年技術(shù)操作流程（二）二十八、新生兒復(fù)蘇技術(shù)……………………55二十九、經(jīng)鼻/口腔吸痰法………………………57三十、經(jīng)氣管插管/氣管切開(kāi)吸痰法…………59三十一、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)……………62三十二、靜脈輸液泵應(yīng)用技術(shù)……………………64三十三、非同步電除顫技術(shù)………………………66三十四、軸線翻身法………………68三十五、協(xié)助患者床上移動(dòng)技術(shù)…………………70三十六患者搬運(yùn)法……………73三十七、患者約束法………………81三十八、呼吸道呼吸道標(biāo)本采集操作流程……………………83三十九、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集法……………………85四十、洗胃機(jī)洗胃技術(shù)…………87四十一、T型管引流護(hù)理操作流程……………89四十二、造口護(hù)理技術(shù)…………91四十三、密閉式膀胱沖洗技術(shù)……………93四十四、腦室穿刺引流技術(shù)……………………95四十五、胸腔閉式引流護(hù)理技術(shù)………………97四十六、會(huì)陰沖洗法……………99四十七、暖箱護(hù)理技術(shù)………………………101四十八、新生兒藍(lán)光療法……………………103四十九、新生兒沐浴法………………………105五十、胎心音聽(tīng)診、胎動(dòng)計(jì)數(shù)技術(shù)………107五十一、靜脈化療給藥技術(shù)…………………109五十二、靜脈化療藥物外滲處理技術(shù)………111五十三、患者入院/出院護(hù)理…………………113五十四、密閉式靜脈輸液技術(shù)………………115五十五腸外營(yíng)養(yǎng)操作流程…………………117五十六新生兒頭圍，胸圍，腹圍測(cè)量操作流程…………118五十七新生兒沐浴操作流程………………119 二十八、新生兒復(fù)蘇操作流程準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備受過(guò)復(fù)蘇專業(yè)訓(xùn)練。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備嬰兒復(fù)蘇氣囊、面罩等急救物品完好。環(huán)境準(zhǔn)備寬敞，清潔，室溫適宜，便于操作。評(píng)估了解產(chǎn)婦妊娠史，新生兒是否足月，羊水性狀。評(píng)估評(píng)估新生兒Agpar評(píng)分，判斷新生兒無(wú)自主呼吸。初步復(fù)蘇將新生兒放在遠(yuǎn)紅外復(fù)蘇臺(tái)上保暖或因地制宜采取保暖措施，初步復(fù)蘇快速擦干全身，頭輕度向后仰，頭部處于“鼻吸氣位”。清理呼吸道分泌物，再次判斷有無(wú)自主呼吸。必要時(shí)給予刺激（用手指輕彈新生兒足底或摩擦新生兒背部，誘發(fā)自主呼吸。）如新生兒仍無(wú)呼吸或喘息樣呼吸，給予正壓通氣。正壓通氣正壓通氣選擇適宜面罩扣住口鼻，給予氣囊面罩正壓通氣，按壓頻率為40～60次/min，氧流量5-10L/min，按壓與放松氣囊的持續(xù)時(shí)間比為1:2。評(píng)估正壓通氣30s后，若心率<60次/min，應(yīng)進(jìn)行胸外按壓。評(píng)估胸外按壓操作者用一手拇指或食指、中指置于新生兒胸骨體下1/3（兩乳頭連線下方），按壓深度為胸廓前后徑的1/3。胸外按壓同時(shí)進(jìn)行正壓通氣，胸外按壓與正壓呼吸的比例為3：1（胸外按壓90次/min，正壓呼吸30次/min）。評(píng)估胸外按壓和正壓通氣30秒后應(yīng)重新評(píng)估心率，如心率仍<60次/分，除繼續(xù)胸外按壓外遵醫(yī)囑使用腎上腺素。評(píng)估若有自主呼吸，心率＞100次/分，皮色紅潤(rùn)可密切觀察。有條件應(yīng)測(cè)血氧濃度。能否快速對(duì)新生兒做出準(zhǔn)確的評(píng)估。評(píng)價(jià)復(fù)蘇操作是否正確，是否達(dá)到復(fù)蘇效果。評(píng)價(jià)保溫措施是否適宜。動(dòng)作是否輕柔，新生兒有無(wú)損傷。二十八、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名成績(jī)監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、出生后立即用幾秒快速準(zhǔn)確評(píng)估（新生兒是否足月、羊水是否清涼、有無(wú)哭聲或呼吸、肌張力是否良好）5312、環(huán)境寬敞4213、護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善3204、用物準(zhǔn)備迅速、齊全421流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1、新生兒正確體位10312、清理呼吸道方法準(zhǔn)確，迅速、快速擦干全身的羊水、血跡，誘發(fā)新生兒自主呼吸方法正確10313、口對(duì)口人工呼吸方法正確，吹氣時(shí)間及吹氣量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)10324、胸外按壓方法正確，包括操作者體位、定位方法、按壓部位、按壓幅度、按壓頻率1052終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、動(dòng)作、敏捷、準(zhǔn)確4212、建立人工氣道前胸外按壓與人工呼吸比例正確3213、按壓方法正確，按壓位置準(zhǔn)確，按壓深度適宜4214、如心率大于60次／分，停止胸外按壓，繼續(xù)人工通氣，小于60次／分，則遵囑使用藥物421理論知識(shí)10分心肺復(fù)蘇的有效指征心肺復(fù)蘇的注意事項(xiàng)1062二十九、經(jīng)鼻/口腔吸痰法操作流程評(píng)估了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、呼吸情況、呼吸道分泌物排出的能力。評(píng)估觀察有無(wú)痰喘、憋氣，聽(tīng)診肺部有無(wú)痰鳴音。觀察痰液的性質(zhì)、量及黏稠度。了解患者心理狀態(tài)及合作程度，向患者介紹吸痰的目的及注意事項(xiàng)。觀察患者口鼻腔黏膜情況，有無(wú)活動(dòng)的義齒等。準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手、戴口罩。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備治療盤(pán)：沖洗罐2個(gè)、無(wú)菌手套、玻璃接頭、生理鹽水、必要時(shí)備壓舌板。電動(dòng)吸引器或中心吸引器（另備貯痰瓶、連接管2根）、氧氣?；杳曰颊吡韨溟_(kāi)口器和舌鉗。環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、安全，隔簾遮擋。調(diào)節(jié)負(fù)壓攜用物至床旁，向患者解釋，檢查吸引器性能并連接，調(diào)節(jié)負(fù)壓。調(diào)節(jié)負(fù)壓如為中心吸引設(shè)施則安裝貯液瓶，連接負(fù)壓吸引裝置。連接戴無(wú)菌手套，連接吸痰管。試吸在無(wú)菌沖洗罐內(nèi)試吸，檢查吸痰管是否通暢，并濕潤(rùn)吸痰管。吸痰吸痰調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力0.02-0.04MPa。吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，開(kāi)放負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。將分泌物吸凈。吸痰沖洗吸痰后，將吸痰管插入另一沖洗罐內(nèi)抽吸沖管。關(guān)閉吸引器，分離吸痰管，無(wú)菌護(hù)帽保護(hù)負(fù)壓接頭。脫去手套，反折包住吸痰管置入醫(yī)療垃圾袋中。整理清潔患者口鼻分泌物。整理整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。處理用物，洗手。記錄吸痰效果，如痰液量、性狀，口鼻黏膜情況。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者操作過(guò)程中會(huì)刺激患者咽喉部引起不適，清醒患者放松，積極配合指導(dǎo)要點(diǎn)吸痰過(guò)程中，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。評(píng)價(jià)吸痰方法是否正確，是否注意觀察患者的病情變化。評(píng)價(jià)患者呼吸道分泌物是否及時(shí)吸出，是否保持氣道通暢，肺呼吸功能有無(wú)改善。吸痰后患者有無(wú)心率加快、血氧飽和度下降等情況發(fā)生。二十九、經(jīng)鼻/口腔吸痰法姓名成績(jī)監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量?；颊吆粑婪置谖锏牧俊⒄吵矶?、部位5312、對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合3213、洗手、戴口罩3214、用物準(zhǔn)備迅速、齊全421流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1、做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者，幫助患者取合適體位8532、連接導(dǎo)管，接通電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓8533、檢查患者口腔，取下活動(dòng)義齒8534、連接吸痰管，潤(rùn)滑沖洗吸痰管8535、插管深度適宜，吸痰時(shí)輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰161036、如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或口咽氣道6317、清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位631終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽7412、告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除853理論知識(shí)10分1、吸痰的目的2、吸痰的注意事項(xiàng)3、吸痰所致不良反應(yīng)1062三十、經(jīng)氣管插管/氣管切開(kāi)吸痰法操作流程評(píng)估觀察患者咳嗽時(shí)是否有痰，向患者介紹吸痰的目的及注意事項(xiàng)。評(píng)估觀察患者血氧飽和度是否降低，有無(wú)呼吸困難，肺部有無(wú)痰鳴音。使用呼吸機(jī)的患者評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，氣道壓力是否升高。觀察患者氣管切開(kāi)處皮膚有無(wú)破損，敷料是否清潔。準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手、戴口罩。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備治療盤(pán)：沖洗罐2個(gè)、生理鹽水、無(wú)菌手套、一次性吸痰管數(shù)根、玻璃接頭、電動(dòng)吸引器，如為中心吸引設(shè)施另備吸痰瓶裝置。環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、安全，隔簾遮擋。調(diào)節(jié)負(fù)壓調(diào)節(jié)負(fù)壓攜用物至床旁，檢查吸引器性能并正確連接，調(diào)節(jié)負(fù)壓。如為中心吸引設(shè)施則安裝貯液瓶，連接負(fù)壓吸引裝置。調(diào)節(jié)氧流量協(xié)助患者取平臥位或半臥位，頭偏向操作者略后仰。調(diào)節(jié)氧流量聽(tīng)診患者雙肺呼吸音，觀察血氧飽和度情況，給予純氧吸入。連接打開(kāi)吸引器，戴無(wú)菌手套，連接吸痰管。試吸在無(wú)菌沖洗罐內(nèi)試吸，檢查吸痰管是否通暢。一次性吸痰管吸痰反折吸痰管末端阻斷負(fù)壓，持吸痰管緩慢插入適宜深度，開(kāi)放負(fù)壓。一次性吸痰管邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊向上提吸痰管，吸凈痰液。沖洗吸痰后在另一沖洗罐內(nèi)吸引，以便沖凈吸痰管內(nèi)痰液。吸痰關(guān)閉吸引器分離吸痰管，無(wú)菌護(hù)帽保護(hù)負(fù)壓接頭。吸痰脫去手套反折包住吸痰管置入醫(yī)療垃圾袋中。連接吸痰管三通接頭分別于氣管切開(kāi)套管、呼吸機(jī)或氧氣管、吸引器相連。密閉式吸痰管輸液器兩端分別與生理鹽水、沖洗液口連接。密閉式吸痰管吸痰打開(kāi)吸引器，拇指放松負(fù)壓閥，另一手持吸痰管沿吸痰管氣管套管緩慢插入至所需深度。按壓負(fù)壓閥，邊吸引邊退管至黑色指示線以上。沖洗吸痰后按壓負(fù)壓閥，開(kāi)放生理鹽水沖洗吸痰管。沖洗完畢關(guān)生理鹽水，放松負(fù)壓閥，關(guān)吸引器。調(diào)節(jié)氧流量調(diào)節(jié)氧流量待患者血氧飽和度升至正常，將氧流量調(diào)回原水平。整理清潔患者氣管切開(kāi)處分泌物，必要時(shí)給予換藥。整理整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。處理用物，洗手，做好記錄。指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)要點(diǎn)教會(huì)患者做深呼吸及有效咳嗽，以助于排痰。評(píng)價(jià)是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。評(píng)價(jià)患者呼吸道分泌物是否及時(shí)吸凈，呼吸功能有無(wú)改善。患者有無(wú)呼吸道損傷、窒息、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。三十、一次性吸痰管吸痰法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.能針對(duì)病情、痰液黏稠度、量及呼吸機(jī)的參數(shù)迅速做出判斷3212.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善3213.用物準(zhǔn)備齊全3214.吸痰管軟硬度及型號(hào)適宜3215.吸痰裝置連接通暢且嚴(yán)密無(wú)漏氣321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.負(fù)壓調(diào)節(jié)適宜6422.分離呼吸機(jī)與氣管插管或氣管切開(kāi)、連接吸痰管方法正確8423.吸痰管插入方法正確，深度適宜8624.吸痰時(shí)間及壓力準(zhǔn)確8625.吸痰前、后氧流量調(diào)節(jié)方法正確8626.操作中注意觀察患者病情變化及痰液情況8627.吸痰中無(wú)菌與污染概念明確8628.用物及醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范要求3219.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確320終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.動(dòng)作輕柔、節(jié)力、迅速，符合無(wú)菌要求5312.患者口腔清潔，呼吸道通暢，痰鳴音消失5313.每吸一次能更換吸痰管530理論知識(shí)10分1.氣管插管或氣管切開(kāi)吸痰的目的2.氣管插管或氣管切開(kāi)吸痰的注意事項(xiàng)3.氣管插管或氣管切開(kāi)吸痰所致不良反應(yīng)1062三十、密閉式吸痰管吸痰技術(shù)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.能針對(duì)病情、痰液黏稠度、量及呼吸機(jī)的參數(shù)迅速做出判斷3212.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善3213.用物準(zhǔn)備齊全3214.調(diào)節(jié)負(fù)壓3215.吸痰裝置連接通暢且嚴(yán)密無(wú)漏氣321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.負(fù)壓調(diào)節(jié)適宜6422.呼吸機(jī)管路連接吸痰管及氧氣管與吸痰管連接方法正確8423.吸痰管插入方法正確，深度適宜8624.吸痰時(shí)間及壓力準(zhǔn)確8625.吸痰前、后氧流量調(diào)節(jié)方法正確8626.吸痰后，沖洗導(dǎo)管正確8627.吸痰中無(wú)菌與污染概念明確8628.用物及醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范要求3219.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確320終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.動(dòng)作輕柔、節(jié)力、迅速，符合無(wú)菌要求5312.患者口腔清潔，呼吸道通暢，痰鳴音消失5313、盤(pán)帶松緊適宜530理論知識(shí)10分1.密閉式吸痰的目的2.密閉式吸痰的注意事項(xiàng)3.密閉式吸痰所致不良反應(yīng)1062三十一、心電監(jiān)測(cè)操作流程核對(duì)醫(yī)囑核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)確無(wú)誤。核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。評(píng)估評(píng)估患者胸部皮膚狀況。評(píng)估對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備床旁監(jiān)護(hù)儀、電極片3-5個(gè)、登記卡、酒精紗布。環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境安靜、整潔，光線充足，無(wú)電磁波干擾。攜用物至床旁，核對(duì)姓名，床號(hào)，向患者解釋，根據(jù)病情協(xié)助取平臥或半臥位。連接外接電源線及導(dǎo)聯(lián)線。用酒精紗布清潔患者胸部電極處皮膚，心電導(dǎo)線與電極片連接后貼于患者皮膚的相應(yīng)位置。連接儀器一般放置位置（5導(dǎo)聯(lián)）：（3導(dǎo)聯(lián)）連接儀器右上（RA）：右鎖骨中線第一肋間。RA：右鎖骨中線第一肋間右下（RL）：右鎖骨中線劍突水平處。LA：左鎖骨中線第一肋間中間（C）：胸骨左緣第四肋間。LL：劍突下偏右左上（LA）：左鎖骨中線第一肋間。左下（LL）：左鎖骨中線劍突水平處。系好袖帶，監(jiān)護(hù)血壓，設(shè)定監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間或選擇手動(dòng)方式測(cè)壓。調(diào)整合適的心電監(jiān)護(hù)的導(dǎo)聯(lián)波幅，調(diào)整監(jiān)測(cè)指標(biāo)的報(bào)警界限及報(bào)警音量。定時(shí)觀察并記錄所測(cè)數(shù)值。整理整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。整理處理用物，洗手，記錄。告知患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片及導(dǎo)聯(lián)線。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者和家屬避免在監(jiān)測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者電極片周圍皮膚如有瘙癢、疼痛等情況及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。導(dǎo)聯(lián)線連接及電極片粘貼的位置是否正確。評(píng)價(jià)是否能夠正確分析心電監(jiān)護(hù)的波形。評(píng)價(jià)患者臥位是否舒適。三十一、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)評(píng)分扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚、指甲狀況。4212.環(huán)境清潔、安靜、光線適宜、無(wú)電磁波干擾。4213.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3214.用物準(zhǔn)備齊全。421流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。3212.患者體位正確、舒適。5313.電極片、袖帶及血氧傳感器放置位置準(zhǔn)確。10624.監(jiān)測(cè)操作順序符合要求。8425.合理設(shè)置報(bào)警界限、提示音及屏幕明暗度。5316.出現(xiàn)儀器報(bào)警能及時(shí)查明原因并處理。6427.監(jiān)測(cè)中能密切觀察患者生命體征，出現(xiàn)病情變化及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。5318.能告知患者在監(jiān)測(cè)中的注意事項(xiàng)。4219.撤機(jī)順序符合要求。84210.用物處理符合規(guī)范要求。32111.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。531終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.操作過(guò)程熟練，程序符合要求。5312.患者臥位舒適、安全。2103.監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確，記錄及時(shí)。3214.能正確分析機(jī)器報(bào)警原因并及時(shí)處理。3215.與患者溝通良好。210理論知識(shí)10分1.心電監(jiān)測(cè)的目的。2.心電監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)。3.常見(jiàn)報(bào)警的處理方法。1062三十二、靜脈輸液泵應(yīng)用操作流程核對(duì)醫(yī)囑持執(zhí)行單與醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤。核對(duì)醫(yī)囑了解患者病情、意識(shí)、過(guò)敏史、自理能力、合作程度、穿刺肢體血供情況。評(píng)估評(píng)估輸液泵功能狀態(tài)。了解藥物的作用，副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后反應(yīng)。評(píng)估向患者解釋使用靜脈輸液泵的目的及注意事項(xiàng)。護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手，戴口罩。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備治療盤(pán)：常規(guī)皮膚消毒用物一套、液體、輸液貼、靜脈輸液泵、輸液器或?qū)Ｓ幂斠罕霉?，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備輸注藥物。準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜，光線充足。核對(duì)攜用物至患者旁，核對(duì)患者姓名，做好解釋，協(xié)助患者取舒適臥位。固定輸液泵將輸液泵固定在輸液架上，接通電源。查對(duì)掛液首先查對(duì)執(zhí)行單與患者姓名、藥品瓶簽上的藥品名稱、劑量、濃度、時(shí)間準(zhǔn)確無(wú)誤，將液體懸掛在輸液架上，初次排氣，關(guān)閉水止。輸液放置輸液管打開(kāi)輸液泵門(mén)，將輸液泵管或輸液器管置于泵的管槽內(nèi)，拉直繃緊，按順序裝好，關(guān)上泵門(mén)，打開(kāi)水止。輸液設(shè)置輸液泵打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，輸液泵調(diào)至零點(diǎn)，設(shè)定輸液速度及預(yù)置輸液總量，進(jìn)行雙人核對(duì)。消毒以穿刺點(diǎn)為圓心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒，范圍5×5cm，在穿刺點(diǎn)上方6cm處扎止血帶，再次消毒、待干。查對(duì)穿刺第二次查對(duì)藥品與患者相符后，再次排氣，進(jìn)行穿刺，松止血帶，按“啟動(dòng)”鍵，妥善固定。查對(duì)持執(zhí)行單第三次查對(duì)藥品名稱、劑量等準(zhǔn)確無(wú)誤。停止輸液預(yù)置量輸完后，按“停止”鍵，結(jié)束輸液。拔除針頭，取下輸液泵。整理整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。整理處理用物，分類放置，清潔靜脈輸液泵。洗手，處理醫(yī)囑，記錄。指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)患者應(yīng)用輸液泵的目的、方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者發(fā)生任何異常情況及時(shí)通知護(hù)士。患者是否感到臥位舒適、安全、配合治療。評(píng)價(jià)護(hù)士操作是否規(guī)范，是否能根據(jù)醫(yī)囑及藥物性質(zhì)準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液速度。評(píng)價(jià)靜脈輸液泵出現(xiàn)各種報(bào)警情況時(shí)護(hù)士能否及時(shí)、正確處理。三十二、輸液泵應(yīng)用技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.服裝、鞋帽整潔。2102.儀表大方，舉止端莊。2103.語(yǔ)言溫柔、恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。2104.洗手，戴口罩。3215.備齊物品（治療車、輸液治療盤(pán)、藥液、輸液器、輸液貼、輸液泵、輸液執(zhí)行單、快速手消液）。3216.垃圾分裝袋準(zhǔn)備齊全。321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備用物。10522.核對(duì)，解釋。5323.輸液泵防止妥當(dāng)、牢固。10524.參數(shù)調(diào)節(jié)正確。5325.輸液器管路固定發(fā)放正確。10526.與靜脈連接無(wú)氣體。5317.及時(shí)記錄有關(guān)參數(shù)。5318.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作1052終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.輸液泵使用前做好測(cè)試保證其性能完好。4212.保證用藥劑量準(zhǔn)確、正確設(shè)置參數(shù)。4213.加強(qiáng)巡視。3214.動(dòng)作輕巧、準(zhǔn)確、穩(wěn)重、安全，無(wú)菌概念強(qiáng)。421理論知識(shí)10分使用輸液泵的目的使用輸液泵的注意事項(xiàng)1062三十三、非同步電除顫操作流程評(píng)估評(píng)估患者是否突然意識(shí)喪失、抽搐、發(fā)紺、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。評(píng)估了解心電圖示波為室顫、室速、室撲圖形。護(hù)士準(zhǔn)備反應(yīng)迅速動(dòng)作敏捷，立即呼叫他人幫助。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備除顫儀、電極板、導(dǎo)電糊/鹽水紗布?jí)|、搶救用物。準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境寬敞、安全、隔簾遮擋，便于搶救。立即呼叫尋求幫助，記錄時(shí)間，迅速將儀器推至患者旁，擺放穩(wěn)妥。協(xié)助臥位將患者平臥與硬木板床上，充分暴露心前區(qū)。打開(kāi)儀器打開(kāi)除顫儀調(diào)至監(jiān)護(hù)位置（開(kāi)機(jī)默認(rèn)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)為PADDLES導(dǎo)聯(lián)，即為心電導(dǎo)聯(lián)Ⅱ）。涂抹導(dǎo)電糊電極板涂抹導(dǎo)電糊或?qū)⑸睇}水紗布放于除顫位置。除顫充電選擇適量能量水平，使用制造商為其對(duì)應(yīng)波形建議的能量劑量，一般單項(xiàng)波除顫用200-360J，直線雙向波用120-200J，雙相指數(shù)截?cái)啵˙TE）波用150-200J，確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步。除顫電擊除顫術(shù)者手握絕緣柄，告知在場(chǎng)人員離開(kāi)病床。再次觀察心電示波，確定需要除顫，將負(fù)極手柄電極置于胸骨右緣第二、三肋間（右側(cè)鎖骨下），正極手柄電極置于左鎖骨中線劍突水平（即左側(cè)乳頭的外側(cè)），垂直下壓，雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。觀察記錄放電后，立即進(jìn)行心電示波觀察，如無(wú)效，則可重復(fù)進(jìn)行除顫，能量遞增；如轉(zhuǎn)為竇性心律，則應(yīng)記錄心電圖。整理觀察除顫結(jié)束后，關(guān)閉除顫儀，擦凈電極板，充電備用。整理觀察擦凈患者皮膚，整理用物及床單位，洗手。記錄除顫時(shí)間、使用能量、患者的生命體征變化、心電示波改變等。繼續(xù)給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者家屬電除顫的重要性及并發(fā)癥。指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)患者電除顫后絕對(duì)臥床休息，防止過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等。評(píng)價(jià)電除顫是否及時(shí)、是否達(dá)到預(yù)期效果。評(píng)價(jià)患者的生命體征是否平穩(wěn)，電除顫部位的皮膚有無(wú)灼傷。三十三、非同步電除顫技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)評(píng)分扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚、心電圖。4212.環(huán)境寬敞、清潔、安靜、遮擋病人。4213.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3214.用物準(zhǔn)備齊全。421流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.呼救及時(shí)，搶救迅速。5312.患者體位正確，符合要求。5313.電極板放置位置準(zhǔn)確，緊貼胸壁，未置于胸骨、鎖骨、乳頭處而引起皮膚灼傷。10624.除顫時(shí)，操作者及有關(guān)人員，包括金屬等導(dǎo)電物質(zhì)均未接觸患者及床沿。8425.復(fù)律操作順序符合要求。8416.充電后能在30秒內(nèi)觸發(fā)放電。6427.有植入性起搏器的患者，避開(kāi)起搏器部位至少10CM。4218.除顫前后，能進(jìn)行心電示波觀察。5319.用物處理符合規(guī)范要求。42110.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。531終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.操作過(guò)程熟練，程序符合要求。4212.患者臥位正確，符合要求。321`3.電除顫及時(shí)，達(dá)到預(yù)期的效果。4214.患者的生命體征平穩(wěn)，電除顫的皮膚無(wú)灼傷。421理論知識(shí)10分1.電除顫的目的。2.電除顫的注意事項(xiàng)。1062三十四、軸線翻身操作流程評(píng)估了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及配合能力。告知其操作目的，取得配合。評(píng)估觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備必要時(shí)備軟枕。準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境寬敞、明亮。核對(duì)患者，幫助患者移去枕頭，松開(kāi)被尾，將對(duì)側(cè)的床檔拉上。軸線翻身三位護(hù)士站于患者同側(cè)，一位護(hù)士扶持患者的頭、頸與肩背部，另一護(hù)士扶持患者的腰臀部，再一位護(hù)士扶持患者的雙下肢向近側(cè)床邊平行移動(dòng)，三人同時(shí)用力，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上將患者翻至側(cè)臥位。翻身角度不可超過(guò)60°。軸線翻身兩名護(hù)士支托患者背部，維持脊柱在同一水平面，另一護(hù)士將枕頭置于患者頸部，背部靠一軟枕。協(xié)助患者上腿屈曲、下腿伸直，兩腿之間夾墊軟枕，蓋好蓋被。整理整理床單位。整理洗手，記錄翻身時(shí)間和皮膚情況。指導(dǎo)要點(diǎn)向患者及家屬介紹更換臥位的目的、配合方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)要點(diǎn)囑患者翻身過(guò)程中，如有不適及時(shí)告知護(hù)士。評(píng)價(jià)能否正確、及時(shí)為患者翻身。評(píng)價(jià)患者翻身后體位是否正確，脊柱是否在同一軸線上。三十四、軸線翻身法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。3212.觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。3213.環(huán)境清潔、安靜，符合操作要求。3214.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3215.用物準(zhǔn)備齊全。321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。3212.幫助患者移去枕頭，松開(kāi)被尾。3213.三位操作者站在患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁。6314.一操作者固定患者頭部，沿縱軸略向上牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動(dòng)。6315.第二操作者將雙手分別置于肩部、腰部。6316.第三個(gè)操作者將手分別置于腰部、臀部，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。6317.患者無(wú)頸椎損傷時(shí)，可由兩位操作軸線翻身。6318.將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀。6319.告知患者翻身的目的和方法，以取得患者配合。63110.整理床單位，協(xié)助患者舒適體位。63111.洗手，記錄。631終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.生命體征是否平穩(wěn)，呼吸道是否通暢。3212.是否加重脊椎損傷程度。3213.病人及家屬是否掌握軸線翻身方法，病人有無(wú)配合。3214.與病人交流有效，操作中注意觀察表情。3215.動(dòng)作輕巧，操作熟練準(zhǔn)確，使患者感到舒適。321理論知識(shí)10分1.軸線翻身法的目的。2.軸線翻身法的注意事項(xiàng)。1062三十五、協(xié)助患者床上移動(dòng)操作流程評(píng)估評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)肌力、配合能力、年齡、體重、有無(wú)手術(shù)、引流管、骨折和牽引等。評(píng)估對(duì)清醒患者解釋操作目的，取得患者合作。準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手。準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境清潔、安靜，光線充足。至床旁向患者做好解釋，必要時(shí)遮擋患者。操作前準(zhǔn)備固定床腳剎車，處理好引流管。操作前準(zhǔn)備視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者。一人協(xié)助患者移向床頭法協(xié)助患者移動(dòng)使患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板。護(hù)士一手托住患者肩部，一手托住患者臀部，抬起患者同時(shí)囑患者腳蹬床面，挺身上移。放回枕頭，視病情抬高床頭，整理床單位。協(xié)助患者移動(dòng)兩人協(xié)助患者移向床頭法患者仰臥屈膝，兩名護(hù)士分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸、肩及腰臀部，兩人同時(shí)用力，協(xié)調(diào)地將患者抬起，移向床頭。亦可兩人同側(cè)，一人托住頸、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窩，同時(shí)抬起患者移向床頭。放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者操作目的、配合方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者與護(hù)士同時(shí)用力。指導(dǎo)要點(diǎn)評(píng)價(jià)是否能夠協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者在床上移動(dòng)，護(hù)理過(guò)程是否安全，患者局部皮膚無(wú)擦傷，有無(wú)其他并發(fā)癥。評(píng)價(jià)患者/家屬是否知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)是否滿意?；颊吲P位是否正確，管道是否通暢。協(xié)助患者床上移動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（一人幫助患者移向床頭法）姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。3212.了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。3213.環(huán)境清潔、安靜，符合操作要求。3214.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3215.用物準(zhǔn)備齊全。321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。10622.一人幫助患者移向床頭法視患者病情放平床頭。631將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者。631使患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板，雙腳蹬床面。631護(hù)士用手穩(wěn)住患者雙腳，同時(shí)在臀部提供助力，使其上移。631放回枕頭，抬高床頭。6313.整理床單位，協(xié)助患者舒適體位。10624.洗手，記錄。1062終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.生命體征是否平穩(wěn)呼吸道是否通暢。4212.病人及家屬是否了解方法，病人有無(wú)配合。3213.與病人交流有效，操作中注意觀察表情。3214.動(dòng)作輕巧，操作熟練準(zhǔn)確，使患者感到舒適。531理論知識(shí)10分1.協(xié)助患者移向床頭的目的。2.協(xié)助患者移向床頭的注意事項(xiàng)。1062協(xié)助患者床上移動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)兩人幫助患者移向床頭法姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。3212.了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。3213.環(huán)境清潔、安靜，符合操作要求。3214.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3215.用物準(zhǔn)備齊全。321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。10622.兩人幫助患者移向床頭法視患者病情放平床頭。631將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者。631護(hù)士?jī)扇朔謩e站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸、肩及腰臀部(一人托頸、腰，另一人托肩、臀）兩人同時(shí)用力，協(xié)調(diào)地將患者抬起，移向床頭。631亦可兩人同側(cè)，一人托住頸、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窩，同時(shí)抬起患者移向床頭。631放回枕頭，抬高床頭。6313.整理床單位，協(xié)助患者舒適體位。10624.洗手，記錄。1062終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.生命體征是否平穩(wěn)呼吸道是否通暢。4212.病人及家屬是否了解方法，病人有無(wú)配合。3213.與病人交流有效，操作中注意觀察表情。3214.動(dòng)作輕巧，操作熟練準(zhǔn)確，使患者感到舒適。531理論知識(shí)10分1.協(xié)助患者移向床頭的目的。2.協(xié)助患者移向床頭的注意事項(xiàng)。1062三十六患者搬運(yùn)法操作流程了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體肌力、配合能力。評(píng)估了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。評(píng)估對(duì)清醒的患者，解釋操作目的，取得患者合作。準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手。準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境寬敞、明亮。用物準(zhǔn)備性能良好的清潔平車。挪動(dòng)法：適用于能在床上配合動(dòng)作者。移開(kāi)床旁桌、椅，松開(kāi)蓋被，幫助患者移向床邊平車與床平行并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上幫助患者按上身、臀部、下肢的順序向平車挪動(dòng)（從平車移回床上時(shí)，先助患者移動(dòng)下肢、臀部，再移動(dòng)上身）為患者蓋好被，使患者舒適。移至平車一人法：適用于兒科患者或者體重較輕的患者。移至平車將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣；將蓋被鋪于平車上，患者移至床邊；協(xié)助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外側(cè)，一臂伸入患者大腿下；將患者雙臂交叉于搬運(yùn)者頸后，托起患者移步轉(zhuǎn)身，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。兩人法：適用于不能自行活動(dòng)或體重較重者將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上二人站于床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士一手托住患者頸肩部，另一手托住患者腰部，另一名護(hù)士一手托住患者臀部，另一手托住下肢，使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，兩名護(hù)士同時(shí)合力抬起患者，移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。三人法：適用于不能自行活動(dòng)或體重較重者將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上；三人站于床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士托住患者頭、肩胛部，另一名護(hù)士托住患者背部、臀部，第三名護(hù)士托住患者腘窩、小腿部，三人同時(shí)抬起，使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，同時(shí)移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。移至平車四人法：適用于病情危重或頸腰椎骨折患者移至平車移開(kāi)床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊；在患者腰、臀下鋪中單；一名護(hù)士站于床頭，托住患者頭及頸肩部，第二名護(hù)士站于床尾，托住患者兩腿，第三名護(hù)士和第四名護(hù)士分別站于床及平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力同時(shí)抬起患者，輕放于平車上，為患者蓋好被；患者從平車返回病床時(shí)，則反向移動(dòng)?！斑^(guò)床易”使用法：適用于不能自行活動(dòng)的患者。移開(kāi)床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊，固定平車；護(hù)士分別站于平車與床的兩側(cè)并抵住，站于床側(cè)護(hù)士協(xié)助患者向床側(cè)翻身，將“過(guò)床易”平放于患者身下1/3或1/4，向斜上方輕推患者至“過(guò)床易”；站于車側(cè)護(hù)士，向斜上方輕拉協(xié)助患者移向平車，待患者上平車后，協(xié)助患者向車側(cè)翻身，將“過(guò)床易”從患者身下取出。告知患者操作的目的、方法，以取得配合。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。指導(dǎo)要點(diǎn)移動(dòng)患者過(guò)程是否輕、穩(wěn)，無(wú)拖拉，患者是否安全、舒適。評(píng)價(jià)患者是否掌握配合方法，是否造成皮膚損傷等。評(píng)價(jià)患者的持續(xù)性治療是否受到影響。協(xié)助患者由床上移至平車法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)挪動(dòng)法姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。3222.了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。3223.環(huán)境清潔、安靜，符合操作要求。3224.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3225.用物準(zhǔn)備齊全。322流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。10622.挪動(dòng)法移開(kāi)床旁桌、椅，松開(kāi)蓋被，幫助患者移向床邊。1062平車與床平行并緊靠床邊，將蓋被平鋪于平車上。1062護(hù)士抵住平車，幫助患者按上身、臀部、下肢的順序向平車挪動(dòng)（從平車移回床上時(shí)，先助患者移動(dòng)下肢、臀部，再移動(dòng)上身），為患者蓋好被。10623.協(xié)助患者舒適體位。10624.洗手，記錄。1062終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.生命體征是否平穩(wěn)，呼吸道是否通暢。4212.病人及家屬是否了解方法，病人有無(wú)配合。3213.與病人交流有效，操作中注意觀察表情。3214.動(dòng)作輕巧，操作熟練準(zhǔn)確，使患者感到舒適。531理論知識(shí)10分1.協(xié)助患者由床上移至平車的目的。2.協(xié)助患者由床上移至平車的注意事項(xiàng)。1062協(xié)助患者由床上移至平車法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一人法姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。3222.了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。3223.環(huán)境清潔、安靜，符合操作要求。3224.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3225.用物準(zhǔn)備齊全。322流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。10622.一人法將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車。631松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣。631將蓋被鋪于平車上，患者移至床邊。631協(xié)助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外側(cè)，一臂伸入患者大腿下。631將患者雙臂交叉于搬運(yùn)頸后，托起患者移步轉(zhuǎn)身，將患者輕于平車上，為患者蓋好被。6313.協(xié)助患者舒適體位。10624.洗手，記錄。1062終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.生命體征是否平穩(wěn)，呼吸道是否通暢。4212.病人及家屬是否了解方法，病人有無(wú)配合。3213.與病人交流有效，操作中注意觀察表情。3214.動(dòng)作輕巧，操作熟練準(zhǔn)確，使患者感到舒適。531理論知識(shí)10分1.協(xié)助患者由床上移至平車的目的。2.協(xié)助患者由床上移至平車的注意事項(xiàng)。1062協(xié)助患者由床上移至平車法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（兩人法）姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。3212.了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。3213.環(huán)境清潔、安靜，符合操作要求。3214.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3215.用物準(zhǔn)備齊全。321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。10622.兩人法將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車。741松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上。741二人站于床同側(cè)，將患者移至床邊。952一名護(hù)士一手托住患者頸肩部，另一手托住患者腰部，另一名護(hù)士一手托住患者臀部，另一手托住患者摑窩，使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，兩名護(hù)士同時(shí)合力抬起患者，移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。7413.協(xié)助患者舒適體位。10624.洗手，記錄。1062終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.生命體征是否平穩(wěn)，呼吸道是否通暢。4212.病人及家屬是否了解方法，病人有無(wú)配合。3213.與病人交流有效，操作中注意觀察表情。3214.動(dòng)作輕巧，操作熟練準(zhǔn)確，使患者感到舒適。531理論知識(shí)10分1.協(xié)助患者由床上移至平車目的。2.協(xié)助患者由床上移至平車的注意事項(xiàng)。1062協(xié)助患者由床上移至平車法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（三人法）姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。3212.了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。3213.環(huán)境清潔、安靜，符合操作要求。3214.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3215.用物準(zhǔn)備齊全。321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。10622.三人法將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車。741松開(kāi)蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上。741三人站于床同側(cè)，將患者移至床邊。952一名護(hù)士托住患者頭、肩胛部，另一名護(hù)士托住患者背部、臀部，第三名護(hù)士托住患者腘窩、小腿部，三人同時(shí)抬起，使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，同時(shí)移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。7413.協(xié)助患者舒適體位。10624.洗手，記錄。1062終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.生命體征是否平穩(wěn)，呼吸道是否通暢。4212.病人及家屬是否了解方法，病人有無(wú)配合。3213.與病人交流有效，操作中注意觀察表情。3214.動(dòng)作輕巧，操作熟練準(zhǔn)確，使患者感到舒適。531理論知識(shí)10分1.協(xié)助患者由床上移至平車的目的。2.協(xié)助患者由床上移至平車的注意事項(xiàng)。1062協(xié)助患者由床上移至平車法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（四人法）姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。3212.了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。3213.環(huán)境清潔、安靜，符合操作要求。3214.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3215.用物準(zhǔn)備齊全。321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。10622.四人法移開(kāi)床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊。1062在患者腰、臀下鋪中單。1062一名護(hù)士站于床頭，托住患者頭及頸肩部，第二名護(hù)士站于床尾，托住患者兩腿，第三名護(hù)士和第四名護(hù)士分別站于床及平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力同時(shí)抬起患者，輕放于平車上，為患者蓋好被。10623.協(xié)助患者舒適體位。10624.洗手，記錄。1062終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.生命體征是否平穩(wěn)，呼吸道是否通暢。4212.病人及家屬是否了解方法，病人有無(wú)配合。3213.與病人交流有效，操作中注意觀察表情。3214.動(dòng)作輕巧，操作熟練準(zhǔn)確，使患者感到舒適。531理論知識(shí)10分1.協(xié)助患者由床上移至平車的目的。2.協(xié)助患者由床上移至平車的注意事項(xiàng)。1062協(xié)助患者由床上移至平車法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（“過(guò)床易”使用法）姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。3212.了解患者有無(wú)約束、各種管路情況。3213.環(huán)境清潔、安靜，符合操作要求。3214.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3215.用物準(zhǔn)備齊全。321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。10622.“過(guò)床易”使用法移開(kāi)床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊，平車與床的平面處于同一水平，固定平車。1583護(hù)士分別站于平車與床的兩側(cè)并抵住，站于床側(cè)護(hù)士協(xié)助患者向床側(cè)翻身，將“過(guò)床易”平放在患者身下三分之一或者四分之一，向斜上方45度輕推患者站于車側(cè)護(hù)士，向斜上方45度輕拉協(xié)助患者移向平車，待患者上平車后，協(xié)助患者向車側(cè)翻身，將“過(guò)床易”從患者身下取出。15833.協(xié)助患者舒適體位。10624.洗手，記錄。1062終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.生命體征是否平穩(wěn)，呼吸道是否通暢。4212.病人及家屬是否了解方法，病人有無(wú)配合。3213.與病人交流有效，操作中注意觀察表情。3214.動(dòng)作輕巧，操作熟練準(zhǔn)確，使患者感到舒適。531理論知識(shí)10分1.協(xié)助患者由床上移至平車的目的。2.協(xié)助患者由床上移至平車的注意事項(xiàng)。1062三十七、患者約束法操作流程評(píng)估評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)度、約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等。評(píng)估評(píng)估需要使用保護(hù)具的種類和時(shí)間，告知患者約束目的，取得配合。準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備酌情備不同類型的約束帶、棉墊等環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境寬敞、明亮，便于操作。正確臥位攜用物至患者旁，向患者解釋，盡量爭(zhēng)取配合。正確臥位協(xié)助患者仰臥位，依具體情況選擇適當(dāng)?shù)募s束法。肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉墊包裹腕部或踝部。保護(hù)帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫。將保護(hù)帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被，整理床單位及用物。約束肩部約束法：約束暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊。將保護(hù)帶置于患者雙肩下，雙側(cè)分別穿過(guò)患者腋下，在背部交叉后分別固定于床頭。為患者蓋好被，整理床單位及用物。全身約束法：多用于患兒的約束。將大單折成自患兒肩部至踝部的長(zhǎng)度，將患兒放于中間。用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對(duì)側(cè)，自患兒腋窩下掖于身下，再將大單的另一側(cè)包裹手臂及身體后，緊掖于護(hù)士一側(cè)身下。如患兒過(guò)分活動(dòng)，可用繃帶系好。整理整理床單位。整理洗手，做好記錄，包括使用約束帶的原因、時(shí)間、部位，每次的觀察局部情況，相應(yīng)的護(hù)理措施以及解除約束的時(shí)間等。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及家屬實(shí)施約束的目的、方法、持續(xù)時(shí)間，使患者和家屬理解使用保護(hù)具的重要性、安全性，征得同意方可使用。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者和家屬實(shí)施約束中，護(hù)士將隨時(shí)觀察約束局部皮膚有無(wú)損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環(huán)狀況，定時(shí)松解。指導(dǎo)患者和家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度。約束方法是否正確，患者是否安全。評(píng)價(jià)約束部位是否松緊度適宜，有無(wú)皮膚損傷、血液循環(huán)不良等發(fā)生。評(píng)價(jià)護(hù)士能否及時(shí)觀察并與患者溝通。三十七、患者約束法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)度、約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等。3212.評(píng)估需要使用保護(hù)具的種類和時(shí)間。3213.環(huán)境清潔、安靜，符合操作要求。3214.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3215.用物準(zhǔn)備齊全。321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。632.攜用物至患者旁，向患者解釋，盡量爭(zhēng)取配合。8623.協(xié)助患者仰臥位。6314.肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部，用棉墊包裹腕部或踝部，將保護(hù)帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫；將保護(hù)帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被整理床單位及用物。6315.肩部約束法：暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊；將保護(hù)帶置于患者雙肩下，雙側(cè)分別穿過(guò)患者腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被，整理床單位及用物。6316.全身約束法：包括使用約束帶的原因、時(shí)間、部位，每次的觀察結(jié)果，相應(yīng)的護(hù)理措施以及解除約束的時(shí)間等。6317.告知患者應(yīng)注意的事項(xiàng)。10528.整理床單位，協(xié)助患者舒適體位。6319.洗手，記錄。631終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.能否保證患者安全和舒適，不發(fā)生墜床。5312.約束部位是否松緊度適宜，患者有無(wú)血液循環(huán)不良、皮膚破損、骨折等意外發(fā)生。5313.護(hù)士是否做到及時(shí)觀察患者，并與患者進(jìn)行溝通。531理論知識(shí)10分1.患者約束的目的。2.患者約束常見(jiàn)并發(fā)癥及處理。3.患者約束的注意事項(xiàng)。1062三十八、呼吸道標(biāo)本采集操作流程核對(duì)醫(yī)囑核對(duì)醫(yī)囑，明確檢查項(xiàng)目。核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估患者的年齡、病情、治療、排痰情況及配合程度。觀察患者口腔黏膜有無(wú)異常，如紅腫、潰瘍、化膿等評(píng)估。評(píng)估觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、分層、氣味、黏稠度和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)等。準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手，戴口罩。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備治療盤(pán)、無(wú)菌咽拭子培養(yǎng)管、無(wú)菌生理鹽水、酒精燈、火柴、必要時(shí)備壓舌板。環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜，光線充足。核對(duì)攜用物至患者旁，核對(duì)患者姓名。做好解釋。自行咳痰采集法晨痰最佳，用冷開(kāi)水漱口，深吸氣后用力咳出呼吸道深部痰液。標(biāo)本量不少于1ml，痰量少或無(wú)痰患者可采用10%鹽水加溫至45℃左右霧化吸入后，將痰液咳出。難于自然咳嗽不合作或人工輔助呼吸患者的痰液采集法患者取適當(dāng)臥位，先標(biāo)本采集叩擊患者背部，然后將集痰器及吸引器連接，抽吸痰液2-5ml于集痰器內(nèi)。。標(biāo)本采集氣管鏡采集法協(xié)助醫(yī)生在氣管鏡引導(dǎo)下，直接采集標(biāo)本。咽拭子采集法患者用清水漱口，取出無(wú)菌拭子，蘸取少量無(wú)菌生理鹽水；用壓舌板輕壓舌部，迅速擦拭患者口腔兩側(cè)腭弓及咽、扁桃體的分泌物，避免咽拭子觸及其它部位，試管口在酒精燈火焰上消毒后，迅速把咽拭子插入無(wú)菌試管內(nèi)塞緊。24小時(shí)痰標(biāo)本采集法在廣口集痰瓶?jī)?nèi)加少量清水。患者起床后進(jìn)食前漱口后第一口痰開(kāi)始留取，至次日晨進(jìn)食前漱口后最后一口痰結(jié)束，全部痰液留入集痰瓶?jī)?nèi)，記錄痰標(biāo)本總量、顏色和性狀。整理協(xié)助患者舒適臥位。整理洗手，處理醫(yī)囑，記錄，標(biāo)本送檢。指導(dǎo)要點(diǎn)向患者解釋采集咽拭子標(biāo)本的目的、操作過(guò)程、方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者避免將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。評(píng)價(jià)標(biāo)本采集方法、采集部位是否正確，是否及時(shí)送檢。評(píng)價(jià)三十八、呼吸道標(biāo)本采集法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、合作能力，能否有效咳出痰液。4212.環(huán)境清潔、舒適。4213.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3214.用物準(zhǔn)備齊全。421流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。3212.患者體位正確、舒適，并注意保護(hù)隱私。5313.漱口方法有效。6424.采集方法、順序符合規(guī)范要求。10625.采集時(shí)間準(zhǔn)確。8426.能夠根據(jù)患者的病情選擇正確的采集方法。8427.能告知患者在采集中的注意事項(xiàng)。5318.采集后及時(shí)送驗(yàn)。8429.用物處理符合規(guī)范要求。42110.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。321終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.采集方法正確、符合規(guī)范要求。3212.采集過(guò)程中無(wú)污染。3213.采集時(shí)間準(zhǔn)確。3214.標(biāo)本采集后能及時(shí)送檢。3215.與患者溝通良好。321理論知識(shí)10分1.呼吸道標(biāo)本采集的目的。2.呼吸道標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)。1062三十九、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集操作流程核對(duì)醫(yī)囑核對(duì)醫(yī)囑，明確檢查項(xiàng)目。核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估患者病情、導(dǎo)管局部皮膚情況及患者配合程度。評(píng)估了解導(dǎo)管滯留時(shí)間。評(píng)估評(píng)估穿刺部位皮膚狀況和肢體活動(dòng)度。護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手、戴口罩。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備治療盤(pán)、采集血培養(yǎng)標(biāo)本用物2套，常規(guī)皮膚消毒用物1套、無(wú)菌剪刀、無(wú)菌試管。準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜，光線充足。核對(duì)攜用物至患者旁，核對(duì)患者姓名，做好解釋。標(biāo)本采集采集采集2套血培養(yǎng)標(biāo)本，一套從可疑感染的導(dǎo)管采集，另一套從獨(dú)立外周靜脈采集，方法同血標(biāo)本采集。標(biāo)本采集體位協(xié)助患者擺放體位，使導(dǎo)管穿刺點(diǎn)位置低于心臟水平。拔管緩慢移出導(dǎo)管，迅速按壓穿刺點(diǎn)，檢查導(dǎo)管尖端是否完整。留取標(biāo)本用滅菌剪刀剪取導(dǎo)管尖端5cm和皮下留置導(dǎo)管部分，分別置于無(wú)菌試管內(nèi)塞緊，注明留取時(shí)間。整理協(xié)助患者舒適臥位。整理洗手，處理醫(yī)囑，記錄，標(biāo)本送檢。向患者解釋采集標(biāo)本的目的、方法及重要性。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者按壓穿刺部位，及按壓時(shí)間。指導(dǎo)要點(diǎn)發(fā)現(xiàn)穿刺部位異常情況及時(shí)通知護(hù)士。評(píng)價(jià)標(biāo)本采集方法是否正確，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，是否及時(shí)送檢。評(píng)價(jià)三十九、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、穿刺部位皮膚情況及肢體活動(dòng)度。4212.環(huán)境清潔、舒適。4213.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善。3214.用物準(zhǔn)備齊全。421流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.核對(duì)正確。6422.患者體位正確、舒適。8423.動(dòng)作輕柔。10624.采集方法、順序符合規(guī)范要求。10627.能告知患者在采集中的注意事項(xiàng)。6428.采集后及時(shí)送驗(yàn)。8429.用物處理符合規(guī)范要求。64210.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。642終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.采集方法正確、符合規(guī)范要求。5312.采集過(guò)程中無(wú)污染。4213.標(biāo)本采集后能及時(shí)送檢。3214.與患者溝通良好。321理論知識(shí)10分1.導(dǎo)管培養(yǎng)采集的目的。2導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)。1062四十、洗胃機(jī)洗胃操作流程評(píng)估觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化等中毒癥狀及情緒反應(yīng)、合作程度。評(píng)估了解患者服用毒物的類別、劑量、時(shí)間等。了解患者有無(wú)洗胃的禁忌證，如吞服強(qiáng)腐蝕性毒物、上消化道有無(wú)靜脈曲張、腫瘤、潰瘍及近期有無(wú)出血穿孔及心臟病史等。檢查患者胃潴留的程度，了解就診前有無(wú)嘔吐，是否采取其他處理措施。護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手、戴口罩。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備治療盤(pán)：治療碗、胃管、注射器、液體石蠟紗布、棉簽、膠帶、治療巾、壓舌板、量筒。儲(chǔ)水桶、按需備35-38℃洗胃液。另備洗胃機(jī)，必要時(shí)備開(kāi)口器、舌鉗、牙墊、標(biāo)本容器。準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜，光線充足。正確臥位快速備齊用物，攜至患者旁，隔簾遮擋。清醒患者取坐位或半臥位，中毒較重者取左側(cè)臥位。置胃管鋪治療巾鋪治療巾于頜下，其下端垂入水桶內(nèi)，置彎盤(pán)于患者口角處，取下活動(dòng)義齒。置胃管插入胃管潤(rùn)滑胃管前端，由口腔或鼻腔插入45～55cm，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，膠帶固定。留取標(biāo)本必要時(shí)遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢。洗胃連接連接洗胃機(jī)與胃管。洗胃洗胃按輸出鍵吸盡胃內(nèi)容物，然后按輸入鍵注入洗胃液，每次300～500mL，然后引出胃內(nèi)液體。如此反復(fù)，洗至胃內(nèi)引出液澄清無(wú)氣味為止。洗胃完畢關(guān)機(jī)，分離洗胃機(jī)，反折胃管并拔出。如需反復(fù)洗胃者，可保留胃管。整理協(xié)助患者漱口，必要時(shí)清洗頭發(fā)或全身浴，取舒適臥位。整理處理用物，清潔洗胃機(jī)及管路，保持備用狀態(tài)。洗手，記錄。指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)患者消除心理障礙，穩(wěn)定情緒，積極配合。指導(dǎo)要點(diǎn)囑患者洗胃過(guò)程中如有不適，立即告知護(hù)士給予處理。告知患者、家屬洗胃過(guò)程中有誤吸的可能及洗胃后的注意事項(xiàng)。評(píng)價(jià)洗胃液的選擇是否正確。評(píng)價(jià)洗胃過(guò)程是否安全、順利，達(dá)到預(yù)期效果。四十、洗胃機(jī)洗胃技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.觀察患者中毒癥狀，了解病情及合作程度，迅速評(píng)估毒物的類別、劑量、時(shí)間及有無(wú)洗胃禁忌癥4212.環(huán)境寬敞3213.護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善2104.用物準(zhǔn)備迅速、齊全321洗胃機(jī)性能良好，洗胃液選擇合理，溫度適宜321流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1.患者體位擺放合理5312.留置胃管方法正確8623.洗胃機(jī)使用方法正確，每次灌入洗胃量與抽出的液量基本相符10624.觀察內(nèi)容全面，記錄準(zhǔn)確8625.毒物標(biāo)本送檢及時(shí)5316.出現(xiàn)特殊情況時(shí)處理方法正確8627.洗胃機(jī)及管路處理正確10628.用物及醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范要求3219.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確320終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.處理快速、敏捷、準(zhǔn)確4212.胃內(nèi)引出液澄清無(wú)異味3213.患者安置妥當(dāng)4214.洗胃用物及急救用品妥善處理，保持良好備用421理論知識(shí)10分1.洗胃的目的2.洗胃的注意事項(xiàng)3.洗胃液的選擇1062四十一、T型管引流護(hù)理操作流程評(píng)估患者的病情、生命體征及腹部體征，如有無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等。評(píng)估患者的皮膚、鞏膜黃染消退情況及大便顏色；“T”管周圍皮膚有無(wú)膽汁侵蝕。向患者講解更換T型管引流袋的目的及注意事項(xiàng)。護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手、戴口罩。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備無(wú)菌治療盤(pán)：治療碗、彎盤(pán)、鑷子、消毒液棉球、紗布。引流袋、血管鉗、防水墊、安全別針。準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜，光線充足，隔簾遮擋。核對(duì)攜用物至患者旁。核對(duì)患者，做好解釋，遮擋患者。更換引流袋放置治療巾充分暴露T型管，將防水墊置于T型管下。更換引流袋夾閉、分離血管鉗夾閉T型管，在無(wú)菌紗布保護(hù)下分離T型管與引流袋。清毒用消毒液棉球沿T型管口切面向外螺旋消毒兩次。接引流袋在無(wú)菌紗布的保護(hù)下，將引流袋與T型管連接。開(kāi)放T管打開(kāi)血管鉗，開(kāi)放T型管，引流管用膠布“S”形固定，引流袋妥善固定于床旁。夾閉T管拔管前遵醫(yī)囑將T型管用無(wú)菌紗布包裹，關(guān)閉1～2天，閉管期間注意觀察患者。拔管造影行碘過(guò)敏試驗(yàn)、T型管造影。拔管開(kāi)放T管造影后開(kāi)放引流管1～2天，造影劑排出后，如證實(shí)膽道無(wú)梗阻拔管即可拔管。敷料固定拔管后引流口處用無(wú)菌紗布覆蓋、固定。整理床單位，協(xié)助患者取半臥位。整理處理用物，分類放置。整理洗手，記錄引流量。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者T型管勿打折、牽拉、避免脫出，活動(dòng)時(shí)引流袋必須低于切口平面，防止膽汁逆流引發(fā)感染。指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)患者合理飲食，宜進(jìn)低脂、高蛋白、高糖、高維生素、易消化飲食，忌油膩食物及飽餐。囑患者閉管期間如有惡心、嘔吐、腹痛等及時(shí)告知護(hù)士帶T型管回家者，應(yīng)指導(dǎo)其管路護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)方法。評(píng)價(jià)是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。評(píng)價(jià)T型管引流是否通暢，黃疸是否消退。四十一、更換T型管引流技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、了解患者病情，觀察T型引流管的通暢程度，膽汁的顏色、性質(zhì)、量及周圍皮膚情況4212、環(huán)境清潔、安靜4213、護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善3214、用物準(zhǔn)備齊全、擺放合理有序421流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分患者臥位舒適、得當(dāng)，注意保護(hù)隱私5312、更換T型管引流袋方法正確6423、T型管管口消毒符合原則151054、T型管與引流袋連接時(shí)無(wú)污染10625、引流管固定妥善，放置位置合適，引流通暢10626、能指導(dǎo)患者在引流期間應(yīng)注意的事項(xiàng)8627、用物及醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范要求3218、記錄及時(shí)、準(zhǔn)確320終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則4312、床單位清潔無(wú)污染4313、患者臥位舒適，引流通暢，引流管固定安全4314、與患者溝通良好321理論知識(shí)10分更換T型管引流袋的目的2、更換T型管引流袋的注意事項(xiàng)3、T型管引流管的拔管方法1062四十二、造口護(hù)理操作流程患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度等。評(píng)估觀察造口部位、大小，造口黏膜血液循環(huán)情況，造口周圍皮膚情況。評(píng)估向患者解釋換藥的目的及注意事項(xiàng)，取舒適臥位。護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手、戴口罩。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備治療盤(pán)：治療碗、彎盤(pán)、鑷子2把、生理鹽水棉球、消毒液棉球、剪刀、造口度量尺、造口袋（一件式或兩件式）、防水墊。依具體情況備溫水、衛(wèi)生紙、柔軟小毛巾等。準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜，光線充足，隔簾遮擋。更換前準(zhǔn)備攜用物至患者旁，核對(duì)患者，做好解釋。更換前準(zhǔn)備關(guān)閉門(mén)窗，注意保暖，隔簾遮擋。協(xié)助患者取平臥位或半臥位，稍偏向造口側(cè)。暴露造口，鋪防水墊。揭除造口袋一件式造口袋：直接將造口袋除去，揭除時(shí)注意保護(hù)皮膚以免損傷。揭除造口袋兩件式造口袋：一手捏住造口袋卡環(huán)一手按壓底盤(pán)，自上而下小心分離使造口袋與底盤(pán)完全分開(kāi)。用衛(wèi)生紙擦拭干凈造口周圍的大便。清潔造口用生理鹽水棉球擦拭造口黏膜。清潔造口用消毒液棉球擦拭造口周圍皮膚。切口愈合后可用衛(wèi)生紙初步清潔后用柔軟的毛巾蘸溫水清潔造口周圍皮膚，待皮膚晾干或用軟紙吸干。粘貼造口袋一件式造口袋：用造口度量尺測(cè)量造口外徑。裁剪造口袋底板（直徑超過(guò)造口外徑約2mm）。揭去底板襯紙，袋口朝下對(duì)準(zhǔn)造口位置自下而上，由內(nèi)向外輕壓底盤(pán)1~3min，使底盤(pán)完全粘貼于造口周圍皮膚。夾閉造口袋下端開(kāi)口。粘貼造口袋兩件式造口袋：將清潔的造口袋直接固定在底盤(pán)上，夾閉造口袋。整理整理衣服及床單位，協(xié)助患者舒適臥位。整理處理用物，兩件式造口袋使用后用清水沖洗干凈，晾干備用。洗手，記錄。指導(dǎo)患者掌握劇烈咳嗽時(shí)按壓腹部的方法，防止造口疝的發(fā)生。指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)患者觀察造口黏膜及周圍皮膚情況，如有異常及時(shí)通知護(hù)士。指導(dǎo)要點(diǎn)引導(dǎo)患者參與造口的自我管理，使其逐步學(xué)會(huì)清理、更換、粘貼造口袋，以提高自我護(hù)理能力。指導(dǎo)患者合理飲食，訓(xùn)練排便。評(píng)價(jià)是否根據(jù)造口情況選擇適宜的造口用品，是否做到造口的有效清潔，操作是否規(guī)范。評(píng)價(jià)有無(wú)腸造口黏膜水腫、充血，造口疝，造口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。患者及家屬是否掌握造口的自我護(hù)理方法。四十二、造口護(hù)理技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名成績(jī)監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、了解病情，對(duì)造口類別及其用具評(píng)估全面、準(zhǔn)確4212、環(huán)境適宜便于操作4213、護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善3214、造口用具齊全，造口袋選擇適宜421流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分患者臥位舒適、得當(dāng)，注意保護(hù)隱私5312、取下造口袋及底盤(pán)方法正確5313、注意觀察造口粘膜有無(wú)出血、回縮等并發(fā)癥4214、清潔造口及周圍皮膚的方法正確151055、測(cè)量造口大小準(zhǔn)確，正確佩戴造口袋151056、能夠有效、恰當(dāng)?shù)貙?duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)10627、用物及醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范要求3218、準(zhǔn)確記錄320終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、造口清潔、周圍皮膚得到有效保護(hù)5312、患者舒適，床單位無(wú)異味、無(wú)污染5313、與患者溝通良好，患者及家屬掌握造口的自我護(hù)理方法531理論知識(shí)10分造口用具的選擇造口護(hù)理的注意事項(xiàng)1062四十三、密閉式膀胱沖洗操作流程評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理及合作程度。評(píng)估觀察患者留置導(dǎo)尿管情況、尿液性質(zhì)，出血情況、排尿不適癥狀等。評(píng)估向患者解釋操作目的、注意事項(xiàng)、配合方法。護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手、戴口罩。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備治療盤(pán)：消毒用物、防水墊、遵醫(yī)囑備無(wú)菌沖洗液。準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜，光線充足，隔簾遮擋。核對(duì)攜用物至床旁。核對(duì)患者，做好解釋。隔簾遮擋，協(xié)助舒適體位。檢查尿管檢查留置導(dǎo)尿管的固定情況并排空尿袋(3L無(wú)菌集尿袋)內(nèi)的尿液。膀胱沖洗查對(duì)查對(duì)沖洗液的名稱、劑量及濃度。膀胱沖洗掛沖洗袋將沖洗液袋/瓶掛于輸液架上，距床面約60cm，排氣。消毒、連接評(píng)估沖洗管路，取下三腔尿管沖洗管口的無(wú)菌護(hù)帽，沿管口切面向外螺旋形消毒兩次，與沖洗液連接。夾閉尿袋。沖洗開(kāi)放沖洗管持續(xù)沖洗，調(diào)節(jié)速度，一般為80-100滴/分。沖洗完畢關(guān)閉沖洗管水止，取下沖洗裝置。用無(wú)菌護(hù)帽封閉沖洗管口。打開(kāi)尿袋，排出沖洗液。清潔、固定清潔患者外陰部皮膚，固定尿袋，位置低于膀胱。整理整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。整理處理用物，分類放置。洗手，處理醫(yī)囑，記錄。指導(dǎo)要點(diǎn)向患者講解多飲水的必要性，以產(chǎn)生足夠的尿量，達(dá)到自行沖洗膀胱、預(yù)防感染的目的。指導(dǎo)要點(diǎn)囑患者沖洗過(guò)程中如有疼痛、出血等膀胱痙攣癥狀或因血塊阻塞引起的憋脹感時(shí)應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士。是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作評(píng)價(jià)沖洗液濃度、劑量是否準(zhǔn)確，管路連接是否正確。評(píng)價(jià)患者能否積極配合操作并攝入足夠水分。引流管是否通暢，有無(wú)泌尿系統(tǒng)感染，操作后是否達(dá)到?jīng)_洗目的。四十三、密閉式膀胱沖洗技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名成績(jī)監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、能觀察患者留置導(dǎo)尿管情況及尿液性質(zhì)，了解其合作程度4212、環(huán)境準(zhǔn)備符合要求4213、護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善3214、用物準(zhǔn)備齊全，沖洗液選擇正確，溫度適宜421流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1、患者體位安全、舒適，注意保護(hù)隱私4212、各管道連接處銜接緊密，無(wú)污染、滲漏151053、沖洗方法正確151054、沖洗液及引流液的量基本相符10625、能指導(dǎo)患者膀胱沖洗的注意事項(xiàng)10626、用物及醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范要求3217、記錄及時(shí)、準(zhǔn)確320終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則5312、患者臥位舒適，操作過(guò)程無(wú)污染4213、床單位清潔、無(wú)污染3214、與患者溝通良好321理論知識(shí)10分膀胱沖洗的目的膀胱沖洗的注意事項(xiàng)1062四十四、腦室穿刺引流護(hù)理操作流程核對(duì)醫(yī)囑核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)確無(wú)誤。核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征及用藥情況。評(píng)估觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀。評(píng)估觀察患者頭部皮膚有無(wú)破潰、感染及毛囊炎，了解有無(wú)局部麻藥過(guò)敏史。告知患者操作目的，消除其緊張焦慮情緒，取得合作。護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手、戴口罩。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備常規(guī)皮膚消毒用物一套、顱骨鉆、腦室穿刺包、腦室引流裝置、5mL注射器、無(wú)菌手套。藥品：2%利多卡因，另備急救物品。準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備常規(guī)剃頭，并用2%碘伏消毒頭皮。環(huán)境準(zhǔn)備應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行，緊急情況在病房操作時(shí)，應(yīng)整潔、安靜，光線充足，隔簾遮擋。核對(duì)攜用物至床旁，核對(duì)患者姓名，做好解釋，協(xié)助患者仰臥位。腦室穿刺引流消毒麻醉協(xié)助醫(yī)師定位，以穿刺點(diǎn)為圓心常規(guī)消毒皮膚2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。腦室穿刺引流開(kāi)顱置管協(xié)助醫(yī)師開(kāi)顱，穿刺并放置引流管，注意無(wú)菌操作。連接引流裝置將引流管與腦室外引流裝置連接。固定腦室引流瓶（袋）入口處應(yīng)高于外耳道10-15cm，妥善固定引流系統(tǒng)。觀察密切觀察并記錄腦脊液的顏色、性質(zhì)及量，引流管波動(dòng)情況，保持引流通暢。整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。整理處理用物，分類放置。整理洗手，處理醫(yī)囑，記錄。囑患者在活動(dòng)時(shí)應(yīng)防止引流管受壓、扭曲，保持引流通暢，并告知患者指導(dǎo)要點(diǎn)不能隨意移動(dòng)引流瓶位置。指導(dǎo)要點(diǎn)囑患者切勿自行坐起或站立，造成液體回流引起顱內(nèi)感染。拔管前應(yīng)夾閉引流管，告知患者若出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀應(yīng)及時(shí)告知護(hù)理人員。是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。評(píng)價(jià)引流瓶放置位置是否符合要求，腦室引流是否通暢。評(píng)價(jià)患者顱內(nèi)高壓癥狀是否減輕，有無(wú)腦出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。四十四、腦室外引流管技術(shù)姓名得分監(jiān)考者日期項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)扣分原因得分ABC準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、檢查引流袋是否漏氣及有效期4212、環(huán)境清潔、安靜，符合操作要求4213、護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備完善3214、用物準(zhǔn)備齊全421流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)60分1、患者體位正確、舒適10312、引流袋銜接處消毒符合原則10623、更換引流袋、開(kāi)放引流管，方法正確10624、引流管固定妥善，放置位置合適，引流通暢10625、留取少量標(biāo)本送檢10626、用物及醫(yī)療廢棄物符合規(guī)范要求8627、記錄及時(shí)、準(zhǔn)確220終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1、引流袋固定牢固、舒適美觀5312、觀察腦脊液色、量、質(zhì)4213、與患者溝通良好4214、引流裝置處于密閉狀態(tài)，無(wú)污染，引流通暢210理論知識(shí)10分腦室外引流的目的腦室外引流袋放置的高度判斷引流管是否通暢的方法1062四十五、胸腔閉式引流護(hù)理操作流程評(píng)估觀察患者生命體征，胸痛及呼吸困難程度，呼吸頻率、節(jié)律等。評(píng)估觀察胸腔引流管局部情況，有無(wú)皮下氣腫。查看水封瓶密閉性，水柱波動(dòng)情況（正常水柱波動(dòng)約4-6cm），引流液的顏色、性質(zhì)及量，咳嗽時(shí)有無(wú)氣泡溢出。向患者解釋操作的目的、方法，注意事項(xiàng)，取半臥位。護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手、戴口罩。準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備無(wú)菌治療盤(pán)：治療碗、彎盤(pán)、鑷子、紗布、消毒液棉球。大彎血管鉗2把、膠帶、無(wú)菌密閉水封瓶一套(內(nèi)置500～800mL生理鹽水，其量以長(zhǎng)管位于水下3～4cm為宜)、水封瓶架。準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜，光線充足，隔簾遮擋。核對(duì)攜