關(guān)于阿片類鎮(zhèn)痛藥在小兒麻醉中的應(yīng)用枸櫞酸芬太尼第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

阿片μ受體具有μ1和μ2兩種亞型μ1受體激動后主要產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和心率減慢作用μ2受體激動后產(chǎn)生呼吸抑制、欣快感、受體激動后容易產(chǎn)生生理依賴性第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天與μ1受體親和力最高對μ2受體占據(jù)少其藥效是嗎啡的50~100倍第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天藥物直接作用于脊髓前角神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放抑制脊髓側(cè)角神經(jīng)對疼痛的傳遞抑制突觸后激動整合系統(tǒng)，阻滯鈍痛的發(fā)生作用于外周神經(jīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用作用于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)中的阿片受體,減慢外周神經(jīng)元-脊髓-上行神經(jīng)軸的傳遞第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺臟首過效應(yīng),一次性攝取其注射劑量的75%半衰期相對較長80%的芬太尼與血漿蛋白結(jié)合肝臟代謝,代謝物隨尿液和膽汁排出第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天普遍用于麻醉誘導(dǎo)、維持和術(shù)后鎮(zhèn)痛

誘導(dǎo):芬太尼1~3μg.kg-1維持:根據(jù)麻醉深度、手術(shù)刺激強(qiáng)度和持續(xù)時間間斷給予1μg.kg-1術(shù)后鎮(zhèn)痛10μg.kg-1.d-1體外循環(huán)心臟手術(shù)劑量不確定第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

5-15歲行腹部手術(shù)患兒,隨機(jī)分3組,每組40例小兒麻醉誘導(dǎo)芬太尼2~3μg.kg-1,術(shù)中間斷追加1μg.kg-1,異氟烷吸入分為三組術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛

A組8μg.kg-1.d-1：鎮(zhèn)痛不完善

B組10μg.kg-1.d-1：鎮(zhèn)痛完善

C組12μg.kg-1.d-1：鎮(zhèn)痛完善，不良反應(yīng)多

術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛最佳劑量10μg.kg-1.d-1

呂紅,朱惠英.不同劑量芬太尼用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究臨床麻醉學(xué)雜志2003年9月第19卷第9期第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天瑞芬太尼第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天藥代動力學(xué)屬三室模型分布半衰期(t1/2α)0.5~1.5min消除半衰期(t1/2?)5~8min血漿和效應(yīng)室之間的平衡(t1/2keo)1.3min穩(wěn)態(tài)分布容積(Vdss)0.2~0.3L.kg-1血漿清除率約為40ml.min-1.kg-1持續(xù)輸注半衰期(t1/2cs)3~5min第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天ShaferSL,VarvelJR..Anesthesiology.1991Jan;74(1):53-63

靜脈輸注阿片藥不同時間,血中藥物濃度降低50%時所需的時間輸注持續(xù)時間（分鐘）芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼藥物濃度降低50%所需時間（分鐘）第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天人工合成的超短效阿片類藥物主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，不依賴于肝、腎功能起效迅速，分布容積小，血腦平衡時間短第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天瑞芬太尼藥物容量分布和清除與年齡相關(guān)<2月嬰兒分布容積最大2月～2歲幼兒藥物清除率最快在2～12歲的兒童，瑞芬太尼的藥物代謝與成人是一致的。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天瑞芬太尼的使用范圍短小手術(shù),不需氣管插管者:

誘導(dǎo)0.5～1μg.kg-1,維持0.1μg.kg-1.min-1復(fù)合丙泊酚持續(xù)靜注全麻手術(shù):

誘導(dǎo)1μg.kg-1,維持0.25～0.5μg.kg-1.min-1,復(fù)合丙泊酚持續(xù)靜注或七氟烷用于控制性降壓手術(shù)誘導(dǎo)1μg.kg-1,維持0.25～0.5μg.kg-1.min-1,復(fù)合七氟烷,使目標(biāo)血壓降至50mmHg,停藥后,瑞芬太尼的循環(huán)抑制時間可在7～10min內(nèi)自動恢復(fù)第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天全麻手術(shù)患兒2月～

12歲,分為4組,每組10例

A組≤3月；B組3月～≤2歲；C組2歲～≤6歲；D組6歲～≤12歲麻醉誘導(dǎo):丙泊酚3mg.kg-1,瑞芬太尼1μg.kg-1，維庫溴胺0.1mg.kg-1

麻醉維持:丙泊酚6mg.kg-1.h-1，瑞芬太尼0.25μg.kg1.min-1持續(xù)靜脈輸入,N2O-O2吸入維持縫皮前停止所有靜脈麻醉藥，予芬太尼1μg.kg-1

靜推

張建敏等.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于小兒的臨床觀察臨床麻醉學(xué)雜志2008年2月第24卷第2期

第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天連續(xù)監(jiān)測患兒誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管時、切皮時、停藥時、自主呼吸時、拔管時的SBP、DBP、HR的變化，記錄各時段的BIS,記錄手術(shù)時間、停藥到自主呼吸恢復(fù)的時間以及停藥到拔管的時間由專人作UMSS評分（密歇根大學(xué)鎮(zhèn)靜評分）

張建敏等.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于小兒的臨床觀察臨床麻醉學(xué)雜志2008年2月第24卷第2期

第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天UMSS鎮(zhèn)靜評分（密歇根大學(xué)鎮(zhèn)靜評分）0分：清醒或警覺

1分：輕度鎮(zhèn)靜；疲勞/嗜睡，對周圍的說話和聲音有適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)

2分：中度鎮(zhèn)靜；睡眠狀，容易被輕微的觸覺刺激或簡單的語言命令叫醒

3分：深度鎮(zhèn)靜；深睡眠，只被一些重要的刺激所喚醒

4分：不能喚醒

張建敏等.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于小兒的臨床觀察臨床麻醉學(xué)雜志2008年2月第24卷第2期第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天誘導(dǎo)前所有患兒均為清醒狀態(tài)，故UMSS評分為0～1分。插管時UMSS評分為4分。拔管時UMSS評分為0～1分四組患兒自主呼吸恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義3月以下患兒的拔管時間明顯延長，3個月以上患兒的拔管時間明顯縮短。2歲以上患兒的拔管時間縮短有顯著性意義四組患兒的BIS在誘導(dǎo)后明顯下降，而插管時BIS值與誘導(dǎo)后的BIS值相比變化不大，拔管時BIS恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平

張建敏等.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于小兒的臨床觀察臨床麻醉學(xué)雜志2008年2月第24卷第2期第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天瑞芬太尼與BIS觀點(diǎn)1：鎮(zhèn)痛濃度的瑞芬太尼增強(qiáng)了丙泊酚的催眠作用，但不改變BIS值，BIS不能反映出瑞芬太尼與丙泊酚之間協(xié)同鎮(zhèn)靜深度觀點(diǎn)2：瑞芬太尼具有鎮(zhèn)靜或催眠作用，BIS值呈劑量依賴性下降

第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

李立晶,張建敏等.雷米芬太尼對麻醉誘導(dǎo)中患兒腦電雙頻指數(shù)的影響

臨床麻醉學(xué)雜志2008年3月第24卷第3期

腦電雙頻指數(shù)用于評價(jià)麻醉藥對大腦的作用BIS對于兒童的麻醉鎮(zhèn)靜同樣具有指導(dǎo)意義,BIS與患兒年齡呈負(fù)相關(guān)性

不同年齡患兒在一定的鎮(zhèn)靜深度下,瑞芬太尼對BIS有無影響第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天３~12歲擇期手術(shù)患兒，分為學(xué)齡前組（Ⅰ組，3~5歲）和學(xué)齡組（Ⅱ組，6~12歲），每組15例靶控輸注丙泊酚,血漿靶控濃度設(shè)為5μg.ml-1,輸注約20min至患兒BIS值下降于40~60之間且平穩(wěn)，UMSS鎮(zhèn)靜評分為4分時，靜脈注射瑞芬太尼2μg.kg-1

李立晶,張建敏等.雷米芬太尼對麻醉誘導(dǎo)中患兒腦電雙頻指數(shù)的影響臨床麻醉學(xué)雜志2008年3月第24卷第3期第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天兩組患兒注射瑞芬太尼后1、2、3、4、5min與注射時BIS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ、Ⅱ組在同樣丙泊酚血漿濃度靶控誘導(dǎo)后，注射瑞芬太尼時及注射后各時間點(diǎn),Ⅱ組BIS值均高于Ⅰ組（P<0.05或P<0.01）

李立晶,張建敏等.雷米芬太尼對麻醉誘導(dǎo)中患兒腦電雙頻指數(shù)的影響臨床麻醉學(xué)雜志2008年3月第24卷第3期第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天在適于手術(shù)的鎮(zhèn)靜深度下（40≤BIS≤60）瑞芬太尼對患兒的BIS數(shù)值影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義靜脈注射臨床濃度瑞芬太尼對3~12歲患兒的BIS數(shù)值沒有影響，不會影響麻醉過程中對丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物作用的判斷

李立晶,張建敏等.雷米芬太尼對麻醉誘導(dǎo)中患兒腦電雙頻指數(shù)的影響臨床麻醉學(xué)雜志2008年3月第24卷第3期第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸舒芬太尼第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)效合成阿片類藥物，是芬太尼親和能力的7~10倍；與受體的結(jié)合具有飽和性、可逆性和特異性鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為芬太尼的2倍靜脈內(nèi)用藥的效價(jià)比是芬太尼的10倍椎管內(nèi)用藥的效價(jià)比是芬太尼的4-6倍第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天親脂性約為芬太尼的2倍，容易透過血腦屏障，起效比芬太尼快與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，所以鎮(zhèn)痛效價(jià)更大，作用時間更長在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，形成N-去羥基和O-去氧基的代謝物，可隨尿液和膽汁排出，從尿中排出的舒芬太尼很少推注可引起胸壁和腹壁肌肉強(qiáng)直而影響呼吸第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2~8歲的兒童，舒芬太尼的t1/2?97±30分鐘，穩(wěn)態(tài)分布容積（Vdss)按體重計(jì)算是成人的1.5倍，而體表面積上與成人相似。清除率是成人的2倍新生兒的清除率、穩(wěn)態(tài)分布容積、以及t1/2?大于成人及兒童，可能是細(xì)胞外液容量不同造成的新生兒對舒芬太尼的敏感性弱，麻醉需要劑量大第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天Moore等研究舒芬太尼10~20μg.kg-1用于麻醉誘導(dǎo)時,可以明顯增加氣管插管以及切皮時的收縮壓和舒張壓舒芬太尼5~10μg.kg-1可以增加