關(guān)于艾滋病識別與應(yīng)急處理22艾滋病

----人類歷史的一場災(zāi)難第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3摘要----艾滋病自從上世紀(jì)80年代被發(fā)現(xiàn)并認(rèn)識以來，由于它的迅速蔓延已不再陌生絕大多數(shù)非?？乒ぷ髡撸诩霸绲刈R別、正確地對待、正規(guī)地處理等方面仍存在相當(dāng)?shù)牟町愒黾恿嘶颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤了診斷和治療第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4面對艾滋病艾滋病已打破“世紀(jì)瘟疫”、“超級癌癥”的觀念，成為一種明確傳播途徑、可預(yù)防、可治性疾病經(jīng)過科學(xué)的防治，絕大多數(shù)患者可恢復(fù)到近乎常人的細(xì)胞免疫功能及呈現(xiàn)明顯的病毒抑制狀態(tài)，延長生命，減低傳染性，改善生活質(zhì)量第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天5面對艾滋病尚無安全有效的疫苗，預(yù)防工作任重而道遠(yuǎn)近年來主要傳播途徑的變遷和多重性的日趨增多HIV重組亞型的出現(xiàn)逐步增加HIV-1B’毒株是亞洲流行的HIV-1三大主要毒株之一，也是我國的主要流行株。其變異株及與其他HIV-1亞型毒株結(jié)合，催生了多種亞型、重組亞型預(yù)防艾滋病需要全社會的參與第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天6面對艾滋病艾滋病的治療歷經(jīng)5個階段HAART有顯著療效我國的“四免一關(guān)懷”政策為艾滋病的防治提供了有力的保障第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天7艾滋病艾滋病全稱獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），由人免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，導(dǎo)致感染者免疫功能部份或完全喪失，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，繼而發(fā)生各種機(jī)會性感染、腫瘤等1981年發(fā)現(xiàn)，1982年正式命名，我國法定乙類傳染病，經(jīng)典的性傳播疾病之一第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天8HIV感染后臨床分期急性感染期HIV在體內(nèi)播散原發(fā)HIV感染血清轉(zhuǎn)換無癥狀感染期艾滋病前期艾滋病期（終末期）第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天9HIV在體內(nèi)的播散第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天10原發(fā)性HIV感染期

-急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征期通常發(fā)生在接觸病毒1周到10天約50%感染者出現(xiàn)臨床癥狀臨床癥狀輕微而短暫，呈自限性癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時間長與病程進(jìn)展較快相關(guān)第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天11原發(fā)HIV感染實(shí)驗(yàn)室檢查病毒大量繁殖，高病毒載量，105–108copies/ml高P24抗原血癥2-4ws抗HIV(-)CD4+T細(xì)胞可減少，CD8+T往往增加白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少轉(zhuǎn)氨酶一過性升高第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天12血清轉(zhuǎn)換期（窗口期）概念當(dāng)機(jī)體被感染后，從HIV感染到血清HIV抗體轉(zhuǎn)陽的時間段相關(guān)因素感染途徑輸血2-8ws性傳播8-12ws試劑的敏感性>95%的感染者在8ws之內(nèi)發(fā)生陽轉(zhuǎn)第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天14無癥狀HIV感染期實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)CD4+T細(xì)胞進(jìn)行減少淋巴結(jié)中高濃度病毒血中病毒載量再次逐漸升高第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天15無癥狀期臨床特點(diǎn)無癥狀可以有持續(xù)性淋巴結(jié)腫大（PGL）除腹股溝部位外二個或以上的淋巴結(jié)腫大直徑超過1厘米，無壓痛，無粘連持續(xù)時間3個月以上除外其它病因輕微的機(jī)會性感染第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天16第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天17艾滋病期診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)艾滋病指征性疾病之一或以上者CD4+T細(xì)胞計數(shù)<200個/μl此期具有三個基本特點(diǎn)

嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷

發(fā)生各種致命性機(jī)會性感染

發(fā)生各種惡性腫瘤第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天18臨床及早識別艾滋病不容忽視目前中國艾滋病波及近90%的縣市區(qū)，約80萬約44萬人自己并不知曉相當(dāng)一部分人種種原因不愿意主動說出各個崗位醫(yī)生都會遇到艾滋病第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天19臨床及早識別----仔細(xì)問診發(fā)現(xiàn)線索重視流行病學(xué)史及既往史仔細(xì)詢問，有血制品應(yīng)用史、多性伴侶、男性同性戀、有性病史、靜脈藥隱、體部紋繡、伴侶死因不明、曾經(jīng)或現(xiàn)患結(jié)核病、帶狀皰疹者等，均建議檢測HIV抗體小兒要注意是否有免疫缺陷的表現(xiàn)，如反復(fù)肺炎、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等，還要詢問父母的流行病學(xué)史、既往史云南、廣西、河南、四川、新疆和廣東分別為我國排在前六位的省，大約囊括了全國總病例數(shù)約的80%，來自這些省份的群體尤其要重視第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天20CD4+計數(shù)簡單、實(shí)用、有價值HIV感染后，CD4+計數(shù)以每年50-100cell/ul的速度遞減OI出現(xiàn)的時間與機(jī)體免疫水平有關(guān)CD4+計數(shù)<350cell/ul時常常會出現(xiàn)各種OIsCD4+計數(shù)<200cell/ul時會出現(xiàn)嚴(yán)重的、特殊的OIs對于不明原因的CD4+計數(shù)進(jìn)行性減少，甚至低于350cell/ul的患者，要警惕HIV的感染第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天21CD4+計數(shù)簡單、實(shí)用、有價值明確診斷的HIV/AIDS，CD4+計數(shù)有助于初步評估疾病階段、判斷OIs的類型CD4+細(xì)胞>350cell/ul時，肺部的疾患除普通肺炎外還要考慮肺結(jié)核，多數(shù)結(jié)核癥狀比較典型CD4+細(xì)胞<350cell/ul時，發(fā)熱首先考慮伴或不伴有肺內(nèi)結(jié)核的播散性結(jié)核病，結(jié)核癥狀多不典型第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天22CD4+計數(shù)簡單、實(shí)用、有價值CD4+細(xì)胞<200cell/ul時，發(fā)熱尤其是伴有肺炎、甚至呼吸困難的發(fā)熱，首先考慮PCP不明原因記憶力減退、癡呆、構(gòu)音困難、偏癱、頭痛且CD4+細(xì)胞<100cell/ul者，首先要除外弓形體腦病無痛性慢性腹瀉，首先排查隱孢子蟲感染發(fā)熱伴劇烈頭痛或視力進(jìn)行減退、復(fù)視甚至失明者，多數(shù)CD4+細(xì)胞<50cell/ul，盡快明確隱球菌病第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天23一些跡象有助于早期診斷重視皮膚粘膜的改變，卡波濟(jì)氏肉瘤更要警惕皮膚粘膜是HIV/AIDS主要受損部位之一，可充當(dāng)早期識別標(biāo)志肛周單純皰疹手、足、長胡須處出現(xiàn)新生疣甲癬腋窩等部位毛囊炎嚴(yán)重的脂溢性皮炎皮膚粗糙、干燥，甚至突然出現(xiàn)類似于老人的皮膚反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)的濕疹樣皮疹等第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天24一些跡象有助于早期診斷發(fā)熱、消瘦、腹瀉“三聯(lián)征”要當(dāng)心反復(fù)出現(xiàn)是艾滋病患者最常見的臨床表現(xiàn)常為原因不明的不規(guī)則熱，抗菌素治療無效體重下降甚至達(dá)原體重的10%以上腹瀉常呈慢性遷延性質(zhì)第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天25一些跡象有助于早期診斷淋巴結(jié)腫大不容忽視HIV/AIDS發(fā)生淋巴結(jié)腫大比例約為55～100％不明原因全身淋巴結(jié)腫大時，有可能與HIV感染有關(guān)多見于頸后、頜下或腋下，甚至縱隔、腹腔等深部PGLOIs即使診斷淋巴瘤，仍需排查HIV感染第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天26一些跡象有助于早期診斷危險信號----口腔癥狀艾滋病期前1-4年內(nèi)多數(shù)感染者會出現(xiàn)口腔癥狀口腔念珠菌病----艾滋病前期表現(xiàn)，免疫抑制先兆毛狀白斑----幾乎僅見于HIV/AIDS，與口腔念珠菌病常作為艾滋病的預(yù)測性指標(biāo)牙根炎、牙根潰瘍、牙根壞死以及牙齒松動等牙周病變，多同時伴有牙根出血、疼痛和惡臭等上腭、牙根或頰粘膜處出現(xiàn)單個或多個紅色、淡藍(lán)色、紫色斑塊或腫塊，伴或不伴有潰瘍，格外警惕KS，尤其是男性同性戀者第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天27一些跡象有助于早期診斷CNS癥狀診斷要謹(jǐn)慎神經(jīng)精神癥狀被公認(rèn)為是HIV/AIDS常見臨床表現(xiàn)及致死原因，也往往提示已進(jìn)入艾滋病期20～40%臨床患者有神經(jīng)性疾病表現(xiàn)，尸檢中高達(dá)70-80%CNS癥狀常與各種OIs并存，較常見的是亞急性腦炎原因不明、無明顯炎癥反應(yīng)的非特異性白質(zhì)變性及彌散性腦病變、條件致病菌所誘發(fā)的腦炎或腦膜腦炎要警惕HIV/AIDS第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天28一些跡象有助于早期診斷不明原因的、難治性間質(zhì)性肺炎尤其是伴有進(jìn)行性呼吸困難或氣胸常是PCP的主要表現(xiàn)是艾滋患者最常見的肺部疾患，也常是其特征性改變β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類抗生素?zé)o效罕有對復(fù)方新諾明耐藥者第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天29如何確診HIV/AIDSWHO和我國衛(wèi)生部推薦使用血清學(xué)抗體檢測目前篩查的方法包括酶聯(lián)免疫吸附法、凝集法和層析法可對血液、唾液和尿液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)或快速檢測特異性、敏感性血液最高，現(xiàn)階段仍是篩查和確診唯一標(biāo)準(zhǔn)第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天30如何確診HIV/AIDS多采用ELISA法篩查，HIV-1/2混合型試劑，必須用WB法確認(rèn)初篩陽性時，必須將同一份和再一份標(biāo)本同時送檢確證陰性陽性可疑第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天31應(yīng)急處理指導(dǎo)ART是目前唯一有效的方法，但對HIV-2型療效不肯定，HIV-1型O組對NNRIT原發(fā)耐藥確診HIV/AIDS后，ART并非當(dāng)務(wù)之急面對正在ART的就診者，切忌輕易停藥開始其他藥物治療需注意和ARV的相互作用第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天32應(yīng)急處理指導(dǎo)CD4+<200cell/ul者，予SMZ/TMP2#Qd一級預(yù)防PCP診斷性治療SMZ/TMP1#/4kg（最多不超過12#）分三次口服Pao2<60mmHg時，診為重癥，需加用強(qiáng)的松治療5天發(fā)熱無改善，多合并其他原因或除外PCPSMZ/TMP還可治療弓形體病及隱孢子蟲腸道感染合并結(jié)核病的HIV/AIDS以治療結(jié)核病為主，療程適當(dāng)延長第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天33成人及青少年開始ART的時機(jī)急性期艾滋病期無癥狀期CD4+<350cell/μL時建議治療350/μL≤CD4+<500/μL者考慮治療，以下建議治療HIV-RNA>105copy/mlCD4+T每年降低>100/μL伴心血管疾病高風(fēng)險者合并活動性HBV感染者和HIV相關(guān)腎臟疾病、妊娠患者單陽家庭陽性者。第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天34現(xiàn)有的ART藥物目前國際上已注冊上市6類包括25種單藥和5種復(fù)合制劑進(jìn)入抑制劑（2類，融合抑制劑-gp41類似物、CCR5拮抗劑）逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（2類，核苷類及非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑）蛋白酶抑制劑整合酶抑制劑我國現(xiàn)有4類藥物第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天35初始治療方案選擇以NNRTI為基礎(chǔ)的治療方案2NRTIs+1NNRTI以PI為基礎(chǔ)的治療方案2NRTIs+1PI以INSTI為基礎(chǔ)的治療方案2NRTIs+拉替拉韋鉀（RAL）以CCR5拮抗劑為基礎(chǔ)的治療方案2NRTIs+MVC第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天36初始治療方案選擇兩種NRTIs稱為治療方案中的骨干藥物其中必定要包括3TC或者FTC我國目前以TDF+3TC+EFV或者LPV/r為首選方案AZT+3TC+EFV/NVP等為次選藥物第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天37特殊人群的治療----艾滋病合并結(jié)核病避免同時開始ART和抗結(jié)核治療目前傾向于在抗結(jié)核治療2周后盡早ART過早開始患者IRIS的發(fā)生率可能較高太晚開始患者病死率可能升高CD4+<50個/μL者抗結(jié)核治療2周內(nèi)盡快開始CD4+50～200個/μL者抗結(jié)核治療2～4周內(nèi)開始CD4+200～500個/μL者抗結(jié)核治療2～4周、最長8周時開始CD4+>500個/μLＬ也應(yīng)在8周內(nèi)開始第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天38特殊人群的治療----艾滋病合并結(jié)核病治療期間注意藥物不良反應(yīng)及藥物間相互作用艾滋病合并結(jié)核病患者推薦的一線抗病毒治療方案是AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV利福布汀代替利福平時也可選擇含PI的方案以治療結(jié)核病為主，選擇優(yōu)化的ART方案第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天39HIV/HBV感染ART方案中應(yīng)至少含2種亦對HBV抑制的藥物推薦3TC+TDF需抗HBV而暫不需抗HIV時，選擇對HIV無活性的藥物當(dāng)3TC耐藥或其他原因不能用時，可選擇ETV+對HIV有充分活性的ART方案當(dāng)TDF耐藥或其他原因不能用時，可選擇ADV或聚乙二醇α干擾素+含3TC(FTC)的ART方案第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天40HIV/HBV感染治療過程中監(jiān)測肝功能的變化，仔細(xì)鑒別肝功異常的原因第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天41HIV/HCV感染ART方案中選擇肝臟毒性小的藥物HCVRNA陽性時應(yīng)避免含有肝損傷的方案HIV/HCV感染均應(yīng)開始ARTCD4+>500個/μL完成HCV治療后再開始ARTCD4+<200個/μL先ART，免疫功能恢復(fù)后再抗HCVCD4+200～500個/μL時，可以同時開始第41頁,共4