第二十六章胸部損傷第一節(jié)胸部損傷概論第二節(jié)肋骨骨折第三節(jié)氣胸第四節(jié)血胸第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息第七節(jié)心臟損傷第八節(jié)膈肌損傷第六節(jié)肺損傷重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握

氣胸的概念、分類和處理原則

肋骨骨折的分類及處理原則

血胸的概念及處理原則

胸部損傷的緊急處理原則

連枷胸、氣胸、縱隔撲動、血胸、急癥室開胸的概念

電視胸腔鏡在胸部損傷、膿胸治療中的應(yīng)用概

論第一節(jié)1.胸部的基本結(jié)構(gòu)是骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)肺和心臟大血管等臟器，是維持呼吸和循環(huán)功能的重要部位2.正常胸膜腔雙側(cè)均衡的負(fù)壓維持縱隔位置居中一側(cè)胸腔積氣或積液，直接壓迫傷側(cè)肺，還會導(dǎo)致縱隔移位，使健側(cè)肺受壓，并使腔靜脈扭曲影響血液回流，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙一、胸部損傷概論胸部解剖結(jié)構(gòu)（一）根據(jù)暴力性質(zhì)1.鈍性傷：減速性、擠壓性、撞擊性或沖擊性暴力所致2.穿透傷：火器或銳器暴力所致二、分類（二）根據(jù)嚴(yán)重程度1.快速致命性胸傷：主動脈破裂、心臟破裂、心臟驟停、氣道梗阻2.早發(fā)致命性胸傷：張力性氣胸、開放性氣胸、心臟壓塞等3.潛在遲發(fā)致命性胸傷：連枷胸、食管破裂、肺挫傷、心臟鈍挫傷等1.維持呼吸道通暢2.給氧，控制外出血3.補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛4.固定長骨骨折5.保護(hù)脊柱（尤其是頸椎），并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)6.快速致命性胸傷的現(xiàn)場緊急處理：（1）張力性氣胸：放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或閉式胸腔引流（2）開放性氣胸：迅速包扎和封閉胸部吸吮性傷口（3）連枷胸、呼吸困難：有效鎮(zhèn)痛、給予正壓人工輔助呼吸（一）院前急救處理基本生命支持與快速致命性胸傷的現(xiàn)場緊急處理三、緊急處理1.急診開胸探查手術(shù)：①進(jìn)行性血胸；②心臟大血管損傷；③嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；④食管破裂；⑤胸腹或腹胸聯(lián)合傷；⑥胸壁大塊缺損；⑦胸內(nèi)存留較大的異物

2.急診室開胸手術(shù)：①穿透性胸傷重度休克者②穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞

（二）院內(nèi)急診處理急診開胸手術(shù)肋骨骨折第二節(jié)1.直接暴力骨折端向內(nèi)折斷易損傷肋間血管肺組織

2.間接暴力骨折端向外

3.第1~3肋骨不易骨折，一旦發(fā)生損傷重合并傷多

4.第4~7肋骨易骨折

5.第8~12肋骨一旦骨折，注意腹內(nèi)臟器、膈肌損傷

6.多根多處骨折導(dǎo)致反常呼吸運(yùn)動：連枷胸，呼吸困難

7.老年人易骨折

8.病理性骨折一、肋骨骨折特點(diǎn)1.局部疼痛：活動、咳嗽或轉(zhuǎn)體位時加劇2.呼吸變淺、咳嗽無力，易致肺不張和肺部感染3.胸壁畸形、骨摩擦音4.血胸、氣胸、皮下氣腫或咯血5.遲發(fā)性血胸或血?dú)庑?.連枷胸：反常呼吸運(yùn)動7.X線檢查：顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯位，肋軟骨骨折不能顯示二、肋骨骨折臨床表現(xiàn)肋骨骨折X線圖1.有效鎮(zhèn)痛（1）一般肋骨骨折可采用口服或肌肉注射鎮(zhèn)痛劑（2）多根多處肋骨骨折則需持久有效的鎮(zhèn)痛治療

①硬膜外鎮(zhèn)痛②靜脈鎮(zhèn)痛③肋間神經(jīng)阻滯④胸膜腔內(nèi)鎮(zhèn)痛2.肺部物理治療3.早期活動（一）肋骨骨折處理原則三、肋骨骨折治療采用多頭胸帶或彈性胸帶固定胸廓（二）閉合性單處肋骨骨折（二）閉合性多根多處肋骨骨折1.有效鎮(zhèn)痛和呼吸管理2.常規(guī)手術(shù)或電視胸腔鏡下固定肋骨（三）開放性肋骨骨折1.胸壁傷口需徹底清創(chuàng)2.固定肋骨斷端肋骨骨折固定三、肋骨骨折治療Judet固定架肋骨固定術(shù)克氏針肋骨內(nèi)固定術(shù)

鋼板肋骨內(nèi)固定術(shù)氣

胸第三節(jié)（一）定義胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸一、氣胸概述（二）氣體來源1.胸壁傷口2.胸腔內(nèi)含氣器官組織（肺、氣管、支氣管、食管）（三）氣胸分類1.閉合性氣胸2.開放性氣胸3.張力性氣胸二、閉合性氣胸（一）特點(diǎn)1.胸膜腔與外界大氣不通

2.胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓

3.積氣量決定肺組織萎陷程度（二）臨床表現(xiàn)

1.輕者病人可無癥狀，重者有明顯呼吸困難

2.胸廓飽滿、呼吸活動度降低、氣管移位、鼓音、呼吸音降低（三）診斷典型表現(xiàn)＋Ｘ線檢查閉合性氣胸Ｘ線表現(xiàn)（四）處理1.氣胸發(fā)生緩慢且積氣量少的病人，勿需特殊處理，胸腔內(nèi)的積氣一般可在1～2周內(nèi)自行吸收

2.大量氣胸需進(jìn)行胸膜腔穿刺，或行閉式胸腔引流術(shù)，排除積氣，促使肺盡早膨脹二、閉合性氣胸二、開放性氣胸（一）定義外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔

（二）病理生理變化

1.肺萎陷，健肺受壓

2.

縱隔撲動

3.

胸腔污染，引起后期感染二、開放性氣胸（三）臨床表現(xiàn)及診斷明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張胸部吸吮性傷口氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者可發(fā)生休克Ｘ線：傷側(cè)胸腔大量積氣、肺萎陷、縱隔移向健側(cè)（四）急救處理要點(diǎn)立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時間，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院

（五）進(jìn)一步處理給氧、補(bǔ)充血容量、糾正休克清創(chuàng)縫合傷口、閉式引流抗感染、咳嗽排痰、預(yù)防并發(fā)癥如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血，則需行開胸探查手術(shù)

二、開放性氣胸閉式胸腔引流術(shù)（一）適應(yīng)證1.中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2.經(jīng)胸腔穿刺術(shù)治療，傷員下肺無法復(fù)張者3.需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣?.拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者5.剖胸手術(shù)（二）位置氣胸引流：鎖中線第2肋間隙血胸引流：腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙二、張力性氣胸（一）定義氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)人胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸（二）病理生理變化肺嚴(yán)重受壓萎陷、縱隔嚴(yán)重壓向健側(cè)、健肺受壓、腔靜脈回流受阻張力性氣胸（三）臨床表現(xiàn)及診斷極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗、發(fā)紺氣管明顯移向健側(cè)、頸靜脈怒張、皮下氣腫傷側(cè)胸廓飽滿、鼓音、呼吸音消失Ｘ線胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎陷，縱隔移位，縱隔、皮下氣腫胸腔穿刺有高壓氣體溢出休克、循環(huán)功能障礙表現(xiàn)二、張力性氣胸（四）處理1.院前院內(nèi)急救：粗針頭排氣減壓，并外接單向活瓣裝置2.進(jìn)一步處理安置閉式胸腔引流抗感染閉式引流裝置可連接負(fù)壓引流瓶待漏氣停止24小時后，X線檢查證實(shí)肺已膨脹，方可拔除引流管持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸或電視胸腔鏡探查手術(shù)

二、張力性氣胸血

胸第四節(jié)（一）定義胸膜腔積血稱為血胸，與氣胸同時存在稱為血?dú)庑?/p>

（二）出血來源肺組織裂傷出血血管出血心臟或胸內(nèi)大血管出血胸壁、膈肌、心包血管出血血胸和心包積血的來源血胸（三）病理生理傷側(cè)肺受壓，影響呼吸功能失血性休克血液凝固，形成凝固性血胸，形成纖維板使肺包裹，膨脹受限，呼吸功能受限血胸感染形成感染性血胸，導(dǎo)致膿胸遲發(fā)性血胸血胸（四）血胸分度少量血胸：<500ml中等量血胸：500~1000ml大量血胸：>1000ml血胸（四）臨床表現(xiàn)與出血量、速度、個人體質(zhì)有關(guān)休克表現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)胸腔積液表現(xiàn)Ｘ線表現(xiàn)：胸腔積液征象胸腔積液Ｘ線表現(xiàn)血胸（五）進(jìn)行性血胸表現(xiàn)1.持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定2.閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時3.血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固血胸（六）感染性血胸表現(xiàn)1.有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)2.1ml胸內(nèi)積血加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物3.胸內(nèi)積血紅白細(xì)胞比例大于500:14.積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌血胸（七）治療非進(jìn)行性血胸積血量少：胸腔穿刺及時排出積血中等量以上血胸：積極安置閉式胸腔引流，并使用抗生素預(yù)防感染進(jìn)行性血胸：開胸止血凝固性血胸：傷情穩(wěn)定后盡早手術(shù)感染性血胸：改善引流，效果不佳及早手術(shù)電視胸腔鏡用于凝固性血胸、感染性血胸的處理，具有創(chuàng)傷小、療效好、住院時間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)

血胸創(chuàng)傷性窒息第五節(jié)（一）定義創(chuàng)傷性窒息（traumaticasphyxia）是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害

（二）病理生理當(dāng)胸部與上腹部受到暴力擠壓時，病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟然劇增，右心房血液經(jīng)無靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成上半身末梢靜脈及毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血

創(chuàng)傷性窒息（三）臨床表現(xiàn)面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯口腔、球結(jié)膜、鼻腔黏膜瘀斑、出血視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血，暫時性或永久性視力障礙鼓膜破裂、外耳道出血、耳鳴，聽力障礙暫時性意識障礙、煩躁不安、頭昏、譫妄，甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小若有顱內(nèi)靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡創(chuàng)傷性窒息（四）治療預(yù)后取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長短和有無合并傷

對癥處理，皮膚粘膜出血點(diǎn)及瘀斑多數(shù)于2～3周后自行吸收消退

少數(shù)傷員在壓力移除后可發(fā)生心跳呼吸停止

積極處理合并傷創(chuàng)傷性窒息肺損傷第六節(jié)（一）肺損傷分類1.肺裂傷：肺裂傷伴有臟層胸膜裂傷者可發(fā)生血?dú)庑?，臟層胸膜完整者則多形成肺內(nèi)血腫

2.肺挫傷：多為鈍性暴力致傷，傷后炎癥反應(yīng)，損傷區(qū)域發(fā)生水腫，引起換氣障礙，導(dǎo)致低氧血癥

3.肺爆震（沖擊）傷：由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊損傷肺組織

肺損傷（二）臨床表現(xiàn)呼吸困難、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音，重者出現(xiàn)低氧血癥，并常伴有連枷胸X線胸片出現(xiàn)斑片狀浸潤影肺內(nèi)血腫X線檢查表現(xiàn)：肺內(nèi)圓形或橢圓形、邊緣清楚、密度增高的團(tuán)塊狀陰影CT檢查準(zhǔn)確率高于常規(guī)X線胸片檢查肺損傷（三）治療原則及時處理合并傷保持呼吸道通暢氧氣吸入限制晶體液過量輸入早期合理使用腎上腺皮質(zhì)激素低氧血癥使用機(jī)械通氣支持預(yù)防和治療感染肺損傷心臟損傷第七節(jié)分類1.鈍性心臟損傷：多由胸前區(qū)撞擊、減速、擠壓、高處墜落、沖擊等暴力所致，心臟在等容收縮期遭受鈍性暴力損傷的后果最為嚴(yán)重

2.穿透性心臟損傷：損傷多由銳器、刃器或火器所致

心臟損傷一、鈍性心臟損傷（一）臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度與鈍性暴力的撞擊速度、質(zhì)量、作用時間、心臟舒縮時相和心臟受力面積有關(guān)

輕度心肌挫傷無明顯癥狀

中、重度挫傷可能出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促，甚至心絞痛等癥狀

病人可能存在胸前壁軟組織損傷和胸骨骨折

（二）輔助檢查心電圖：可出現(xiàn)ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性期前收縮或心動過速等心律失常超聲心動圖：可顯示心臟結(jié)構(gòu)和挫傷心肌節(jié)段功能異常，經(jīng)食管超聲心動圖能提高心肌挫傷的檢出率心肌酶學(xué)檢測：血液磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB等）和乳酸脫氫酶及其同工酶（LDH，LDH1，LDH2）、心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTn）I或T（cTnIorcTnT）一、鈍性心臟損傷（三）治療嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，充分休息、吸氧、鎮(zhèn)痛等積極預(yù)防可能致死的并發(fā)癥，如心律失常和心力衰竭若病人的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心電圖異?；蛏鲜鲂募?biāo)志物異常，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療

一、鈍性心臟損傷二、穿透性心臟損傷（一）臨床表現(xiàn)穿透性心臟損傷的病理生理及臨床表現(xiàn)取決于心包、心臟損傷程度和心包破口引流情況

心包與心臟裂口較?。盒呐K壓塞，貝克三聯(lián)征（靜脈壓升高、頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱，脈壓窄、動脈壓降低）

心包和心臟裂口較大：失血性休克，搶救困難

（二）診斷要點(diǎn)胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域或其附近傷后短時間出現(xiàn)與失血量不相符的循環(huán)不穩(wěn)定貝克三聯(lián)征或失血性休克和大量血胸的征像傷后時間短、生命體征尚平穩(wěn)、不能排除心臟傷者，應(yīng)盡快擴(kuò)探傷道明確診斷，迅速開胸，以避免延誤搶救的黃金時機(jī)二、穿透性心臟損傷（三）治療急診手術(shù)室施行開胸手術(shù)：切開心包緩解壓塞，控制出血，迅速補(bǔ)充血容量心臟介入所致心臟損傷：立即終止操作、拔除導(dǎo)絲，魚精蛋白中和肝素抗凝，心包穿刺抽吸治療。若心包持續(xù)出血，病人循環(huán)不穩(wěn)定應(yīng)積極開胸手術(shù)修復(fù)心臟裂口復(fù)雜、病人循環(huán)難以維持，可以建立體外循環(huán)，完成心臟裂口修補(bǔ)注意心腔內(nèi)和心包內(nèi)有無遺留的異物，積極處理其他病變二、穿透性心臟損傷膈肌損傷第八節(jié)（一）特點(diǎn)膈肌分隔胸腔及腹腔，胸腔壓力低于腹腔

膈肌破裂時，腹內(nèi)臟器和腹腔積液會疝入或流入胸腔

（二）分類穿透性膈肌傷：多由火器或刃器致傷，傷道的深度與方向直接與受累的胸腹臟器有關(guān)，多伴有失血性休克

鈍性膈肌傷：致傷暴力大，損傷機(jī)制復(fù)雜，常伴有多部位損傷。早期臨床表現(xiàn)較輕

膈肌損傷一、穿透性膈肌損傷（一）分類胸腹聯(lián)合傷：致傷物入口位于胸部

腹胸聯(lián)合傷：致傷物入口位于腹部

（二）受損臟器胸部：多為肺與心臟腹部：右側(cè)多為肝、左側(cè)常為脾，其他依次為胃、結(jié)腸、小腸等（三）臨床表現(xiàn)大量外出血、有失血性休克等血胸、血?dú)庑?、心包積血，腹腔積血、積氣空腔臟器穿孔所致的腹膜炎等體征一、穿透性膈肌損傷（四）輔助檢查床旁超聲檢查：可快速、準(zhǔn)確地判斷胸腹腔積血情況胸腔穿刺術(shù)和腹腔穿刺術(shù)：是判斷胸腹腔積血的簡單而有效的措施胸腹部X線檢查和CT檢查：病人情況穩(wěn)定時，有助于明確金屬異物存留、血?dú)庑?、腹?nèi)臟器疝入胸腔、膈下游離氣體和腹腔積血一、穿透性膈肌損傷（五）治療穿透性膈肌損傷應(yīng)急診手術(shù)治療1.首先處理胸部吸吮傷口和張力性氣胸，積極糾正休克，并迅速手術(shù)治療

2.根據(jù)傷情與臨床表現(xiàn)選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹切口，控制胸腹腔內(nèi)出血，仔細(xì)探查胸腹腔器官，并對損傷的器官與膈肌予以修補(bǔ)

一、穿透性膈肌損傷二、鈍性膈肌損傷（一）特點(diǎn)交通事故和高處墜落是導(dǎo)致鈍性膈肌傷的最