉髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥如何正確掌握術(shù)后護(hù)理如何正確指導(dǎo)功能鍛煉第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4簡要病史患者，孫某，女，65歲，患者緣于4年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛，伴髖關(guān)節(jié)活動受限，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛加重明顯，行走困難，于2016年5月27日門診擬“雙側(cè)髖臼發(fā)育不良伴股骨頭壞死”收治入科。入科后體溫：37.3℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：148/70mmHg,下肢短縮明顯，左下肢見屈髖、屈膝、外旋、短縮畸形，縱向叩擊痛陽性。左足活動良好，感覺無殊。左足背動脈搏動存在。雙上肢及左下肢活動良好，感覺正常。認(rèn)真術(shù)前準(zhǔn)備，患者診斷明確，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。在硬膜外+腰麻下行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后予抗炎止血能量等治療.于2016年6月15日出院.第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5一、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)簡史世界上第一個人工髖關(guān)節(jié)置換是1891年德國醫(yī)生Gluck用象牙做的股骨頭完成的，而真正意義上的人工全髖關(guān)節(jié)置換可能是英國醫(yī)生PhillipWiles進(jìn)行的，他用的是不銹鋼假體并且先后完成了6例手術(shù)。這些手術(shù)盡管不能稱之為成功，但是這些先驅(qū)者們?yōu)楝F(xiàn)代人工全髖關(guān)節(jié)置換作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天6現(xiàn)代人工全髖關(guān)節(jié)假體的出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)是1962年，英國醫(yī)生應(yīng)用金屬股骨頭和高分子聚乙烯配伍創(chuàng)建了低摩擦的人工髖關(guān)節(jié)假體，并且聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）的應(yīng)用使得假體固定更加牢固他也因其上述貢獻(xiàn)而被譽(yù)為現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)之父?，F(xiàn)在世界上每年有近百萬人在接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后扔掉拐杖，重新恢復(fù)了行走能力。人工全髖關(guān)節(jié)置換15年以上的臨床優(yōu)良率已在90%以上。很難想象在20世紀(jì)還有什么手術(shù)能夠像人工全髖關(guān)節(jié)置換那樣，取得如此輝煌的成就。第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天7髖關(guān)節(jié)假體的使用壽命與骨－假體的固定、髖臼－股骨頭的磨損率、醫(yī)生的技術(shù)以及患者的狀況有關(guān)。第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天8髖關(guān)節(jié)置換術(shù)？？？第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天9髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人工關(guān)節(jié)取代壞死髖關(guān)節(jié)的手術(shù)，除手術(shù)外所有方法都不能緩解疼痛，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失的情況下可以考慮施行該手術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效地緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)行走功能。第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天10

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種術(shù)式，兩者的主要區(qū)別在于手術(shù)切口以及組織損傷的大小。醫(yī)生在臀部的一邊切開皮膚，分開位于股骨(大腿骨)上的肌肉，暴露髖關(guān)節(jié)。接下來，用鋸子將壞死的股骨頭去掉，將事先準(zhǔn)備好人工關(guān)節(jié)安裝到股骨上(即原來股骨頭的部位)，人工關(guān)節(jié)與股骨之間用骨水泥或其他特殊物質(zhì)固定。將人工關(guān)節(jié)換上之后，醫(yī)生需要對股骨表面進(jìn)行處理—剔除任何壞死的軟骨，將人工關(guān)節(jié)的股骨頭裝到股骨上。再將股骨頭插入到髖關(guān)節(jié)的髖臼部位。手術(shù)部位需要放置引流管，防止手術(shù)關(guān)節(jié)處液體聚集。最后醫(yī)生將分開的肌肉復(fù)位，縫合切口，手術(shù)就結(jié)束了。第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天11二、髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)是多軸性球窩狀關(guān)節(jié)，由髖臼和股骨頭組成，關(guān)節(jié)面相互呈曲面狀，臀肌附著于股骨大轉(zhuǎn)子，髂腰肌附著于小轉(zhuǎn)子，股骨頭主要血供來源是旋股內(nèi)外側(cè)動脈分之，旋股內(nèi)動脈的損傷是股骨頭缺血壞死的主要因素。第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天12第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天13第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天14第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天15三、人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥

1年滿50歲以上具有下列適應(yīng)癥者，可行全髖置換，對50歲以下者應(yīng)慎重。2.髖臼破壞重或有明顯退變，疼痛重，關(guān)節(jié)活動受限明顯，嚴(yán)重影響生活及工作。3.類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，病變穩(wěn)定，但膝關(guān)節(jié)活動良好者。

第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天16人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥4.股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死，并嚴(yán)重變形，塌陷和繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5.股骨頭置換術(shù)、全髖置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)失敗者。第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17患病的髖關(guān)節(jié)第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天18好痛哦！第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天19禁忌癥

1.年老體弱，有嚴(yán)重心、肺疾患，不能耐受手術(shù)者。2.嚴(yán)重糖尿病病人。3.髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。

第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天20四、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備

1、做好病人的心理護(hù)理：解決病人的需要，解除思想顧慮。

2、協(xié)助病人做好常見檢查：出凝血時間，血沉，抗“O”，胸透、X線、心電圖等各項檢查.3、講清術(shù)術(shù)中、術(shù)后應(yīng)配合的問題：如術(shù)后保持患肢中立位，短時間不能翻身和手術(shù)后功能的重要性。

第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天21髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備4、術(shù)前1——2天在床上練習(xí)解大、小便，鍛煉股四頭肌及使用拐杖。

5、按醫(yī)屬術(shù)前用藥，鎮(zhèn)靜，抗菌素

6、術(shù)前日做好皮膚準(zhǔn)備，各種皮試

7、禁食、水術(shù)晨床單位準(zhǔn)備，負(fù)壓引流袋第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天22術(shù)中第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天23第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天24五、人工髖關(guān)節(jié)的假體分類

一般認(rèn)為根據(jù)人工關(guān)節(jié)固定的方式，可將其分為骨水泥固定型和非骨水泥固定型假體。骨水泥固定型假體按其柄的形態(tài)分為直柄和解剖柄，按股骨柄表面處理情況分為高拋光假體、亞拋光假體和粗糙面假體。按是否帶有頸領(lǐng)分為頸領(lǐng)型和無領(lǐng)型。

第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天25非骨水泥固定型假體按其固定的部位分為近端固定型、遠(yuǎn)端固定型和混合固定型假體。按假體形態(tài)分為直柄型、解剖型和組配型。按股骨假體表面處理的類型分為精鋼沙表面、鈦噴涂表面、珍珠表面、鈦絲表面、小梁金屬骨表面和羥基磷灰石（HA）表面，也有先噴涂鈦或其他，再噴羥基磷灰石（HA），稱為雙涂層表面。近年來又以對骨量保留的狀況分為假體適配型和骨量保留性假體。第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天26髖臼假體主要按固定方式分為骨水泥和非骨水泥固定型假體。非骨水泥固定假體按形態(tài)分為球面壓配固定型假體和螺旋固定型假體。壓配型又分為，單半徑、雙半徑和周邊齒狀設(shè)計。按表面處理不同分為精鋼沙表面、鈦噴涂表面、珍珠表面、鈦絲表面、小梁金屬骨表面和羥基磷灰石（HA）表面，也有先噴涂鈦或其他，再噴羥基磷灰石（HA），稱為雙涂層表面。聚乙烯又按其處理方式不同分為普通和高交聯(lián)。

第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天27鈦合金和不銹鋼髖關(guān)節(jié)第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天28術(shù)前術(shù)后對比第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天29術(shù)后并發(fā)癥1.股骨上段破裂2.人工髖關(guān)節(jié)脫位3.嚴(yán)重疼痛4.感染5.假體松動第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天301.股骨上段破裂發(fā)生率為6.0%——15.3%。發(fā)生原因：(1)股骨頸截骨時，骨刀太鈍，用力過大，造成對側(cè)骨皮質(zhì)及小粗隆破裂。(2)股骨上段髓腔較細(xì)，擴(kuò)大不足，當(dāng)人工股骨頭柄插入時，用力捶擊，因力大而致破裂。(3)柄太粗，與髓腔不匹配。此外，病人年齡偏大，骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)薄與骨破裂也有一定關(guān)系。。

第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天312.人工髖關(guān)節(jié)脫位人工髖關(guān)節(jié)脫位是全髖置換術(shù)的早期主要并發(fā)癥，其發(fā)生率各家報道不同。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因很多，引起人工假體脫落的原因主要有：股骨距切除過多，髖周圍軟組織剝離、松解過大或高齡患者髖周軟組織松弛等。術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)，或術(shù)后患肢體位放置錯誤也是原因之一。第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天323.嚴(yán)重疼痛嚴(yán)重疼痛占4%，原因與人工股骨頭過大、松動、移位，頸領(lǐng)部刺激髂腰肌，關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化、骨化、感染和金屬刺激有關(guān)。早期負(fù)重是疼痛的原因之一，一般認(rèn)為輕度疼痛可自行緩解，中重度疼痛較少見，需服鎮(zhèn)痛藥。

第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天334.感染感染發(fā)生率為2.1%～10.3%。在現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，感染的發(fā)生率已降至1.0%以下，但由于每年進(jìn)行的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的數(shù)目龐大，故感染的病例數(shù)也十分可觀。常見致病菌為金黃色葡萄球菌、表球菌、綠膿桿菌及革蘭陰性桿菌。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，無論是急性、亞急性或慢性感染，都會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，最終導(dǎo)致假體松動，手術(shù)失敗。感染的原因主要為無菌操作不嚴(yán)格、手術(shù)操作粗暴、止血不徹底、術(shù)后引流不暢等。第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天34

假體松動是人工關(guān)節(jié)置換失敗的最常見原因，也是術(shù)后返修術(shù)的主要原因。據(jù)報道，假體材料選擇、設(shè)計、手術(shù)技巧、病人個體差異、體重大小及活動量，尤其骨水泥及其技術(shù)等均對THR術(shù)后松動有重要影響。松動的主要原因是骨水泥機(jī)械性能差、假體與骨水泥分離。臨床實踐證明，通過提高骨水泥技術(shù)，改進(jìn)假體材料及設(shè)計，注重手術(shù)技巧，個體選擇及生物相容性，應(yīng)用藥物治療等，松動是可以延期或預(yù)防的。5.假體松動第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天351嚴(yán)密觀察病情2麻醉后護(hù)理

3心理護(hù)理4術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)后護(hù)理

第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天361嚴(yán)密觀察病情術(shù)后對病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓實行嚴(yán)密的監(jiān)測。體溫是反映早期感染的一個重要指標(biāo)，持續(xù)高熱，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，是術(shù)后感染征象。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天372麻醉后護(hù)理

硬膜外麻醉要平臥4h～6h，全身麻醉尚未清醒前，病人頭偏向一側(cè)，應(yīng)防止口腔內(nèi)嘔吐物或分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎；保持呼吸道通暢，防止舌根后墜發(fā)生窒息；注意保暖，避免意外損傷；密切觀察生命體征變化，預(yù)防出血和休克。第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天383心理護(hù)理

由于傳統(tǒng)觀念的影響置換人工關(guān)節(jié)顧慮多，心理不踏實，多數(shù)病人術(shù)后不敢活動，怕疼痛，擔(dān)心切口裂開、關(guān)節(jié)脫位、假體松動。護(hù)士要針對病人的復(fù)雜心理，及時做好解釋、安慰工作，解除病人思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)配合治療及鍛煉。與病人一起制訂恰當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉計劃，在進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的同時，注意觀察病人的心理反應(yīng)。自覺地進(jìn)行鍛煉，及時了解病人的康復(fù)鍛煉情況（如關(guān)節(jié)活動度、直腿提高的程度等）還要做好病人家屬的工作。使家屬能夠主動協(xié)助病人的康復(fù)鍛煉，以利于出院后康復(fù)鍛煉的繼續(xù)、組織病人相互交流練習(xí)的感受和經(jīng)驗，以提高練習(xí)效率。第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天394術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防感染的觀察與護(hù)理預(yù)防深靜脈血栓形成脫位的觀察與護(hù)理防止壓瘡發(fā)生第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天404.1感染的觀察與護(hù)理

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷大，易發(fā)生傷口感染。一旦發(fā)生感染，處理困難，致殘率高，并有較高的致死率，加之術(shù)后長期臥床，易發(fā)生肺部及泌尿系感染。術(shù)后將病人安置于單人或雙人房間。保持切口敷料清潔干燥，負(fù)壓引流通暢，并觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，防止引流液倒流。切口換藥時嚴(yán)格無菌操作，保持床鋪清潔干燥，嚴(yán)密觀察體溫變化，術(shù)后3d體溫超過38.5℃，應(yīng)及時報告醫(yī)生。另外，要鼓勵病人做有效的咳嗽和深呼吸，為病人叩背，有效地清理呼吸道，以防墜積性肺炎。留置導(dǎo)尿期間，保持導(dǎo)尿管通暢及會陰部清潔，做好尿道口的護(hù)理，會陰擦洗2次/日。鼓勵病人多飲水，每日飲水量保持在2500mL以上，以有效地預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天414.2預(yù)防深靜脈血栓形成

病人長時間處于不動位置，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，從而有可能導(dǎo)致髂靜脈血栓形成。因此，除鼓勵病人早期進(jìn)行有關(guān)肌肉和關(guān)節(jié)的功能鍛煉外，同時密切觀察肢體情況，如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，肢端溫度降低，發(fā)紫或發(fā)紺，疼痛等，應(yīng)立即報告醫(yī)師以便采取措施。第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天424.3脫位的觀察與護(hù)理

術(shù)后應(yīng)保持患肢外展中立位，注意觀察雙下肢是否等長，是否疼痛，觸摸手術(shù)部位有無異物脫出。若有異物脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生給予手法復(fù)位或在手術(shù)室切開復(fù)位。指導(dǎo)病人翻身（兩腿之間應(yīng)夾一個枕頭），取物、下床動作應(yīng)遵循避免內(nèi)收屈髖的原則。囑咐病人保持髖關(guān)節(jié)姿勢正確，嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉及活動，不能將雙腿在膝部交叉放置，不能坐小矮凳、不能蹲、不能盤腿。第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天43術(shù)后病人宜臥氣墊床，每2h協(xié)助翻身1次，并給予按摩骨突出部位以促進(jìn)血液循環(huán)，不宜翻身病人則由護(hù)士分別在兩側(cè)將病人臀部抬起，讓皮膚透氣，緩解壓力。翻身掃床更換床單時應(yīng)注意動作輕柔，以防損傷皮膚，本組病例中無壓瘡發(fā)生。

4.4防止壓瘡發(fā)生第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天441康復(fù)訓(xùn)練(術(shù)后1d～2d)2康復(fù)訓(xùn)練(術(shù)后3d～5d)3康復(fù)訓(xùn)練(術(shù)后6d～7d)康復(fù)功能鍛煉

第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天45康復(fù)訓(xùn)練(術(shù)后1d～2d)做患肢股四頭肌等長收縮運(yùn)動及踝、趾關(guān)節(jié)主動伸屈運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)，見減輕腫脹及疼痛，使切口早期愈。檢查股四頭肌鍛煉方法是否正確，可讓病人把手放在膝關(guān)節(jié)上方，感覺到髕骨向上方隨肌肉收縮而移動，也可以用手推動髕骨，如推不動，說明收縮股四頭肌方法正確。第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天46第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天472康復(fù)訓(xùn)練(術(shù)后3d～5d)

鼓勵病人自動活動雙上肢，握拳、屈伸肘腕關(guān)節(jié)、前屈后伸、外展內(nèi)收肩關(guān)節(jié)等活動，保持上肢肌力同時有助于保持呼吸功能正常。術(shù)后2d～3d做髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，從小角度開始，逐日增加角度，但不能超過90°［2］，同時加強(qiáng)外展肌鍛煉，用手固定患肢外側(cè)，做患肢外展；術(shù)后3d～4d從坐位過渡到下床，護(hù)士在旁扶助使上身略向后靠，保持屈髖不超過90°，并保護(hù)好術(shù)側(cè)下肢，防止內(nèi)旋外旋；術(shù)后4d～5d可扶助步器下地行走，鍛煉時有人在旁扶助，防止跌倒。

第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天48第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天493康復(fù)訓(xùn)練(術(shù)后6d～7d)

病人在床上進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，允許病人翻身，翻身時兩腿之間放一軟枕，患肢不可向上，鼓勵病人可以扶拐行走。鍛煉時有人在旁扶助，防止跌倒。術(shù)后10d～1