靜脈輸液工具的選擇靜脈輸液工具的選擇前言據(jù)統(tǒng)計，73%-90%的住院病人需要靜脈輸液治療，為了提高靜脈輸液治療護理的質量，規(guī)范靜脈輸液操作技術，減少病人痛苦、并發(fā)癥，靜脈輸液治療護理正在走向專業(yè)化，并逐漸地發(fā)展成為一門學科。在護理眾多的實踐領域里，靜脈輸液治療護理時應用最多的一項實踐活動。靜脈輸液工具的選擇內容

靜脈輸液治療新理念

1

2合理選擇穿刺部位3合理選擇輸液工具靜脈輸液工具的選擇靜脈輸液治療定義靜脈輸液治療:是將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的一種治療手段。在以前只是危重疾病的一種額外治療手段，在今天靜脈治療已成為醫(yī)學護理中治療與支持的重要手段。

——它的發(fā)展經(jīng)歷了一個漫長的過程靜脈輸液工具的選擇靜脈輸液護理護理學科不斷細化，專業(yè)研究不斷深入，逐漸向?？品较虬l(fā)展。靜脈輸液作為現(xiàn)代醫(yī)學護理學中治療與支持的重要手段，亦不斷發(fā)展

——INS（靜脈輸液學會）的建立、

——IVTEAM、靜療護士的出現(xiàn)靜脈輸液工具的選擇您評估了嗎？當您的病人需要住院接受一周以上的靜脈輸液治療時您是否會在該病人住院三天以內做出PICC的評估工作，并為患者向醫(yī)生提出請求?77%的護士的答復是：他們沒有常規(guī)的為住院病人做靜脈的評估，也不做靜脈材料的選擇。為建立靜脈通道多次穿刺靜脈輸液工具的選擇靜脈治療理念的改變

從

被動治療

到

主動治療靜脈輸液工具的選擇被動靜脈治療完成任務性質的、習慣性的器材使用，不對病人做全面、準確的評估病人從使用外周通道器材，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）開始靜脈治療靜脈輸液工具的選擇需要重復穿刺由于藥物特性引發(fā)嚴重并發(fā)癥可能最終喪失外周靜脈穿刺機會給藥有可能被延誤治療可能中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療中心靜脈穿刺變得更費時、費力，甚至不能完成被動靜脈治療的結果靜脈輸液工具的選擇主動靜脈治療病人第一次靜脈治療前即完成主動評估遵守靜脈治療護理評估流程合理使用血管通道器材靜脈治療能夠連續(xù)進行靜脈輸液工具的選擇二、靜脈輸液工具？

美國：

新的輸液工具的技術標準已不再以功能為主,而是以人體的舒適、造成的損傷最少、最安全為目的靜脈輸液工具的選擇如何選擇合理的通道工具呢？靜脈輸液工具的選擇靜脈輸液導管的材質

INS推薦導管材質首選聚氨酯和聚亞氨脂材質的導管（A）導管材質應為全程顯影（A）靜脈輸液工具的選擇一次性輸液器主要材料：聚氯乙烯(pvc)PVC輸液器對硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯的吸附分別達30.98%、16.52%、13.85%.而TPE（聚氨酯）輸液器對這三種藥物的吸附率分別為2.5%、0.06%、0.24%。靜脈輸液工具的選擇據(jù)報道德國、奧地利等國家已從2007年1月起禁止使用PVC材質生產(chǎn)的一次性輸液器。靜脈輸液工具的選擇導管的分類以導管尖端是否達到腔靜脈為標準1.

外周靜脈導管

–外周留置針（開放式/密閉式/安全型）

–中長導管（中期）

2.

中心靜脈導管

–中心靜脈導管（CVC）–外周中心靜脈導管（PICC）–完全植入型輸液港（Port）

靜脈輸液工具的選擇頭皮針（鋼針）優(yōu)點 缺點 價格便宜活動受限操作簡單，容易穿刺 重復穿刺的痛苦許多臨床工作者都會使用

高滲漏率不能保留穿刺前與輸液器連接

靜脈輸液工具的選擇頭皮針（鋼針）推薦意見：采血單劑量，小量一次使用建議留置時間僅2-4小時非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無限制合作的病人靜脈輸液工具的選擇費用-價格低廉方便–減少痛苦，操作步驟已被廣泛接受保護血管，材料柔軟，不易發(fā)生外滲通常為護士操作，減輕工作負擔優(yōu)點：套管針靜脈輸液工具的選擇成本較頭皮針高不能超過72-96小時堵塞率、脫出率高靜脈炎發(fā)生率高藥物可能過分刺激外周血管長時間留置---靜脈血栓缺點:套管針靜脈輸液工具的選擇外周短期靜脈器材-套管針推薦意見：成人外周短導管保留時間72-96h，兒童如無并發(fā)癥，可用至結束。成人避免使用下肢血管和橈靜脈腕關節(jié)部位。持續(xù)性刺激藥物、發(fā)泡劑、場外營養(yǎng)、PH低于5或高于9的液體，及滲透壓大于600mosm/l的液體不使用外周靜脈輸注。當治療持續(xù)可能超過6天時，應使用中長導管或PICC。靜脈輸液工具的選擇中心靜脈通道器材適應證:急救期、中期到長期的治療持續(xù)型或間歇型治療需輸注高滲性液體、腸外營養(yǎng)需輸注發(fā)泡性或刺激性藥物任何PH<5或>9，滲透壓>600的液體需輸注血制品靜脈輸液工具的選擇中心靜脈通道器材—CVC自頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺導管末端最佳停留于上腔靜脈急性期治療–短期治療藥物需高度稀釋或極高速度監(jiān)測中心靜脈壓血濾或血超濾、血透外周靜脈穿刺困難靜脈輸液工具的選擇自肘前外周血管穿刺置入導管末端到達上腔靜脈單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格末端開口或三向瓣膜式導管硅膠或聚脲胺脂材質與其他CVADs相比，并發(fā)癥發(fā)生的危險降低中心靜脈通道材料—PICC靜脈輸液工具的選擇PICC導管局限性:須有可穿刺的靜脈（超聲導引除外）靜脈輸液工具的選擇PICC與CVC的比較

PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液

CVC頸內、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術靜脈輸液工具的選擇植入式輸液港（port）適用間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時間不定發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液---間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療>10%葡萄糖糖溶液靜脈輸液工具的選擇導管選擇標準：INS標準：在滿足治療方案的前提下選擇：

管徑最細

長度最短創(chuàng)傷性最小的裝置靜脈輸液工具的選擇導管選擇標準：護士應該根據(jù)：

1治療因素（治療方案、藥物的性質、留置時間）

2患者因素（血管的完整性、患者的意愿）

3器材因素（護理裝置的現(xiàn)有資源）靜脈輸液工具的選擇30血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性；pH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內膜pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內膜組織改變pH6.0-8.0內膜刺激小pH>8.0使內膜粗糙后，血栓形成可能性pH值治療因素靜脈輸液工具的選擇31滲透壓治療因素血漿滲透壓為280-295mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：<280mOsm/L

如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：280-295mOsm/L

如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：>295mOsm/L

如10%葡萄糖靜脈輸液工具的選擇32滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 450-600mOsm/L低度危險 240-450mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎靜脈輸液工具的選擇33常用化療藥藥物的分類發(fā)泡劑：外滲后能夠造成機體組織結構破壞、疼痛、組織壞死、感染以及剝脫的藥物

常見發(fā)泡劑：阿霉素，表阿霉素，柔紅霉素，絲裂霉素，紫杉醇，長春花堿，長春新堿，鈣制劑，顯影劑，多巴胺，鉀制劑，10、20、50％GS刺激劑：能夠導致疼痛、緊縮感以及靜脈炎的藥物

常見刺激劑：博來霉素，順鉑，多西紫杉醇，柔紅霉素，脂質體，阿霉素脂質體，5-FU，環(huán)磷酰胺

靜脈輸液工具的選擇為什么使用中心靜脈通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會引起內皮損傷，進而造成靜脈炎，血栓形成靜脈輸液工具的選擇靜脈輸液工具的應用頭皮鋼針留置針中等長度導管外周中心靜脈導管中心靜脈導管輸液港2-4小時72-96小時2-4周2-4周-1年2-4周1-5年靜脈輸液工具的選擇

1.病人情況的評估病程、身體狀況病人活動狀況輸液史藥物治療史文化程度三如何合理選擇穿刺部位靜脈輸液工具的選擇

2.穿刺部位的評估：皮膚狀況穿刺部位的選擇：靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑穿刺難易度三如何合理選擇穿刺部位靜脈輸液工具的選擇PICC置管前的評估病情、化療方案實驗室檢查：凝血功能、白細胞、發(fā)熱高血壓、高血脂、高血糖、血栓、乳癌術后病史，腎透析史、皮膚過敏史心電圖、肺部腫塊評估血管：血管超生監(jiān)測血管內膜、血流速度、血管內徑及距皮深度藥物及乳膠過敏史靜脈輸液工具的選擇血管的選擇1.手背靜脈可作為首選靜脈進行穿刺。應考慮穿刺點的位置和導管長度，使導管尖端盡量避開腕關節(jié)。（如果靠近可使用托手板）年齡較大的病人，由于皮膚松弛和疏松的皮下組織，不利于固定。建議使用規(guī)格：22-24G靜脈輸液工具的選擇2.指端靜脈在其它穿刺無法完成的情況下，可選用此部位靜脈，僅用于短期治療。由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無刺激性藥物。導管應被恰當支撐和固定（指托、手托）。如果手背靜脈近期被穿刺過，應放棄使用指端靜脈。建議使用規(guī)格：24G

血管的選擇靜脈輸液工具的選擇血管的選擇3.前臂頭靜脈此部位為最佳輸液通路。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥物。輸液速度快。前臂骨骼如同天然夾板。穿刺靜脈易滾動。建議使用規(guī)格：18-24G靜脈輸液工具的選擇血管的選擇4.貴要靜脈多用于靜脈取血。多用于PICC由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難只用作靜脈輸液治療的儲備穿刺點。建議使用規(guī)格：18-24G靜脈輸液工具的選擇血管的選擇5.肘正中靜脈頭靜脈與貴要靜脈的交通支。一般用于臨時或短期輸液。多用于取血。用于置入PICC手臂的移動易導致液體滲出，而在早期不易發(fā)現(xiàn)建議使用規(guī)格·：18-24G靜脈輸液工具的選擇PICCPICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對于新生兒和兒童患者，其它可選擇的部位還包括：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位的選擇應該避開觸診疼痛區(qū)域選擇穿刺部位應避開接受乳腺手術清掃腋窩淋巴結的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢靜脈輸液工具的選擇1.操作前評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等選擇合適的輸注途徑和工具。2.評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的條件下選用最細、最短的留置針進行穿刺。3.一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用。4.外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。5.PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血流動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。6.CVC導管可用于任何性質的