中國肥胖癥消化內鏡治療專家共識中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會減重專業(yè)委員會和國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心(北京)組織相關專家，對其適應證、禁忌證、技術操作規(guī)范和圍手術期處肥胖是2型糖尿病、代謝綜合征、心腦血管疾病、全球范圍內人類身心健康日趨嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。循證醫(yī)學證據證實，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，使多臟器系統(tǒng)受益[2]。段，外科減重手術以其出色且持久的減重效果，成為中重度肥胖患者實現(xiàn)持久有效減重最有效的手段。但由于外科手術存在創(chuàng)傷較大、手術不可逆、術后相關近遠期并發(fā)癥發(fā)生率及費用較高等因素，最終選擇接受外科手術治療肥胖的患者不足其適應人群的2%[3-4]。近年來，隨著消化內鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)、恢復快、可逆性好、并發(fā)癥少、性價比高、效果近似外科手術的內鏡下減重手術成為一項新興學科，有望成為外科減重手術的并行和補充療法[4-5]。為此，由中華醫(yī)學會消化內鏡學分會微創(chuàng)減重治療協(xié)作組、中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會減重專業(yè)委員會、國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心牽頭制定了《中國肥胖癥消化內鏡治療專家共識》,本共識參考最新的國內外臨床研究結論、指南、立場聲明更新及專家意見，結合我國實際，對內鏡下減重治療方法進行了總結和推薦(表1),旨在進一步規(guī)范肥胖癥患者內鏡減重治療的流程，推動內鏡減重學科發(fā)展。陳述1對于尋求減重的超重和肥胖患者，如果傳統(tǒng)減重策略如單純飲食干預、生活方式調整或藥物治療失敗，建議可選擇內內鏡下減重治療方案的指征可參考外科減重手術指征，并酌情放寬，同時結合亞洲人群的體質特點來制定對于擬行內鏡下減重治療的肥胖患者，需要在術前進行胃鏡檢查以排除術前評估陳述4對于擬行內鏡下減重治療的肥胖患者，需進行充分的術前減重方案陳述5胃內球囊置入術安全性和可控性較好，可作為內鏡下減重治療的一線方案陳述6對于接受胃內球囊置入術等內鏡減重技術治療的患者，建議同時強化飲食干預和生活方式調整，以保證陳述7對于接受胃內球囊置入術減重治療的肥胖患者，推薦選擇惡心、嘔吐發(fā)生率較低的術中麻醉方案，并在胃內球囊置入陳述8對于接受胃內球囊置入術減重治療的肥胖患陳述9在胃內球囊取出后，建議繼續(xù)控制體重，措施包括飲食干預和生活方式調整，必要時選擇藥物治療、再次科手術減重等，具體的減重方案需要結合患者個陳述10目前胃內減重球囊的種類較多，現(xiàn)有證據提示整體安全性較好，具體類型的選擇，需要根據臨床實陳述11現(xiàn)有證據提示內鏡下袖狀胃成形術的安全性和有效性較好，可陳述12內鏡下袖狀胃成形術對設備和術者的技術要求較高，建議在有豐富內鏡下陳述13對于擬行內鏡下袖狀胃成形術的肥胖患者，推薦選擇惡心嘔吐發(fā)生率較低的術中麻醉方案，并可在圍手術期使用止吐陳述14對于行內鏡下袖狀胃成形術的肥胖患者，推薦術后常規(guī)使用質子泵抑制劑治療1~3個月陳述15在內鏡下袖狀胃成形術的圍手術期，需根據肥胖患者的個體情況動態(tài)評估，陳述16腔內減重手術、經口胃成形術、經口限制型系統(tǒng)置入術、鉸鏈環(huán)型吻合術等其他內鏡陳述17考慮到對生活質量的影響和長期維護的成本負擔，吸引療法目前不作陳述18對于無法進行其他內外科減重手術治療的肥胖患者，可考慮吸引療法作為減重治療方陳述19內鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術目前應用尚處于臨床試驗階段，初步評估其對需要進一步優(yōu)化裝置以減少不良反應及獲得更好的改善代謝效果，同陳述20十二指腸黏膜重建術目前的研究顯示安全性尚可，但是對于血糖及體重作用的有效性和持久性有待進一步明確本共識基于推薦意見分級的評估、制定及評價(gradingofrecommendati薦意見分為強(1)、弱(2)2個級別。投票意見按對共識同意程度分5級：(1)完全同意；(2)基本同意；(3)視情況而定；(4)部分反對；(5)完全反對。表決意見(1)+(2)超過80%即達成共識?！娟愂?】對于尋求減重的超重和肥胖患者，如果A;推薦等級：1;共識水平：完全同意93.62%,基本同意6.38%)【陳述2】內鏡下減重治療方案的指征可參考外科減重寬，同時結合亞洲人群的體質特點來制定。(證據級別：A;推薦等級：1;共識水平：完全同意72.34%,基本同意27.66%)【陳述3】對于擬行內鏡下減重治療的肥胖患者74%,基本同意4.26%)(一)內鏡下減重治療的適應證點，制定內鏡下減重治療的參考指征[6-12]。1.體重指數(shù)(bodymass7.5kg/m2,經改變生活方式和內科治療難以控制體重，且腰圍≥90cm(男性)或≥85cm(女性),推薦內鏡下減重治療；BMI25.0～27.5kg/m2,經改變生活方式2.建議內鏡減重手術年齡為18周歲以上。對于年齡<18周歲患者，須經含(二)內鏡下減重治療的禁忌證底靜脈曲張；伴隨消化道或其他臟器進展期惡性腫瘤；明確診斷為非肥胖型1嚴重的凝血功能異常；無法保證營養(yǎng)需求；妊娠和哺【陳述4】對于擬行內鏡下減重治療的肥胖患者，需進共識水平：完全同意89.36%,基本同意10.64%)心理評估、醫(yī)學評估、麻醉風險評估3個方面[7,13]。(一)心理評估方案、手術風險及生活方式改變(是有效減輕體重的關鍵)的智力。部分認知的(二)醫(yī)學評估需要完整地采集病史和體格檢查來評估共存疾病(如高血壓、2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、營養(yǎng)不良和限制性肺病等),以及患者是否適合進行內鏡(三)麻醉風險評估前較成熟的外科減重術式在超級微創(chuàng)分支的延伸。內鏡下減重手術主要通過3除；(3)減少腸道吸收。(一)限制胃容量，延遲胃排空1.胃內球囊置入術(intragastricballoonplacement,IGBplacement)一線方案。(證據級別：A;推薦等級：1;共識水平：完全同意74.47%,基本同意23.40%)【陳述6】對于接受胃內球囊置入術等內鏡推薦等級：1;共識水平：完全同意89.36%,基本同意8.51%)【陳述7】對于接受胃內球囊置入術減重治療的肥胖患者，推薦選擇惡心、據級別：C;推薦等級：1;共識水平：完全同意63.83%,基本同意27.66%)基本同意23.40%)【陳述9】在胃內球囊取出后，建議繼續(xù)控制體重完全同意89.36%,基本同意8.51%)B;推薦等級：2;共識水平：完全同意85.11%,基本同意12.77%)胃內球囊減重最早由Nieben和Harboe[14]于1982年報道，是內鏡減重治療方案中歷史最長，也是臨床實踐最多的內鏡下減重方式。根據1987年制定具有可被放射線監(jiān)測和控制的標記，外表光滑[15]。臨床上可通過胃鏡或直接準用于治療肥胖，分別是Orbera球囊/Orbera365球囊(美國ApolloEndosurgery公司，2022年被美國BostonScience公司收購),Obalon可吞咽球囊(美2018年被美國ApolloEndosurgery公司收購patz3可調節(jié)球囊(美國SpatzMedical公司)。個月。Orbera球囊外殼為硅膠材質，球腔通過單向活瓣與導管相連，使用方案入患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在球囊留置術后3個月和6個月總體重下降百分比(totalbodyweightloss,TBWL)分別可達到12.30%和13.16%,并且在術后12個月仍然可保持在11.27%[3]。其術后較常見的不良反應分別是疼痛(33.7%)、惡心(29.0%)、反流(18.3%)、胃黏膜糜爛(12.0%),另約有2.0%的患者發(fā)生胃潰瘍，大部分患者可通過服用質子泵抑制劑改善[3,16]。Obalon球囊是一種吞入胃腔后充氣式膠囊。該設備由膠囊和一根充氣導管吞服3枚膠囊，留置時間為6個月。一般在首枚膠囊吞入的6個月內需將全部膠制和運動減重的成年肥胖癥患者。與經典的Orbera液體球囊相比，填充氣體的Obalon球囊具有相似的減重效果，且有較低的刺激性和較好的耐受性，對于青少年肥胖患者更具優(yōu)勢。由于Obalon球囊需要吞入胃腔后再進行充氣，存在一病的成年肥胖患者，留置時間建議為6個月。一項前瞻性多中心研究納入3266個月后，球囊組與對照組的TBWL分別為7.6%和3.6%;與提高患者耐受性預期不同的是，球囊組患者胃潰瘍發(fā)生率達35%,在進行裝置改進后，胃潰瘍的發(fā)生率有所下降，但仍有約10%的發(fā)生率；球囊自發(fā)性泄漏發(fā)生率約6%,未觀察到球囊移位、腸梗阻、胃穿孔和死亡等嚴重情況[3,20]。出于多種因素，目前ReSpatz3球囊附帶了一個可調節(jié)球囊大小的裝置，能在調整體積的同時提供的適應證為BMI30~40kg/m2的調節(jié)球囊8個月后TBWL能夠達到約15%,同期單純中高強度飲食運動調整組患者的TBWL為3.3%;但仍然有17%的患者因無法耐受而較有限。如TransPyloricShuttle球囊(美國BAROnova公司),設計理念與ReShape球囊相近，包含胃內展開的兩個相互連接、大小不等的燈泡樣球囊，小0%[22]。Elipse可吞咽可自溶球囊(美國AllurionTechnologies公司)可的情況下，理論上Elipse球囊相較于其他球囊減輕的重量會更少，并且在常見的惡心、嘔吐等不良反應外，該球囊依然存在著胃和小腸流出道梗阻的風險[2流等，應用短期止吐藥物及長期的質子泵抑制劑可有效改善癥狀[9,25-26]。在圍手術適應期度過后，不良事件的發(fā)生率為2.5%,其中最多見的是球囊過度膨脹(0.9%)和自發(fā)泄漏(0.8%);因不能耐受而需要早期移除球囊的患者比例約為2.2%[27]。此外，胃內球囊置入術后也有較為罕見的嚴重并發(fā)癥的報道，如球囊移位(1.4%)、腸梗阻(0.3%)、消化道穿孔(0.1%)甚至死亡(0.08%)等，嚴重不良事件絕大部分發(fā)生于有胃部手術史或誤吸的患者[16]。因此，對善肥胖相關合并癥，是值得進一步推廣的微創(chuàng)減重方案[9]。作為被美國代謝與減重外科學會認定的醫(yī)療器械減重的“金免復胖的基礎[28-30]?！娟愂?1】現(xiàn)有證據提示內鏡下袖狀胃成形術的安全性和有效性較好，可全同意55.32%,基本同意38.30%)【陳述12】內鏡下袖狀胃成形術對設備和術者的技術要求較高，建議在有水平：完全同意91.49%,基本同意8.51%)【陳述13】對于擬行內鏡下袖狀胃成形術的肥胖患者，推薦選擇惡心嘔C;推薦等級：1;共識水平：完全同意72.34%,基本同意23.40%)【陳述14】對于行內鏡下袖狀胃成形術的肥胖患者，推薦術后常規(guī)使用質68.09%,基本同意27.66%)【陳述15】在內鏡下袖狀胃成形術的圍手術期，需根據肥胖患者的個體情況動態(tài)評估，制定術后深靜脈血栓預防方案。(證據級別：C;推薦等級：2;共識水平：完全同意74.47%,基本同意21.28%)ESG是以Overstitch或OverstitchSX內鏡下全層縫合系統(tǒng)(美國ApolloEndosurgery公司)為基礎研發(fā)的內鏡下限制胃容量的手術方式。美國FDA批制體重的目的[31]。該術式從2008年開始研發(fā)，到2012年進入臨床，現(xiàn)已完階段，是現(xiàn)階段諸多胃成形術中最成熟、最有效的內鏡下減重術式[32]。減重效果[33]。一項納入了216例肥胖患者的前瞻性研究顯示，患者在接受ESG治療后6個月和12個月TBWL分別為14.5%和15.6%,在術后5年TBWL依然能保持在15.9%,并且有90%的患者TBWL大于5%[34]。與內鏡下減重的“金內球囊減重的患者，在術后6個月、12個月、18~24個月時的TBWL分別為15.34%和12.16%、17.51%和10.35%、17.85%和6.89%;而不良反應方面，兩種減重更好，其減重效果稍遜于胃袖狀切除術，而優(yōu)于腹腔鏡下可調節(jié)胃綁帶術[36-37]。在聯(lián)合了利拉魯肽治療后，ESG展示出與胃袖狀切除術相媲美的減重效果[38]。ESG的應用場景廣泛，除作為肥胖患者的首選治療方案外，還可以作為其他減重治療方案的補救方案和橋接方案，當多種減重治療策略(含ESG)術后患者發(fā)生復胖時，ESG依然可以為患者提供持久有效的減重效果[39-40]。血壓、2型糖尿病、血脂代謝異常和胃食管反流病且未出現(xiàn)微量或宏量的營養(yǎng)素缺乏[40-42]。與胃內球囊減重相似，ESG術后嚴重不良事件的發(fā)生率也較為罕見，部分患者出現(xiàn)輕到中度的腹痛(50.65%)和惡心(32.31%),經過藥物治療可得到改善，但也有2.2%的患者出現(xiàn)較嚴重的腹痛。嚴重不良事件發(fā)生率約為1.52%,包括胃腸道出血(0.61%)、胃周積液 (0.45%)、穿孔(0.10%)、術后發(fā)熱(0.25%)、肺栓塞和深靜脈血栓(0.10%)【陳述16】腔內減重手術、經口胃成形術、經口限制型系統(tǒng)置入術、鉸鏈環(huán)型吻合術等其他內鏡下胃成形術目前不作為我國內鏡減重技術的一線方案。(證據級別：C;推薦等級：2;共識水平：完全同意65.96%,基本同意25.53%)文獻報道中還有其他內鏡下胃成形術方案，如腔內減重手術(primaryobesitysurgeryendoluminal,POSE)、經口胃成形術y,TOGA)、經口限制型系統(tǒng)置入術(transoralendoscopicrestrictiveimplantsystem,TERIS)、不理想，臨床應用有限，目前相關研究基本均處于重新改進或停滯狀態(tài)[43-4(二)促進胃內容物的清除：吸引療法(aspirationtherapy)【陳述17】考慮到對生活質量的影響和長期維護的成本負擔，吸引療法目平：完全同意70.21%,基本同意21.28%)【陳述18】對于無法進行其他內外科減重手術治療的肥胖患者，可考慮吸等級：2;共識水平：完全同意48.94%,基本同意31.91%)2013年，Sullivan等[48]提出可以在餐后通過內鏡下抽吸輔助設備AspireAssist(美國AspireBariatrics公司)進行胃引流術來幫助肥胖患者降低體經皮胃造瘺管相似；在進食后20~30min,患者將外部的組件和管道相連，使食2的成年肥胖患者，但可能是由于公司財務等原因，該設備于2022年正式退市。一項多中心的臨床觀察性研究納入了201例BMI為35~70kg/m2且保守減重失敗的肥胖患者接受吸引療法，并進行為期4年的隨訪。結果顯示術后1年、2年、3年和4年的TBWL分別為18.2%、19.8%、21.3%和19.2%,血壓、血糖等肥胖癥相關代謝指標也有所改善[49]。但是吸引療法需要患者長期戴管和手動引有效的減重治療方案[50-51]。(三)減少腸道吸收1.內鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術(endoscopicduodenal-jejunal【陳述19】內鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術目前應用尚處于臨床試驗不良反應及獲得更好的改善代謝效果，同時應重據級別：C;推薦等級：2;共識水平：完全同意65.96%,基本同意29.79%)0cm的生物管狀套膜隔離食糜和十二指腸/近段小腸黏膜，加快食物治療肥胖及肥胖相關合并癥的目的。EDJBL一般在人體內留置時間6~12個月，一項納入了170例肥胖患者的多中心隨機別為24%和4%,差異有統(tǒng)計學意義，且試驗組患者的血壓、血脂及肝功能等指標比對照組患者有明顯改善，但是在移除裝置后12個月，兩組患者TBWL超過15%的比例分別為3%和1%,差異無統(tǒng)計學意義。此外，兩組患者在同步進行飲食運動干預的情況下，血糖均有所改善，但是差異無統(tǒng)計學意義[52]。這一發(fā)現(xiàn)與EDJBL相關的第一篇薈萃分析相似，但是與近期的薈萃分析結果相矛盾[53]。近期一項納入了10項隨機對照研究共681例患者的薈萃分析顯示，與對照組相建議采用內鏡減重治療的閾值(多余體重減少百分比≥25%)[16]。此外，也報道[54]。自2007年第1例EDJBL報道后，迄今為止已有超過3000例相關臨床研究的改造[55-58]。等代謝指標的控制情況進行了探索，其中分中心短期研究結果顯示E其間僅有1例患者發(fā)生嚴重不良事件，為上消化道出血[59]。短期的分中心臨【陳述20】十二指腸黏膜重建術目前的研究顯示安全性尚可，但是對于血共識水平：完全同意61.70%,基本同意27.66%)目的。2016年該技術首次被報道用于治療肥胖癥合并2型糖尿病，初步研究顯示該術式的患者耐受性良好，對血糖改善明顯，但降數(shù)患者在術后6個月的隨訪中恢復到基線體重[60]。DMR控制血糖及體重的原期的臨床研究明確[61]。鏡和(或)外科手術方案可以幫助患者降低減重治療的難度，為患者提供一個較stagesoftheglobalepidemic[J].LancetDiabetticeguideonobesityandweightmanagement,educat[J].ClinGastroenterolHepatol,2017,15(5):631-649.6/j.cgh.2016.10.023.thebariatricdiscipline[J].ChinMedJ(Engl),2022,135(20):2427-2435.DOI:10.1097/CM9.0000000000002409.rg,2022,32(2):489-502.DOI:10.1007/s11695-021-05772-5.ofObesityguidelineforthemanagementofsMetabSyndr,2019,28(1):40-45.DOI:10.7570/jomes.200.肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會.中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)[J].中國實用外科雜志，2019,39(4):301-306.DOI:10.19538/j.cjps.issiceguideline[J].JCli[9]MunirajT,DayLW,TeigenLM,etal.Ainesonintragastricballoonsinthemanagementofobesityendoscopicsleevegastroplasty[J].ObesSurg,2021,31(1[11]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].orMetabolicandBariatricSurgery(ASMBS)andInternationalFedonfortheSurgeryofObesityandMetabolic0P[J].SurgEndosc,2020,34(6):2332-2358.DOI:10.1007/s00464-020-075rfortreatmentofobesity[J].Lancet,1982,1(8265):198-199.DOI:10.1016/s0140-6736(82)90762-0.ricballoon:acomprehensiveworkshop.Tar[16]AbuDayyehBK,KumarN,EdmASGEPIVIthresholdsforadoptingendoscopicbariatrictherapies[J].GastrointestEndosc,2015,82(3):425-438.e5.DOI:10.1016[17]TateCM,GeliebterA.Intragastricballoontreatmentforreviewofrecentstudies[J].AdvTher,2017,34(8):1859-1875.DOI:intragastricballooninpediatricandadolescentmorbidobesity[J].EndoscIntOpen,2017,5(1):E59-63.DOI:10.1055/s-0042-120413.[19]SweiE,AlmuhaidbA,SullivanS,etalinicalsetting[J].JClinGastroenterol,2023,57(6):578-585.DOI:10.1097/MCG.OO00000000001718.[20]PonceJ,WoodmanGprospective,randomizedcontrolledpivicballoonforthetreatmentofobesity[J].SurgObesRelatDis,2015,[21]AbuDayyehBK,MaselliDB,Rapakricballoonfortreatmentofobesity:amulticentre,open-label,rand0.1016/S0140-6736(21)02394-1.[22]MarinosG,EliadesC,RamanMuthusballoonfortreatmentofobesityandtype2diabetes.atwo-centerpi/00365521.2021.1994641.fprocedurelessgastricballoon:astudyexaminingtheeffectofelipseintragastricballoonsafhtlosswi[25]TrangJ,LeeSS,MillerA,[26]Fittipaldi-FernandezRIntragastricballoon:aretrostolerance,complications,andeffight[J].ObesSurg,2020,30(12):4892-4898.DOceofover40,000cas[28]ChanDL,CruzJR,MuiWL,etaofanRCT[J].ObesSurg,2021,31(2[29]OsterM,HeinN,AksanA,etal.Effictricballoontherapycomparedtoamultidisciplinaryweigram(OPTIFAST)inareal-worldpopulation:apropganalysis[J].ObesFacts,2023,16([30]NegiA,AsokkumarR,RaviR,etal.Nutritionalmanagementandroleofmultidisciplinaryfollow-upafntforobesity[J].Nutrients,2022,14(16):3450.DOI:10.3390/nu[31]VargasEJ,RizkM,Gomez-VillaJ,etal.Effectofendoscopicrativeprospectivestudy[J].Gut,2023,72(6):1073-1080.DOI:10.1136 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