中國醫(yī)療體制改革評價與展望論壇綜述一、本文概述本文旨在對中國醫(yī)療體制改革進行全面的評價與展望。醫(yī)療體制改革作為關乎國計民生的重要議題，一直受到社會各界的廣泛關注。近年來，中國政府在醫(yī)療體制改革方面進行了大量的探索和實踐，取得了顯著的成效，但同時也面臨著諸多挑戰(zhàn)和問題。本文將從多個維度出發(fā)，深入剖析中國醫(yī)療體制改革的現(xiàn)狀、成就與不足，并在此基礎上展望未來的發(fā)展趨勢，以期為推動醫(yī)療體制改革的進一步深化提供有益的參考。本文首先將對醫(yī)療體制改革的歷史背景進行簡要回顧，梳理中國醫(yī)療體制的發(fā)展歷程。隨后，將重點分析當前醫(yī)療體制改革的主要內容，包括醫(yī)保制度、醫(yī)療服務體系、藥品供應保障等方面的改革舉措。在此基礎上，本文將評價這些改革措施的實施效果，探討其對社會經(jīng)濟發(fā)展和人民群眾健康福祉的影響。本文還將關注醫(yī)療體制改革過程中存在的問題和挑戰(zhàn)，如醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)療服務質量參差不齊等，并分析其產(chǎn)生的原因。本文將展望中國醫(yī)療體制改革的未來發(fā)展趨勢。在總結過去經(jīng)驗的基礎上，提出針對性的政策建議和發(fā)展策略，以期推動醫(yī)療體制改革向更高水平、更深層次發(fā)展。本文還將關注國際醫(yī)療體制改革的最新動態(tài)和趨勢，為中國醫(yī)療體制改革的未來發(fā)展提供借鑒和參考。通過本文的綜述和分析，希望能夠為相關決策者、研究者和實踐者提供有益的啟示和思考。二、醫(yī)療體制改革的歷史回顧中國醫(yī)療體制改革的歷史可以追溯到上世紀五十年代初期，那時的醫(yī)療體系主要由政府主導，實行計劃經(jīng)濟體制下的福利醫(yī)療制度。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的變革，原有的醫(yī)療體制逐漸暴露出一些問題，如醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)療服務質量不高、醫(yī)療費用過快增長等。為了解決這些問題，中國開始了醫(yī)療體制改革的探索。改革開放以來，中國的醫(yī)療體制改革大致可以分為幾個階段。首先是上世紀八十年代的放權讓利改革，通過引入市場機制，增加醫(yī)療服務的供給，提高醫(yī)療服務的效率。這一階段的改革也帶來了一些問題，如醫(yī)療資源過度市場化、公立醫(yī)院公益性淡化等。進入新世紀后，中國開始實施新一輪的醫(yī)療體制改革，重點是強化公立醫(yī)院的公益性，推進基本醫(yī)療保障制度建設，以及實施藥品和醫(yī)療服務價格改革等。這一階段的改革取得了顯著的成效，基本醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴大，醫(yī)療服務質量得到提升，醫(yī)療費用增長勢頭得到初步控制。醫(yī)療體制改革仍然面臨一些挑戰(zhàn)和困難。一方面，醫(yī)療資源的分布仍然不均衡，基層醫(yī)療服務能力薄弱，難以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。另一方面，醫(yī)療服務的公平性和可及性還有待提高，一些地區(qū)和群體的醫(yī)療服務水平仍然較低?？偟膩砜矗袊t(yī)療體制改革經(jīng)歷了漫長而曲折的歷程，取得了顯著的成效，但仍然面臨著一些挑戰(zhàn)和困難。未來，我們需要進一步深化醫(yī)療體制改革，加強醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療服務的公平性和可及性，為人民群眾提供更加優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。三、論壇主題與議題在《中國醫(yī)療體制改革評價與展望論壇》中，主題與議題的設計緊密圍繞當前中國醫(yī)療體制改革的熱點問題和核心挑戰(zhàn)。論壇主題設定為“醫(yī)療體制改革的評價與未來展望”，旨在全面梳理和總結過去一段時間我國醫(yī)療體制改革的成效與不足，并深入探討未來的發(fā)展方向和策略。具體議題設置上，論壇涵蓋了多個方面，包括公立醫(yī)院改革、醫(yī)療保障制度建設、藥品供應保障制度改革、醫(yī)療服務體系優(yōu)化等。這些議題都是目前醫(yī)療體制改革中的關鍵環(huán)節(jié)，也是社會各界關注的焦點。在公立醫(yī)院改革方面，論壇圍繞公立醫(yī)院管理體制、運行機制、補償機制等核心問題展開討論，探討如何通過改革提升公立醫(yī)院的運行效率和服務質量。在醫(yī)療保障制度建設方面，論壇關注如何完善基本醫(yī)療保障制度，提高保障水平，同時探討多層次醫(yī)療保障體系的構建，以滿足不同人群的醫(yī)療保障需求。藥品供應保障制度改革方面，論壇聚焦藥品價格形成機制、藥品采購供應機制等關鍵問題，探討如何通過改革降低藥品價格，保障藥品質量和供應。醫(yī)療服務體系優(yōu)化方面，論壇關注如何提升基層醫(yī)療服務能力，加強醫(yī)療資源的合理配置，以及推動醫(yī)療服務模式的創(chuàng)新等。這些議題的設置旨在集思廣益，凝聚共識，為推動中國醫(yī)療體制改革向縱深發(fā)展提供參考和借鑒。四、醫(yī)療體制改革評價在過去的幾十年里，中國的醫(yī)療體制改革取得了顯著的進展和成就，但也面臨著一些挑戰(zhàn)和問題?？傮w而言，醫(yī)療體制改革在提升醫(yī)療服務質量、覆蓋率和效率方面取得了積極的效果，但仍需不斷完善和優(yōu)化。醫(yī)療體制改革在提升醫(yī)療服務質量方面取得了顯著成果。通過加強醫(yī)療設施建設和人才培養(yǎng)，醫(yī)療服務的可及性和質量得到了提高。同時，通過實施基本醫(yī)療保障制度，更多的人民群眾能夠享受到基本的醫(yī)療服務。醫(yī)療體制改革在擴大醫(yī)療服務覆蓋面方面取得了重要進展。通過推進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，基層醫(yī)療服務能力得到提升，使得更多的人能夠享受到便捷的醫(yī)療服務。通過實施健康扶貧政策，貧困地區(qū)和困難群體的醫(yī)療保障水平得到了提高。醫(yī)療體制改革也面臨一些挑戰(zhàn)和問題。醫(yī)療資源的分配不均和醫(yī)療服務的價格機制不合理是較為突出的問題。一些地區(qū)醫(yī)療資源過剩，而一些地區(qū)則醫(yī)療資源不足，導致醫(yī)療服務的質量和效率存在差異。醫(yī)療服務價格的不合理也使得一些患者負擔過重，影響了醫(yī)療服務的公平性和可及性。針對這些問題，未來的醫(yī)療體制改革需要進一步深化和完善。一方面，需要優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，加強基層醫(yī)療服務能力建設，提高醫(yī)療服務的公平性和可及性。另一方面，需要改革醫(yī)療服務價格機制，使其更加合理和透明，減輕患者的負擔。中國醫(yī)療體制改革在提升醫(yī)療服務質量、覆蓋率和效率方面取得了積極的效果，但仍需不斷完善和優(yōu)化。未來的改革需要綜合考慮各種因素，以實現(xiàn)更加公平、高效和可持續(xù)的醫(yī)療體系。五、醫(yī)療體制改革展望隨著中國醫(yī)療體制改革的不斷深入，未來的醫(yī)療體系將面臨一系列新的機遇與挑戰(zhàn)。改革展望部分主要關注以下幾個核心方向。為了緩解大城市醫(yī)療資源的過度集中和偏遠地區(qū)醫(yī)療資源匱乏的問題，未來的醫(yī)療體制改革將更加注重基層醫(yī)療服務的發(fā)展。通過加強基層醫(yī)療機構的建設，提高基層醫(yī)生的診療能力，以及完善基層醫(yī)療服務的配套設施，使基層醫(yī)療服務真正成為人民群眾就醫(yī)的首選。隨著信息技術的快速發(fā)展，數(shù)字化與智慧醫(yī)療將成為醫(yī)療體制改革的重要方向。通過大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等技術的應用，可以提高醫(yī)療服務的效率和質量，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，為患者提供更加便捷、個性化的醫(yī)療服務。醫(yī)療人才的培養(yǎng)和引進是醫(yī)療體制改革的重要支撐。未來，將加大對醫(yī)學教育和培訓的投入，完善醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，同時積極引進海外優(yōu)秀的醫(yī)學人才和技術，提高我國醫(yī)療服務的整體水平。醫(yī)療保險制度是醫(yī)療體制改革的重要組成部分。未來，將進一步完善醫(yī)療保險制度，擴大保險覆蓋范圍，提高保險待遇，減輕患者的經(jīng)濟負擔。同時，加強醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，確?；鸬陌踩陀行褂?。科技創(chuàng)新是推動醫(yī)療體制改革的重要動力。未來，將促進醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與科技創(chuàng)新的深度融合，推動醫(yī)療技術的創(chuàng)新與應用，培育醫(yī)療產(chǎn)業(yè)新的增長點，為人民群眾提供更加優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。未來的醫(yī)療體制改革將在多個方面取得重要進展，為建設更加公平、高效、優(yōu)質的醫(yī)療體系奠定堅實基礎。也需要政府、醫(yī)療機構、社會各方共同努力，形成合力，共同推動醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展。六、結論經(jīng)過深入研討和廣泛交流，本次中國醫(yī)療體制改革評價與展望論壇達成了若干重要共識。大家一致認為，醫(yī)療體制改革是關系到國計民生的重大課題，對于提高全民健康水平、促進社會公平正義具有深遠影響。在評價現(xiàn)有醫(yī)療體制時，既要看到改革取得的顯著成效，如基本醫(yī)療保障體系的不斷完善、醫(yī)療服務能力的持續(xù)提升等，也要正視存在的問題和挑戰(zhàn)，如醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療服務效率與質量待提高等。展望未來，醫(yī)療體制改革應堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質量發(fā)展。具體而言，需要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，推動公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升。同時，還應注重醫(yī)療科技的創(chuàng)新與應用，以信息化、智能化為手段，提升醫(yī)療服務效率和質量。論壇還強調了政府在醫(yī)療體制改革中的主導作用，以及社會各界的參與和支持的重要性。政府應加大投入，優(yōu)化政策環(huán)境，加強監(jiān)管，確保醫(yī)療體制改革的順利進行。社會各界則應積極參與，共同營造有利于醫(yī)療體制改革的良好氛圍。中國醫(yī)療體制改革正處于關鍵時期，既面臨諸多挑戰(zhàn)，也充滿發(fā)展機遇。我們需要以更加開放的姿態(tài)、更加務實的作風，共同推動醫(yī)療體制改革不斷取得新的突破和進展，為實現(xiàn)全民健康覆蓋、構建人類衛(wèi)生健康共同體的目標而不懈努力。八、附錄自改革開放以來，中國醫(yī)療體制改革經(jīng)歷了多個階段，其中重要的政策文件包括《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009年）、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（2016年）、《關于進一步深化基本醫(yī)療保險制度改革的意見》（2020年）等。這些文件旨在推動醫(yī)療體制向更加公平、高效、可持續(xù)的方向發(fā)展，提高醫(yī)療服務的質量和可及性。近年來，中國醫(yī)療體制改革取得了一系列顯著成果。例如，基本醫(yī)療保險覆蓋率持續(xù)提高，基層醫(yī)療服務能力明顯增強，醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量和床位數(shù)穩(wěn)步增長，醫(yī)療服務質量和效率得到不斷提升。這些變化通過一系列關鍵指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)得以體現(xiàn)，為評價醫(yī)療體制改革提供了重要依據(jù)。在醫(yī)療體制改革過程中，各地積極探索創(chuàng)新，涌現(xiàn)出了一批具有代表性的改革案例。例如，一些地區(qū)通過實施分級診療制度，有效緩解了看病難、看病貴的問題；一些地區(qū)通過推進公立醫(yī)院綜合改革，提高了醫(yī)療服務效率和質量；還有一些地區(qū)通過發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新興業(yè)態(tài)，拓展了醫(yī)療服務的范圍和渠道。這些案例為其他地區(qū)的醫(yī)療體制改革提供了有益的借鑒和參考。盡管中國醫(yī)療體制改革取得了顯著成效，但仍面臨一些挑戰(zhàn)和問題。例如，醫(yī)療資源分布不均、基層醫(yī)療服務能力薄弱、公立醫(yī)院改革難度較大、醫(yī)療費用增長過快等。這些問題需要政府和社會各界共同努力，持續(xù)推動醫(yī)療體制改革向縱深發(fā)展。展望未來，中國醫(yī)療體制改革將繼續(xù)深化和拓展。一方面，需要進一步完善基本醫(yī)療保障制度，提高保障水平和可持續(xù)性；另一方面，需要加強基層醫(yī)療服務體系建設，提高基層醫(yī)療服務能力和水平；還需要推進公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)療服務價格改革等關鍵領域和重點環(huán)節(jié)的改革。為實現(xiàn)這些目標，建議政府加強頂層設計和政策協(xié)調，加大投入和支持力度；同時鼓勵社會參與和多元投入，形成合力推動醫(yī)療體制改革不斷取得新的突破和進展。參考資料：醫(yī)療體制改革，中國醫(yī)療體制改革，簡稱醫(yī)改。1994年，國務院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的社會醫(yī)療保險制度的試點，為全國醫(yī)療保險制度改革探索經(jīng)驗，由此揭開醫(yī)改序幕。中國醫(yī)療體制改革，簡稱醫(yī)改。醫(yī)療體制改革的目標是為了實現(xiàn)資源的合理配置，目的是為了確保每個人包括弱勢群體都能享受到政府的醫(yī)療服務。長期以來，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革經(jīng)常作為一個籠統(tǒng)的概念出現(xiàn)在人們的視野中，其實這里面包含著豐富而具體的內容。1998年開始推行“三項改革”，即醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革，2000年國務院專門召開會議就“三改并舉”進行部署。在這期間，有關部門對中國醫(yī)改的構成以及具體內容進行探討，以期界定具有中國特色的醫(yī)改范疇，2007年1月全國衛(wèi)生工作會議提出四大基本制度，即基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度。2007年10月，中共十七大報告中首次明確提出衛(wèi)生醫(yī)療領域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系”。“四大體系”的提出不僅系統(tǒng)總結了以前的研究，還為今后的改革構建了嶄新的框架。長期以來，由于對醫(yī)療領域的范疇沒有明確界定，甚至公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務兩類不同性質的領域也沒有明確劃分，相關部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時依照不同時期慣例，對不同領域不作嚴格區(qū)分，但在分析討論時，盡量將問題置于“四大體系”分析框架中。計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確，中國醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌，在醫(yī)療服務、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。農村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務也在這時全面展開，醫(yī)療服務的可及性大大增強。由于社會經(jīng)濟發(fā)展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫(yī)療技術，服務水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發(fā)展途徑。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區(qū)分，所以本章將二者作為一個整體來進行回顧，而醫(yī)院改革則作為本部分的主要線索。按照我國經(jīng)濟體制改革的階段性特點，結合醫(yī)療改革的實際進展情況，筆者將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個階段，并逐一分析每一階段的社會經(jīng)濟背景，改革進程及階段特點。(1)本階段社會經(jīng)濟背景。在計劃經(jīng)濟時期，由于政府堅持了預防為主、以農村為重點、中西醫(yī)結合等一系列正確方針路線，建立了完善的農村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，并取得了顯著成就。據(jù)統(tǒng)計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年6‰，孕婦死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”時期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴重的影響，國家在經(jīng)濟上瀕于崩潰，財政基礎薄弱，衛(wèi)生費用緊缺；醫(yī)療衛(wèi)生隊伍青黃不接，領導水平、技術水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復。很多醫(yī)療機構硬件設施落后，醫(yī)生護士比例失調，護理人員不足，專家、學者、專業(yè)人員知識老化；許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。與此同時衛(wèi)生系統(tǒng)長期只重數(shù)量不重質量的問題一直沒有得到控制，導致我們不得不思考新的路徑進行恢復性的改革的孕育。1978年后，隨著農村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫(yī)改提供了動力，另一方面經(jīng)濟體制改革深刻影響中國社會的發(fā)展，不斷為衛(wèi)生事業(yè)提出新的要求。(2)改革進程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴重損害進行調整、建設；同時，也包括培養(yǎng)相關人員業(yè)務技術，加強衛(wèi)生機構經(jīng)濟管理等內容。1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉移到現(xiàn)代化建設上來，衛(wèi)生部門也以此作為契機，根據(jù)黨的建設路線開始加強對衛(wèi)生事業(yè)的管理。1979年，當時的衛(wèi)生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，全國衛(wèi)生廳局長會議提出“衛(wèi)生工作重點轉移到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設上，建設全國三分之一重點縣”。同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點。傳統(tǒng)醫(yī)院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強醫(yī)院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》和《關于加強衛(wèi)生機構經(jīng)濟管理的意見》，開始扭轉衛(wèi)生機構不善于經(jīng)營核算的局面。在此基礎上，1982年衛(wèi)生部頒布《全國醫(yī)院工作條例》，以行政法規(guī)形式明確了對醫(yī)院相關工作要求。在加強對醫(yī)院管理的同時，也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》得到國務院批準，這為轉變國有、集體醫(yī)療機構一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務機構奠定了基礎。同時，也一定程度上彌補了國家對醫(yī)療資源投入的不足，促使國有醫(yī)院的改革更加順利地進行。(3)階段特點。本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質的建設工作，1980年之后當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉移，其中主要的是醫(yī)療機構內部的一些調整。但是這些調整都只是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫(yī)改的孕育期。(1)本階段社會經(jīng)濟背景。1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產(chǎn)黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經(jīng)濟體制的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》，進一步明確了社會主義市場經(jīng)濟體制和社會主義基本制度密不可分的關系，同時指出要建立適應市場經(jīng)濟要求，產(chǎn)權清晰、權責明確、政企分開、管理科學的現(xiàn)代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領域，繼續(xù)探索適應社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。(2)改革進程。1992年9月，國務院下發(fā)《關于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。這項衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補收入不足，同時，也影響了醫(yī)療機構公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。針對醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內部也展開了一系列爭論。爭論集中爆發(fā)于1993年5月召開的全國醫(yī)政工作會議上，時任衛(wèi)生部副部長殷大奎明確表示反對市場化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會公平。從此以后，醫(yī)改領域內的政府主導和市場主導的爭論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個焦點問題而被社會各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國務院召開了新中國成立以來第一次全國衛(wèi)生工作會議。此次會議為下一步衛(wèi)生改革工作的開展打下了堅實的基礎。1997年1月，中共中央、國務院出臺《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標和指導思想。提出了推進衛(wèi)生改革的總要求，在醫(yī)療領域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、改革衛(wèi)生機構運行機制等。這些指導思想成為這一輪改革的基調和依據(jù)。在醫(yī)療機構管理方面，1993年9月衛(wèi)生部發(fā)出了《關于加強醫(yī)療質量管理的通知》要求醫(yī)務人員提高醫(yī)療質量意識。1994年2月國務院發(fā)布《醫(yī)療機構管理條例》(國務院179號令)，對醫(yī)療機構的規(guī)劃布局和設置審批、登記、執(zhí)業(yè)、監(jiān)督管理以及相關法律責任進行了規(guī)定，將醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)管理工作納入法制軌道。(3)階段特點。這個階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機構市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進行?？傮w來看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。(1)社會經(jīng)濟背景。隨著社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，黨的執(zhí)政綱領和路線與日俱進。2002年中共十六大，提出了全面建設小康社會的奮斗目標，將社會更加和諧，人民生活更加殷實作為小康社會的重要指標。2003年中共十六屆三中全會召開，提出科學發(fā)展觀。隨著市場化的不斷演進，政府衛(wèi)生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國有醫(yī)院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛(wèi)生體系的一次嚴峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領域的問題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動了衛(wèi)生體制的改革。(2)改革進程。作為貫徹中共中央國務院《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件，國務院辦公廳于2000年2月轉發(fā)國務院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》。之后陸續(xù)出臺了13個配套政策，包括是：《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》、《關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關于醫(yī)療機構有關稅收政策的通知》、《關于改革藥品價格管理的意見》、《關于改革醫(yī)療服務價格管理的意見》、《醫(yī)療機構藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定》、《藥品招標代理機構資格認定及監(jiān)督管理辦法》、《關于病人選擇醫(yī)生促進醫(yī)療機構內部改革的意見》、《關于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導意見》、《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》、《關于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》、《關于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實施意見》。在上述配套文件出臺后，國家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，拉開了醫(yī)院產(chǎn)權改革的序幕，共有一百多家公立醫(yī)院被拍賣，實現(xiàn)了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉《關于市屬醫(yī)院實行醫(yī)療服務資產(chǎn)經(jīng)營委托管理目標責任的意見(試行)的通知》提出了托管制的構想；2002年年初《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺，這也是產(chǎn)權化改革的探索；有關部門在地方進行“醫(yī)藥分開”的試點，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進展。本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作受到重視，2000年12月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置指導標準》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務設置指導標準》。2001年11月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務基本工作內容(試行)》，同年12月印發(fā)《關于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展目標的意見》。2006年年初，國務院又發(fā)布了《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》，之后又出臺了一系列配套政策，連續(xù)密集出臺的這些文件為社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展提供了政策支持。(3)階段特點。本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨著改革的不斷深入，市場化在發(fā)揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場主導和政府主導的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。(1)社會經(jīng)濟背景。中共十六屆三中全會提出科學發(fā)展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協(xié)調、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進經(jīng)濟社會和人的全面發(fā)展”，按照五個統(tǒng)籌(統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)籌國內發(fā)展和對外開放)推進各項事業(yè)的改革和發(fā)展?！翱床‰y，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學發(fā)展觀和小康社會的背景下表現(xiàn)得尤為突出。隨著市場化和產(chǎn)權改革的不斷深入，公立醫(yī)療機構的公益性質逐漸淡化，追求經(jīng)濟利益導向在衛(wèi)生醫(yī)療領域蔓延開來。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛(wèi)生部內部關于市場化的爭論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時，這種爭論開始公開化。其中標志性事件是7月28日《中國青年報》刊出的由國務院發(fā)展研究中心負責的最新醫(yī)改研究報告，通過對歷年醫(yī)改的總結反思，報告認為：中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這種結論主要建立在市場主導和政府主導爭論基礎之上，而正是因為這份報告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點。(2)改革進程。2005年，產(chǎn)權改革依然如火如荼地進行著，2月國資管理公司開始托管民營醫(yī)院改革新模式在上海產(chǎn)生，但是產(chǎn)權改革并不是本階段的主要內容。2005年1月，在全國衛(wèi)生工作會議上吳儀做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問題需要標本兼治，綜合治理。3月，國務院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群眾看病難，看病貴的問題。隨著這一問題的逐漸凸現(xiàn)，衛(wèi)生部開始嘗試制定《關于深化城市醫(yī)療體制改革試點指導意見》，其中關注較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒有對外公布，只是在內部征求意見，但是參與意見征求的專家普遍認為，后者明確規(guī)定了衛(wèi)生事業(yè)的性質，即更加強調公立醫(yī)療機構的公益性質。除了對公益性質的關注，本階段還注重醫(yī)療機構服務質量的管理。2005年被確定為醫(yī)院管理年，此活動對于促進醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用，發(fā)揮了重要作用。11月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院管理評價指南》，細化了醫(yī)院的評價指標。2006年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定要在全國繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動。2007年4月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關于開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動的意見》，《意見》為扎實推進醫(yī)療機構治安綜合治理工作，切實解決醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的突出問題作出了貢獻。2005年9月，聯(lián)合國開發(fā)計劃署駐華代表處發(fā)布《2005年人類發(fā)展報告》，指出中國醫(yī)療體制并沒有幫助到最應得到幫助的群體，特別是農民，所以結論是醫(yī)改并不成功。這一結論印證了國務院發(fā)展研究中心課題組的研究結果。2006年9月，成立了由11個有關部委組成的醫(yī)改協(xié)調小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。2007年年初，醫(yī)改協(xié)調小組委托6家機構進行獨立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機構。5月底，國家發(fā)改委等部門組織召開中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國際研討會對醫(yī)改方案進行評審。此后，正式的醫(yī)改方案一直都在醞釀之中，10月份開始征求專家意見，但是沒有公布。中共十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務體系，醫(yī)療服務體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛(wèi)生醫(yī)療體系構成的全面概括。除了主流的改革之外，改革開放后在對醫(yī)務人員的管理方面也進行了一些相應的改革。這方面的政策主要有：《護士管理辦法》(1993)、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》(1997)、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1998)、《傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試暫行辦法》(1997)、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》(1999)、《醫(yī)療事故處理條例》(2002)等。中國的醫(yī)療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發(fā)展起來的。由于各種原因，我國的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，各自有不同的特點和發(fā)展過程。在城鎮(zhèn)，先后經(jīng)歷了公費、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革和試點階段，全國范圍內城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的確立，以及多層次醫(yī)療保障體系的探索等階段；在農村，伴隨著合作醫(yī)療制度的興衰，努力開展新型農村合作醫(yī)療制度的建設工作，進而對農村醫(yī)療保障制度多樣化進行探索與完善。中共十一屆三中全會確立了改革開放的主旋律，在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉變過程中，中國醫(yī)療保障的制度背景開始經(jīng)歷重大變化，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度改革與財政體制改革、醫(yī)療體制改革、現(xiàn)代企業(yè)制度的建立和所有制結構的變化都有著密切的關系。隨著改革開放各個相關領域改革的進行，醫(yī)療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫(yī)療制度主要出現(xiàn)在改革開放之前，這里不作過多說明。(1)第一階段(1978~1998年)：醫(yī)療保障改革試點。自20世紀80年代初開始，一些企業(yè)和地方就已經(jīng)開始了自發(fā)地對傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度的改革探索，如醫(yī)療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫(yī)療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實踐的持續(xù)發(fā)展也為職工個人負擔醫(yī)療費用奠定了一定的心理基礎，呈現(xiàn)出一種由公費醫(yī)療制度向適度自費制度的過渡。為了進一步解決醫(yī)療保障領域日益突出的問題，1984年4月28日，衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合發(fā)出《關于進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫(yī)療制度，開始了政府對傳統(tǒng)公費醫(yī)療制度改革探索的新階段。首先介入醫(yī)療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統(tǒng)籌這種方式對費用進行控制，例如河北石家莊地區(qū)自1985年11月起，先后在六個縣、市開展離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌試點；1987年5月北京市東城區(qū)蔬菜公司首創(chuàng)“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”，這對巨額醫(yī)療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。1988年3月25日，經(jīng)國務院批準，成立了由衛(wèi)生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛(wèi)生部、財政部、醫(yī)藥管理總局等八個部門參與的醫(yī)療制度改革方案研究并對醫(yī)療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫(yī)療保險制度設想(草案)》。1989年，衛(wèi)生部、財政部頒布了《關于公費醫(yī)療管理辦法的通知》，在公費醫(yī)療開支范圍內對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉了《國家體改委1989年經(jīng)濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫(yī)療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。在相關政策的指引下，吉林省四平市率先進行了醫(yī)療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫(yī)療改革方案出臺；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫(yī)療保險局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及《職工醫(yī)療保險實施細則》。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，經(jīng)國務院批準，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”。在“兩江試點”的基礎上，1996年4月，國務院辦公廳轉發(fā)了國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部四部委《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大范圍的試點。根據(jù)統(tǒng)一部署，1997年醫(yī)療保障試點工作在全國范圍內選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啟動醫(yī)改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合改革的職工達7萬人，離退休人員6萬人，該年的醫(yī)療保險基金收入達5億元。到1999年被確定為試點地區(qū)的58個城市已全部開展了試點工作?！皟山圏c”初步建立了醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結合”(社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險模式。這一模式，經(jīng)過擴大試點社會反應良好。與此同時，全國不少城市按照“統(tǒng)賬結合”的原則，對支付機制進行了一些改革探索。除了“兩江試點”的“三通道式”的統(tǒng)賬結合模式外，統(tǒng)賬結合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、特殊醫(yī)療保險三個層次；海南“雙軌并行”模式采取個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金分開管理的辦法，后者用于支付住院費用，并且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統(tǒng)籌醫(yī)療金之間，增設單位調劑金，由企業(yè)和職工個人共同繳納，單位調劑金和個人賬戶金由企業(yè)管理。(2)第二階段(1998年)：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的確立。1998年12月，國務院召開全國醫(yī)療保險制度改革工作會議，發(fā)布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了醫(yī)療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。以這一文件的發(fā)布為標志，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立進入了全面發(fā)展階段。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的建立，為保障城鎮(zhèn)職工身體健康和促進社會和諧穩(wěn)定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應。(3)第三階段(1999~2006年)：城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的探索第一，基本醫(yī)療保險制度的擴容。自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法》，并規(guī)定國家實行軍人退役醫(yī)療保險制度，設立軍人退役醫(yī)療保險基金，對軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了《關于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知》，該方案引導鐵路系統(tǒng)職工由原來的勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險轉變。早在1996年，上海首先出臺了“上海市少年兒童住院互助基金”，上海有95%以上的在校生和學齡前兒童加入了基金保障系統(tǒng)，有效地減輕了患兒家庭的經(jīng)濟負擔。2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金正式啟動。河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出臺。勞動和社會保障部于2003年5月出臺了《關于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的指導意見》，并于次年5月又出臺《關于推進混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》，將靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及農村進城務工人員納入醫(yī)療保險范圍。2004年，江西省就出臺了《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險試行辦法》將各設區(qū)市城區(qū)及縣城關鎮(zhèn)從事靈活就業(yè)的人員納入基本醫(yī)療保險的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進一步完善了靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市于2004年11月出臺了《武漢市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險辦法》，并于同年12月1日開始實施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業(yè)人員納入住院醫(yī)保的范圍，實現(xiàn)了本地戶籍勞動年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關政策的出臺。從2006年開始，醫(yī)療保險制度將農民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務院出臺了《國務院關于解決農民工問題的若干意見》，提出要積極穩(wěn)妥地解決農民工社會保障問題。2006年5月，勞動和社會保障部發(fā)布了《關于開展農民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動的通知》，提出“以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務業(yè)等行業(yè)為重點，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關系的農民工為重點，統(tǒng)籌規(guī)劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫(yī)療保險工作”。第二，醫(yī)療救助體系的開展。2005年之前，我國還沒有全國范圍內的醫(yī)療救助制度。2005年7月國務院辦公廳轉發(fā)了2005年4月民政部、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部、財政部發(fā)布的《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進行試點，之后再用2—3年時間在全國范圍內建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度?！兑庖姟分赋觯J真選擇試點地區(qū)，要建立城市醫(yī)療救助基金，《意見》還規(guī)定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。第三，補充醫(yī)療保險的發(fā)展。我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度?！秳趧臃ā返?5條指出“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》還提出“超過(基本醫(yī)療保險)最高支付限額的醫(yī)療保險費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。1996年的四川省成都市在我國較早進行補充醫(yī)療保險試點。我國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險有以下幾種形式：一是國家對公務員實行的醫(yī)療補助。根據(jù)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。二是社會醫(yī)療保險機構開展的補充醫(yī)療保險。這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫(yī)療保險機構在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風險能力。三是商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險。商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保，用以補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式。“基本醫(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險(即商業(yè)性補充醫(yī)療保險)的風險較大，管理難度高，僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務還有一個過程。另一種情況是由各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”等商業(yè)保險，也能為職工超過“封頂線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。補充醫(yī)療保險制度還包括由工會組織經(jīng)營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織系統(tǒng)開展互助保險業(yè)務。對補充醫(yī)療保險制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵御更大的醫(yī)療費用風險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系。(4)第四階段(2007年)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點。“擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》進一步明確提出“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”。從2004年下半年起就已經(jīng)開始探討建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，并在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作。同時，一些由地方主導的試點也在陸續(xù)展開。2007年4月，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點從2007年下半年開始啟動，2008年總結試點經(jīng)驗、繼續(xù)推廣，預計到2009年在全國范圍內推開。農村地區(qū)醫(yī)療保障制度的核心部分是農村合作醫(yī)療制度。農村合作醫(yī)療制度在中國發(fā)展經(jīng)濟、穩(wěn)定社會、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛(wèi)生組織推崇的制度，經(jīng)歷了異?？部赖呐d衰歷程。今天的新型合作醫(yī)療制度正開展得如火如荼?；仡欉@一具有中國特色的存在于特定歷史時期的制度，將有助于農村地區(qū)醫(yī)療保障制度的完善，并最終為構建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度提供可以參考的經(jīng)驗。(1)第一階段(1978~2003年)農村合作醫(yī)療發(fā)展改革進程。早在20世紀40年代，陜甘寧邊區(qū)就出現(xiàn)了具有衛(wèi)生合作性質的醫(yī)藥合作社。新中國成立以后，隨著農業(yè)合作化的不斷升級，農村合作醫(yī)療制度也得到了很大發(fā)展?！拔幕蟾锩苯Y束后，合作醫(yī)療曾被寫進1978年3月5日由全國人大五屆一次會議通過的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥總局和全國供銷合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，要求各地結合本地區(qū)實際情況參照執(zhí)行。20世紀80年代初期，農村開展經(jīng)濟體制改革，開始實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，家庭重新成為農業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營單位，集體經(jīng)濟逐漸解體；以集體經(jīng)濟為依托的合作醫(yī)療失去了主要的資金來源。在“文化大革命”中推進與普及合作醫(yī)療時，也存在著形式主義、一刀切等問題，使得一些人把合作醫(yī)療當成“左”的東西而全盤否定。再加上合作醫(yī)療在運行過程中也存在著管理不善、監(jiān)督不力等問題，導致合作醫(yī)療大面積解體，瀕臨崩潰。從1990年開始，我國進入社會主義市場經(jīng)濟體制建立階段，“如何建立新時期農村醫(yī)療保障體制”的問題無法回避地擺在了我們面前。為此，我國對合作醫(yī)療的恢復與重建進行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》中，提出要“發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療制度”。1993年，國務院政策研究室和衛(wèi)生部在全國進行了廣泛調查研究，提出《加快農村合作醫(yī)療保健制度改革與建設》的研究報告。1994年，為了提供合作醫(yī)療立法的理論依據(jù)，國務院研究室、衛(wèi)生部、農業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農村合作醫(yī)療制度改革”試點和跟蹤研究。1996年7月，衛(wèi)生部在河南召開全國農村合作醫(yī)療經(jīng)驗交流會，提出了發(fā)展與完善合作醫(yī)療的具體措施。1996年12月，中共中央、國務院在北京召開全國衛(wèi)生工作會議，再次強調了合作醫(yī)療對于提高農民健康、發(fā)展農村經(jīng)濟的重要性。1997年1月，中共中央、國務院頒發(fā)了《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，要求“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療制度”，“力爭到2000年在農村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會化程度；有條件的地方可以逐步向社會醫(yī)療保險過渡。”同年5月，國務院批轉了衛(wèi)生部、國家計委、財政部、農業(yè)部、民政部《關于發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療的若干意見》，在一定程度上促進了農村合作醫(yī)療的恢復發(fā)展。2002年10月19日，中共中央、國務院頒布了《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，要求“到2010年，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的農村衛(wèi)生服務體系和農村合作醫(yī)療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度”。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農業(yè)法》正式施行，規(guī)定：“國家鼓勵支持農民鞏固和發(fā)展農村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農民健康水平”，農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和完善從此有法可依。2003年1月16日，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農業(yè)部的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2~3個縣(市)先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農民健康水平?！薄靶滦娃r村合作醫(yī)療制度一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌”。“新型農村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民個人每年的繳費標準不應低于10元，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應對本地新型農村合作醫(yī)療制度給予適當扶持，具體出資標準由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫(yī)療制度”?！暗胤截斦磕陮⒓有滦娃r村合作醫(yī)療農民的資助不低于人均10元。2006年1月10日，衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會、民政部、財政部、農業(yè)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥局等7部委局聯(lián)合下發(fā)《關于加快推進新型農村合作醫(yī)療試點工作的通知》，對新型農村合作醫(yī)療制度作了充分肯定，認為“建立新型農村合作醫(yī)療制度，是從我國基本國情出發(fā)，解決農民看病難問題的一項重大舉措，對于提高農民健康水平、緩解農民因病致貧、因病返貧、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、實現(xiàn)全面建設小康社會目標具有重要作用”。提出“各省(區(qū)、市)要在認真總結試點經(jīng)驗的基礎上，加大工作力度，完善相關政策，擴大新型農村合作醫(yī)療試點。2006年，使全國試點縣(市、區(qū))數(shù)量達到全國縣(市、區(qū))總數(shù)的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年在全國基本推行；2010年實現(xiàn)新型農村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農村居民的目標”。同時加大財政投入力度，“從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)參加新型農村合作醫(yī)療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。地方財政增加的合作醫(yī)療補助經(jīng)費，應主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔”。藥品是特殊的商品，藥品生產(chǎn)流通體制一直是整個衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中的一部分，新中國成立之初我國就成立了主管藥業(yè)的藥政機構，并形成了計劃經(jīng)濟體制下特有的藥品管理體制。到1978年改革開放之前，這種體制的特點是條條分割，機構變動頻仍。改革開放以后，我國越來越重視藥品的生產(chǎn)流通管理，2000年強調“三改并舉”以后，藥品生產(chǎn)流通體制改革與醫(yī)療體制和醫(yī)療保障改革的聯(lián)系也越來越緊密。我國在藥品企業(yè)的準入機制、藥品價格管理體制、藥品流通體制(集中招標、醫(yī)藥分家)、藥品分類管理體制、基本藥品目錄的形成機制等方面都進行了一定程度的改革，取得了一定進展。改革開放以后，隨著市場經(jīng)濟的逐漸完善，我國醫(yī)藥工業(yè)快速發(fā)展，各類藥廠如同雨后春筍般的出現(xiàn)。與此同時，藥品生產(chǎn)的準入和新藥的審批成為藥品管理制度中的重點。1978年國務院就批準頒發(fā)《藥政管理條例》，到了1979年，衛(wèi)生部又組織制定了《新藥管理辦法》。1984年，我國頒布了《藥品管理法》，這部法律也被看做是中國藥品管制制度的雛形。它規(guī)定了藥品的市場準入機制，即“開辦藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)，必須經(jīng)由所在省、自治區(qū)、直轄市藥品生產(chǎn)經(jīng)營主管部門審查同意，經(jīng)所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核批準，并發(fā)給《藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證》和《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》。無此兩證的，工商行政管理部門不得發(fā)給《營業(yè)執(zhí)照》?！钡怯捎诟鞑块T權力的分割，這種制度并沒有得到很好的貫徹實施。1985年，衛(wèi)生部根據(jù)1984年的《藥品管理法》制定頒布了《新藥審批辦法》，從此我國新藥的管理審批進入了法制化階段。1988年衛(wèi)生部又頒發(fā)了《關于新藥審批管理若干補充規(guī)定》，進一步完善了新藥審批。1992年，衛(wèi)生部再次頒發(fā)了《關于藥品審批管理若干問題的通知》，同時對中藥和生物制品也分別做了補充規(guī)定。從1984年開始10年時間里藥品生產(chǎn)管理一直處于混亂狀態(tài)，1994年國務院發(fā)布了《關于進一步加強藥品管理工作的緊急通知》(國發(fā)〔1994〕53號)，其實這也是對《藥品管理法》的一次非正式修正案，使得藥品市場的準入進入“兩證一照”的程序，同時也為進一步理順藥品管理體制做出了相關規(guī)定。但是藥業(yè)多頭管理的格局并沒有得到改善，反而進一步加深。1996年，國務院辦公廳發(fā)布《關于繼續(xù)整頓和規(guī)范藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序加強藥品管理工作的通知》(國辦發(fā)〔1996〕14號)，此《通知》總結了藥品管理方面的問題：無證照或證照不全，出租或轉讓證照違法生產(chǎn)、經(jīng)營藥品現(xiàn)象嚴重。1998年頒布了我國《藥品臨床試驗管理規(guī)范》(試行)。1998年8月，國家藥品監(jiān)督管理局正式成立。1999年，國家藥品監(jiān)督管理局正式頒布了《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》、《仿制藥品審批辦法》、《新藥保護和技術轉讓的規(guī)定》等5個法規(guī)。這些法規(guī)很多都參考了國際上通用的做法，標志著我國的藥品管理進行創(chuàng)新嘗試。2001年，中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務委員會通過了修訂后的《中華人民共和國藥品管理法》。2002年8月頒布的《中華人民共和國藥品管理法實施條例》，進一步細化了《藥品管理法》中的相關規(guī)定。在生產(chǎn)質量方面，2005年10月，《藥品生產(chǎn)質量管理規(guī)范認證管理辦法》開始施行。2002年12月，國家藥品監(jiān)督管理局新修訂的《藥品注冊管理辦法》(試行)開始執(zhí)行。1999年發(fā)布的《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《新藥保護和技術轉讓的規(guī)定》、《仿制藥品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》5個行政規(guī)章同時廢止。2005年5月1日，國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥品注冊管理辦法》開始施行。2007年《藥品注冊管理辦法》經(jīng)過再一次的修訂，并于同年10月1日施行。藥品的注冊管理一直存在問題，尤其是新藥的審批，大量的仿制藥重復出現(xiàn)，藥品產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新機制缺乏，需要進一步研究解決。準備階段：1978~1995年。本階段沒有多少直接涉及藥品價格的政策出臺，主要是一些藥品管理機構的成立和一些宏觀的政策性文件，為下一階段價格管理創(chuàng)造了條件。改革實施階段：1996年至今。藥品價格管理開始于1996年8月下發(fā)的《藥品價格管理暫行辦法》，這時主要圍繞“降低藥品虛高價格，減輕患者藥費負擔”的目標整改藥品價格，后來又下發(fā)了《藥品價格管理暫行辦法的補充規(guī)定》。1998年底，國家計委出臺了《國家計委關于完善藥品價格政策改進藥品價格管理的通知》，各地物價部門先后多次降低藥品價格。2000年是我國藥品價格深入整頓的一年。隨著《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》的發(fā)布，7月國家計委印發(fā)了《關于改革藥品價格管理的意見》。此時，關于藥品價格的文件主要有：《關于改革藥品價格管理的意見》、《醫(yī)療機構藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定》、《藥品招標代理機構資格認證及監(jiān)督管理辦法》、《藥品政府定價辦法》、《國家計委定價藥品目錄》、《藥品政府定價申報審批辦法》以及《藥品價格監(jiān)測辦法》等，這些政策進一步推動藥品價格管理改革。此后隨著藥品價格虛高問題的一直存在，國家不斷推出藥品降價政策：2001年5月，國家計委發(fā)出通知宣布69種藥品的最高零售價；2004年，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關于進一步加強醫(yī)藥價格監(jiān)管減輕社會醫(yī)藥費負擔有關問題的通知》，要求各部門繼續(xù)降低政府定價藥品價格等；2005年，國家降低22種藥品的最高零售價；2007年1月，國家發(fā)改委發(fā)布了第21次降低藥品價格的通知，緊接著《關于制定九味羌活顆粒等278種中成藥內科用藥最高零售價格的通知》的第22次藥品降價生效，5月又調整了260種藥品的最高零售價。在不斷降價的同時，也對藥品定價進行了相應的改革，2006國家年發(fā)改委在《政府制定價格成本監(jiān)審辦法》的原則下制定針對醫(yī)藥行業(yè)的《藥品定價辦法》，其征求意見稿已經(jīng)形成，正在征求意見。近10年我國連續(xù)23次降低藥品價格，但是由于多方面的原因，我國藥品“價格虛高”，“看病貴”的問題一直沒有得到有效解決。上海市實施“5+3+1”醫(yī)療服務體系建設規(guī)劃。“5”即在5個區(qū)分別引入優(yōu)質醫(yī)療資源，床位規(guī)模均為600張左右，目前已在4個區(qū)完成；“3”即將3個區(qū)中心醫(yī)院提升為三級醫(yī)院，床位規(guī)模均為800張左右，目前建設已經(jīng)完成，正在進行評審；“1”即遷建金山區(qū)1所醫(yī)院，已經(jīng)完成。浙江省溫州市加快推進社會辦醫(yī)工作力度，重點突出“四個一批（引進培育一批、規(guī)劃建設一批、改制改性一批、發(fā)展提升一批）”：建設90家民辦醫(yī)療機構；從現(xiàn)有民辦醫(yī)療機構中選出10家進行增資、擴容和提質；支持社會資本以合資合作、收購兼并和融資租賃等方式參與公立醫(yī)療機構改制重組；引導醫(yī)療資源向康復、養(yǎng)老等領域發(fā)展。廣州、武漢、廈門等城市鼓勵社會力量舉辦醫(yī)療機構，嚴格執(zhí)行醫(yī)院準入制度，專科醫(yī)院的?？拼参徊坏陀?0%，科室設置和學科發(fā)展具備鮮明特色。以廣州復大腫瘤醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院等為代表的民營?？漆t(yī)院和廈門長庚醫(yī)院等為代表的民營綜合性醫(yī)院保持了較好的的發(fā)展勢頭。深化醫(yī)改以來，各地不斷加大探索力度，深入推進醫(yī)改各項工作。這些探索符合醫(yī)改方向，成效明顯，具有普遍的指導和推廣意義。為解決基層人才短缺問題，使大醫(yī)院醫(yī)生能下到基層，各地探索了上下聯(lián)動、緊密一體化等多種形式。廣東省深圳市完善政府主導下的“院辦院管”社區(qū)健康服務中心管理體制，建立以責任醫(yī)師為主體的全科服務團隊，完善技術人員多崗位服務制度。社康中心可直接獲得主辦醫(yī)院的人才和技術支撐，居民可就近享受大醫(yī)院退休老中醫(yī)、知名專家提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。湖南省湘鄉(xiāng)市推行衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”。擇優(yōu)招聘醫(yī)學院校本科生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。招聘人員編制由市衛(wèi)生局代管，基本工資以及養(yǎng)老、醫(yī)療、生育保險等單位繳納部分由市財政予以保障。招聘人員享受所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效獎金和福利。聘任期五年，期滿后，經(jīng)本人申請，市衛(wèi)生局考核合格，可安排到城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構工作。天津市在二三級醫(yī)院建立涉及18個學科的143個全科醫(yī)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。凡在二級以下醫(yī)療機構從事臨床工作的應屆畢業(yè)生均須參加兩年的全科醫(yī)生培訓。江蘇省鎮(zhèn)江市建立社區(qū)醫(yī)師免費進修培訓制度、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度和上級醫(yī)院醫(yī)師到社區(qū)坐診制度，派出內兒科醫(yī)生到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展全日制診療服務。支付方式改革對控制醫(yī)藥費用、規(guī)范醫(yī)療行為、推進綜合改革等具有重要意義。各地探索了幾種不同的支付模式。寧夏回族自治區(qū)在鹽池、海原等縣市實施“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”項目，實施門診、住院經(jīng)費包干預付制。包干經(jīng)費按季度預撥70%給醫(yī)療衛(wèi)生機構，剩余30%根據(jù)年度績效考核結果兌現(xiàn)。河南省宜陽縣按照“一個病種，三套路徑”的思路實施新農合綜合支付制度改革：A組針對普通癥狀病人，B組針對有較嚴重的合并癥等病人，C組針對病情嚴重且復雜的病人。A組和B組實行定價收費，定額支付；C組按實際費用結算，并按比例進行控制。湖南省推行“限費醫(yī)療”，對參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診、住院費用設置一定限額。醫(yī)療費用在限額內的，參合農民按實付費；超過限額的，參