關(guān)于診斷學(xué)問(wèn)診的方法與技巧

問(wèn)診的概念及重要性

問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種診法。問(wèn)診是病史采集的主要手段。

采集病史是醫(yī)師診治患者的第一步，它是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)，正確的方法和良好的問(wèn)診技巧，使患者感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合作，對(duì)診治疾病十分重要。第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

問(wèn)診的醫(yī)德要求

1.嚴(yán)肅認(rèn)真2.尊重隱私3.對(duì)任何患者一視同仁4.對(duì)同道不隨意評(píng)價(jià)5.患者教育和健康指導(dǎo)第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

問(wèn)診的內(nèi)容

1.一般項(xiàng)目2.主訴3.現(xiàn)病史4.既往史5.系統(tǒng)回顧6.個(gè)人史7.婚姻史第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

8.月經(jīng)史與生育史9.家族史第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)診的方法與技巧

第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

問(wèn)診的基本方法與技巧

1.問(wèn)診的環(huán)境相對(duì)安靜、寬松，注意保護(hù)隱私；醫(yī)師著裝整潔、注意儀表禮節(jié)，言語(yǔ)和藹、親切。“您好！我是XXX醫(yī)師，可以跟我講講您哪里不舒服嗎？”第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.盡可能讓患者陳述他認(rèn)為重要的情況和感受，偏題要注意引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)回主題，不能用醫(yī)師自己的推測(cè)取代患者的親身感受。只有患者的親身感受和病情變化的實(shí)際過(guò)程才能為診斷提供客觀的依據(jù)。第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，直至目前的演變過(guò)程。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序。

例如：間斷性胸骨后疼痛2年，復(fù)發(fā)并加重2小時(shí)。（首發(fā)時(shí)間、誘因、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、程度、伴隨癥狀、緩解因素、就診情況、演變過(guò)程等等）第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.在問(wèn)診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過(guò)渡語(yǔ)言。例如：1）我了解了你這次發(fā)病的情況，那你平時(shí)身體怎樣，還得過(guò)哪些疾病嗎？2）你這個(gè)病有家族遺傳傾向，你家里還有類(lèi)似的病人嗎？父母身體如何？第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.根據(jù)具體情況采用不同類(lèi)型的提問(wèn)。

一般性提問(wèn)（開(kāi)放式提問(wèn)），常用于問(wèn)診開(kāi)始。

“你今天來(lái)醫(yī)院是哪里不舒適呢？”直接提問(wèn)，用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。“你這個(gè)腹痛是脹痛還是燒灼樣痛？”避免誘導(dǎo)性提問(wèn)或暗示性、責(zé)難性提問(wèn)及連續(xù)性提問(wèn)。如：你的胸痛放射至左手，對(duì)嗎？第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性及目的性。避免雜亂無(wú)章的重復(fù)提問(wèn)，有時(shí)用反問(wèn)及解釋等技巧，可以避免不必要的重復(fù)提問(wèn)。7.詢(xún)問(wèn)病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)，可以達(dá)到以下目的：1）理順?biāo)悸?，避免遺漏；2）讓患者知道醫(yī)師如何理解他的病史；3）提供機(jī)會(huì)核實(shí)患者所述病情。第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。與患者交談時(shí)，盡量用常人易懂的詞語(yǔ)代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。9.為收集準(zhǔn)確的病史，醫(yī)師要引證核實(shí)患者提供的信息。例如：患者：我5年前患了肺結(jié)核。

醫(yī)師：當(dāng)時(shí)做過(guò)胸部X線檢查嗎？患者：做過(guò)。

醫(yī)師：抗結(jié)核治療了嗎？患者：是的。

醫(yī)師：知道藥名嗎？患者：是……。

第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天10.儀表、禮節(jié)和友善的舉止，有助于發(fā)展與患者的和諧關(guān)系，使患者感到溫暖親切，獲得患者的信任，甚至能使患者講出某些想隱瞞的敏感事情。11.恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用一些評(píng)價(jià)、贊許、鼓勵(lì)；適當(dāng)微笑、視線接觸等等；可促使患者與醫(yī)師的合作。但對(duì)有精神障礙的患者，不可隨便用贊揚(yáng)或鼓勵(lì)的語(yǔ)言。第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天12.詢(xún)問(wèn)患者的經(jīng)濟(jì)情況，關(guān)心患者有無(wú)經(jīng)濟(jì)及精神的支持。13.醫(yī)師應(yīng)了解患者就診的確切目的、要求和期望；還應(yīng)判斷患者最感興趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，從而為患者提供適當(dāng)?shù)男畔⒒蛑笇?dǎo)。第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天14.當(dāng)患者理解有誤時(shí)應(yīng)予及時(shí)糾正。15.當(dāng)醫(yī)師不清楚提出的一些問(wèn)題時(shí)，可以說(shuō)明，或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。16.問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)謝謝患者的合作，交代患者下一次的復(fù)診或隨訪計(jì)劃等。第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天重點(diǎn)問(wèn)診的方法重點(diǎn)病史采集是指針對(duì)就診的最主要或“單個(gè)”問(wèn)題（現(xiàn)病史）來(lái)問(wèn)診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問(wèn)題密切相關(guān)的資料。

需要做這種重點(diǎn)病史采集的臨床情況主要是急診和門(mén)診。第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天重點(diǎn)病史采集問(wèn)診仍必須獲得主要癥狀的以下資料：全面的時(shí)間演變和發(fā)生發(fā)展情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等。通常患者的主要癥狀或主訴提示了需要做重點(diǎn)問(wèn)診的內(nèi)容。問(wèn)診→診斷假設(shè)→某系統(tǒng)疾病→過(guò)去史→個(gè)人史→家族史→系統(tǒng)回顧相關(guān)內(nèi)容→省略無(wú)關(guān)病史第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣短→心血管疾病→勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸痛、心悸、踝部水腫。

氣短→呼吸系統(tǒng)→咳嗽、喘息、咯血、咳痰、發(fā)熱等。第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天重點(diǎn)病史采集以后→重點(diǎn)的體格檢查→重點(diǎn)檢查項(xiàng)目→相關(guān)結(jié)果支持、修正、否定診斷假設(shè)第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊情況的問(wèn)診技巧1.緘默與憂(yōu)傷因病傷心？情緒低落？

對(duì)治療喪失信心？絕望？

敏感話題？批評(píng)性提問(wèn)？

醫(yī)師應(yīng)注意察言觀色、安撫、理解、鼓勵(lì)！

第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.焦慮與抑郁

鼓勵(lì)焦慮患者講出其感受，確定問(wèn)題性質(zhì)，給予寬慰和保證應(yīng)注意分寸。

抑郁是最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題之一，且易于忽略，應(yīng)予特別重視，必要時(shí)精神科專(zhuān)科診查。第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.多話與嘮叨

患者多話、嘮叨常使采集病史不順利，注意以下技巧：1）提問(wèn)限定于主要問(wèn)題上；2）根據(jù)初步診斷，巧妙打斷無(wú)關(guān)話題；3）注意患者有無(wú)精神科問(wèn)題；4）禮貌告知患者問(wèn)診內(nèi)容及時(shí)間限制。第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.憤怒與敵意

既往就診經(jīng)歷不順利、社會(huì)輿論、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度生硬、粗魯、語(yǔ)言沖撞。

醫(yī)師態(tài)度誠(chéng)懇、坦然、理解、不卑不亢，盡量發(fā)現(xiàn)患者發(fā)怒原因予以說(shuō)明，避免再次觸怒患者。第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.多種癥狀并存

抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)、排除器質(zhì)性疾病，由精神因素引起做精神科專(zhuān)科診查。6.說(shuō)謊和對(duì)醫(yī)師不信任

求醫(yī)心切而說(shuō)謊，隱瞞某些病史，

對(duì)年輕醫(yī)師的不信任，對(duì)醫(yī)院的不信任。第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.文化程度低下和語(yǔ)言障礙文化程度低下一般不妨礙提供適當(dāng)?shù)牟∈?，但是理解力可能影響回答?wèn)題及遵從醫(yī)囑。醫(yī)師的語(yǔ)言應(yīng)該通熟易懂，可適當(dāng)比喻。

語(yǔ)言障礙最好讓家屬做翻譯，并要求如實(shí)翻譯。第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.危重和晚期患者危重患者多數(shù)有家屬陪同，問(wèn)病史和體格檢查可同時(shí)進(jìn)行，家屬提供病史亦有價(jià)值。

危重晚期患者可能因治療無(wú)望有情緒，醫(yī)師應(yīng)特別關(guān)心、言語(yǔ)親切、多鼓勵(lì)安慰患者，回答提問(wèn)恰當(dāng)、中肯，避免造成傷害。

第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天9.殘疾患者殘疾患者在接觸和提供病史上較其他人更為困難，需要花更多時(shí)間收集病史。以下技巧有助于采集病史：1）聽(tīng)力障礙者：態(tài)度和藹、談話清楚大聲、簡(jiǎn)單明了手勢(shì)、家屬解釋、書(shū)面交流。2）盲人：醫(yī)師自我介紹、攙扶就坐、環(huán)境舒適、減少患者恐懼、獲取信任。第28頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天10.老年人

年齡一般不妨礙提供足夠的病史，但因反應(yīng)緩慢或思維障礙，可能對(duì)問(wèn)診有影響。注意以下技巧：簡(jiǎn)單清楚、減慢問(wèn)診進(jìn)度、適當(dāng)重復(fù)、家屬補(bǔ)充；仔細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)去史、用藥史、個(gè)人嗜好、生活習(xí)慣改變等；注意精神狀態(tài)、外貌言