關(guān)于重癥患者的早期識別和評估第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴团R終病人消耗性疾病晚期病人第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天課程目的早期識別重癥病人早期信號：癥狀與體征早期干預的重要性病情嚴重性的評估與判斷常用評分方法非特異性病情嚴重程度評分 特定器官功能障礙評分重癥評分系統(tǒng)的評價第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天早期識別的重要性預防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：給氧、呼吸治療干預靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。

第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天“急則治標，緩則治本”對“因”治療明顯優(yōu)于對“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。當疾病引起的病理生理反應危及生命時，首先“對癥”迅速控制病情進展、保護器官功能，從而為更有效的對“因”治療贏得時機、創(chuàng)造條件。

第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病例患者，女性，45歲，有糖尿病、膽石癥和反復發(fā)作的胰腺炎病史，實施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為會診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題？

——需要獲得哪些重要的病史？——體格檢查的哪些方面是需要重點關(guān)注的？——還需要進行哪些檢查？第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病例病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

?第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的診治流程病史查體檢查診斷治療時間。。。。耗時漫長，不適用于重癥病人！第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天早期識別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預方法的影響利于判斷?掩蓋病情?第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾病：如嚴重心律失常，非進行性加重第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天早期診斷及治療時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第二部分：重癥病人的評價第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天評價步驟病史查體表格記錄化驗檢查治療第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點目擊者、家屬、醫(yī)護主要表現(xiàn)更多細節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天Breathing呼吸中樞驅(qū)動力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑?，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發(fā)音等第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天呼吸急促涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨立的，危險指標第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天Circulation循環(huán)病因：

原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞

繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四化驗檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血氣分析動脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒凝血障礙第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時進行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價即時的復蘇治療反應完善治療，評價反應，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病例病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:無創(chuàng)通氣，強心，利尿第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標穩(wěn)定生命體征的行動應該總在對原發(fā)病進行精確診斷之前開始詳細的了解病史非常重要注重指標對治療的反應第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第三部分：ICU評分系統(tǒng)第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天評分系統(tǒng)的意義量化，公平評價疾病嚴重程度評價不同單位之間的治療效果評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天評分系統(tǒng)模型的建立與評價建立方法臨床經(jīng)驗總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預后和病情的因素，進行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預后密切相關(guān)的指標評價指標AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天ICU常用評分系統(tǒng)非特異性病情嚴重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性生理與慢性健康評分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前應用普遍。作為重癥患者病情分類和預后的預測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷評分(GCS)第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天APACHEⅡ的臨床應用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術(shù)時機科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性預測預后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天多臟器功能障礙病情評分多臟器功能障礙評分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預后預測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)對其他影響預后的因素沒有考慮第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天MODS第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天多臟器功能障礙病情評分全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學會提出早期，動態(tài)監(jiān)測6個器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評分和評分差值評價病情第46頁,共51頁，2024年2月25日，星期天SOFA第47頁,共51頁，2024年2月25日，星期天TISS治療干預評價系統(tǒng)TherapeuticInterentionScoringSystem（TISS）： 是由Cullen1974年建立，目的是對重癥患者進行分類，確定醫(yī)療護理的勞動強度，以便安排工作量。LODS（logisticorgandysfunctionsystem）（器官功能障礙邏輯性評價系統(tǒng)）

1996年由LeG