常用診斷技術(shù)胸腔穿刺術(shù)第三節(jié)知識(shí)要求掌握胸膜腔穿刺術(shù)的方法、臨床應(yīng)用價(jià)值熟悉胸膜腔穿刺術(shù)的的適應(yīng)證、禁忌證及穿刺的注意事項(xiàng)。了解胸膜腔穿刺術(shù)的常用器械技能要求：具有在教師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成胸膜腔穿刺術(shù)（模型人）的能力具有正確應(yīng)用胸膜腔穿刺術(shù)所需物品的能力具有嚴(yán)格的無(wú)菌觀念具有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理發(fā)生胸膜反應(yīng)的能力項(xiàng)目目標(biāo)素質(zhì)要求具有愛傷意識(shí)具有認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度具有溝通能力團(tuán)結(jié)協(xié)作的意識(shí)服務(wù)意識(shí)

項(xiàng)目目標(biāo)項(xiàng)目導(dǎo)入工作過(guò)程典型病例

患者男性，54歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為左側(cè)胸膜腔積液。（經(jīng)超聲波定位穿刺點(diǎn)為：左腋后線第七、八肋間）問(wèn)題：還有其它確定穿刺點(diǎn)的方法嗎？一、方法1.患者體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2.確定穿刺點(diǎn)：應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液多時(shí)一般選擇肩胛線或腋后線第7～8肋間；必要時(shí)也可選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合X線或超聲波檢查定位，穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3.消毒鋪巾：常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.麻醉：用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。5.穿刺：術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺再將穿刺針在麻醉處緩緩刺人當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過(guò)深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進(jìn)行胸膜腔穿刺進(jìn)入胸膜腔后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6.拔針：抽液畢拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。二、注意事項(xiàng)1.術(shù)前說(shuō)明：操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。2.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短?？扰菽档痊F(xiàn)象時(shí)處理措施：立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5m1，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。3.一次抽液不宜過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50～100ml即可：減壓抽液，首次不超過(guò)600m1，以后每次不超過(guò)1000m1；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。作細(xì)胞學(xué)檢查至少需100m1，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4.嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。6.病情危重，有出血傾向或嚴(yán)重肺氣腫者，操作時(shí)應(yīng)更慎重。腹腔穿刺術(shù)

第四節(jié)知識(shí)要求掌握腹膜腔穿刺術(shù)的方法、臨床應(yīng)用價(jià)值熟悉腹膜腔穿刺術(shù)的的適應(yīng)證、禁忌證及穿刺的注意事項(xiàng)。了解腹膜腔穿刺術(shù)的常用器械

技能要求：具有在教師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成腹膜腔穿刺術(shù)（模型人）的能力具有正確應(yīng)用腹膜腔穿刺術(shù)所需物品的能力具有嚴(yán)格的無(wú)菌觀念項(xiàng)目目標(biāo)素質(zhì)要求具有愛傷意識(shí)具有認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度具有溝通能力團(tuán)結(jié)協(xié)作的意識(shí)服務(wù)意識(shí)

項(xiàng)目目標(biāo)項(xiàng)目導(dǎo)入工作過(guò)程病案一患者女性，30歲，近兩個(gè)月來(lái)腹部逐漸膨隆，經(jīng)檢查為腹水，其原因不明，現(xiàn)需作診斷性穿刺，請(qǐng)你施行腹腔穿刺術(shù)。病案二患者男性，40歲，因肝硬化大時(shí)量腹水，經(jīng)會(huì)診后擬先放腹水，緩解其腹脹癥狀，再作進(jìn)一步檢查，現(xiàn)需作腹腔穿刺術(shù)并放腹水。問(wèn)題：腹腔穿刺如何定位？一、方法1．術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前先囑患者排空尿液，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。放液前應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化。2．體位：扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位。3．選擇適宜穿刺點(diǎn)：一般常選于左下腹部臍與左髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處也有取臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上1cm，偏左或右1.5cm處，或側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線的交點(diǎn)。對(duì)少量或包裹性腹水，常須B超指導(dǎo)下定位穿刺。4.將穿刺部位常規(guī)消毒，帶無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至腹膜壁層用0.5％利多卡因逐層作局部浸潤(rùn)麻醉。5.術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁，待感到針尖抵抗感突然消失時(shí)，表示針尖已穿過(guò)腹膜壁層，即可行抽取和引流腹水。并置腹水于消毒試管中以備作檢驗(yàn)用診斷性穿刺可直接用無(wú)菌的20ml或50ml注射器和7號(hào)針頭進(jìn)行穿刺。大量放液時(shí)可用針尾連接橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭，助手用消毒血管鉗固定針頭并夾持橡皮管，用輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引流入容器中記量或送檢。腹水不斷流出時(shí)，應(yīng)將預(yù)先綁在腹部多頭繃帶逐步收緊，以防腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象6.放液結(jié)束后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，并用多頭繃帶將腹部包扎，如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉。二、注意事項(xiàng)1．有肝性腦病先兆，包蟲病，卵巢囊腫者，禁忌腹腔穿刺放腹水。2．術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。術(shù)后囑其平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。3．腹腔放液不宜過(guò)快過(guò)多肝硬化患者一次放腹水一般不超過(guò)3000ml過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，但在補(bǔ)充輸注大量白蛋白的基礎(chǔ)上，一般放腹水1000ml補(bǔ)充白蛋白6~8g，也可以大量放液。4.在放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。5．大量腹水患者，為防止腹腔穿刺后腹水滲漏，在穿刺時(shí)注意勿使皮膚至腹膜壁層位于同一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針尖，然后再向腹腔刺入。6．術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血和繼發(fā)感染的并發(fā)癥。注意無(wú)菌操作，以防止腹腔感染。

骨髓穿刺術(shù)

第六節(jié)知識(shí)要求掌握骨髓穿刺術(shù)的方法、臨床應(yīng)用價(jià)值熟悉骨髓穿刺術(shù)的的適應(yīng)證、禁忌證及穿刺的注意事項(xiàng)。了解骨髓穿刺術(shù)的常用器械技能要求：具有在教師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成骨髓穿刺術(shù)（模型人）的能力具有正確應(yīng)用骨髓穿刺術(shù)所需物品的能力具有嚴(yán)格的無(wú)菌觀念項(xiàng)目目標(biāo)素質(zhì)要求具有愛傷意識(shí)具有認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度具有溝通能力團(tuán)結(jié)協(xié)作的意識(shí)服務(wù)意識(shí)

項(xiàng)目目標(biāo)項(xiàng)目導(dǎo)入工作過(guò)程典型病例患者女性，34歲，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均明顯低于正常值，疑患再生障礙性貧血，現(xiàn)需作骨髓穿刺術(shù)。問(wèn)題：骨髓穿刺有哪些部位？如何定位？一、方法

1.選擇穿刺部位①髂前上棘穿刺點(diǎn)：髂前上棘后1～2cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險(xiǎn)性極小。②髂后上棘穿刺點(diǎn)：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時(shí)務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：腰椎棘突突出的部位。2.體位：采用髂前上棘和胸骨穿刺時(shí)，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時(shí)，病人取側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時(shí)，病人取坐位或側(cè)臥位。3.常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。4.固定穿刺針：長(zhǎng)度將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上。髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm。5.穿刺：操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30°～40°角刺入當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。6.抽取骨髓液：拔出穿刺針針芯，接上干燥的注射器（10ml或20ml），用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰?。?dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1～0.2ml，若用力過(guò)猛或抽吸過(guò)多，會(huì)使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1～2ml，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”（drytap），此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液。7.涂片將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和制備骨髓液涂片數(shù)張。8.加壓固定：骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無(wú)菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無(wú)菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，再用膠布加壓固定。二、注意事項(xiàng)

1.骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者行骨髓穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。2.骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3.穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過(guò)大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過(guò)猛、穿刺過(guò)深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4.做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過(guò)多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果。5.行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培養(yǎng)。6.由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。腰椎穿刺術(shù)

第七節(jié)知識(shí)要求掌握腰椎穿刺術(shù)的方法、臨床應(yīng)用價(jià)值熟悉腰椎穿刺術(shù)的的適應(yīng)證、禁忌證及穿刺的注意事項(xiàng)。了解腰椎穿刺術(shù)的常用器械技能要求：具有在教師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成腰椎穿刺術(shù)（模型人）的能力具有正確應(yīng)用腰椎穿刺術(shù)所需物品的能力具有嚴(yán)格的無(wú)菌觀念項(xiàng)目目標(biāo)素質(zhì)要求具有愛傷意識(shí)具有認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度具有溝通能力團(tuán)結(jié)協(xié)作的意識(shí)服務(wù)意識(shí)培養(yǎng)

項(xiàng)目目標(biāo)項(xiàng)目導(dǎo)入工作過(guò)程典型病例患者男性，15歲，疑診為乙型腦炎，現(xiàn)需作腦脊液檢查，請(qǐng)你施行腰椎穿刺術(shù)。問(wèn)題：腰椎穿刺術(shù)取什么體位？如何確定穿刺點(diǎn)？一、方法

1.體位：患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2.確定穿刺點(diǎn)：通常以雙側(cè)髂骨嵴最高點(diǎn)連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處，相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3.常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套、蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉。4.術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童約2～4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，可見腦脊液流出。5.測(cè)壓：放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O或40～50滴/分鐘。作Queckenstedt試驗(yàn)（動(dòng)力試驗(yàn)），可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。在測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒，迅速降至原來(lái)水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。6.撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2～5ml送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌試管留標(biāo)本。7.術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8.去枕平臥4～6小