以人為中心的健康服務(wù)以人為中心的健康服務(wù)以人為中心的健康服務(wù)一、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移．生物醫(yī)學(xué)模式的不足和缺陷(])成為導(dǎo)致過度醫(yī)療的因素之一在科學(xué)技術(shù)得到極大發(fā)展的今天，醫(yī)院都盡力獲取最新的技術(shù)，然而有些診斷或治療技術(shù)并沒有確實的證據(jù)，證明它們被廣泛使用時能夠延長生命或者減少痛苦。最終導(dǎo)致的問題就是締造了一個昂貴的衛(wèi)生照顧系統(tǒng)。2書籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進以人為中心的健康服務(wù)以人為中心的健康服務(wù)以人為中心的健康服務(wù)1

一、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移

．生物醫(yī)學(xué)模式的不足和缺陷

(])成為導(dǎo)致過度醫(yī)療的因素之一在科學(xué)技術(shù)得到極大發(fā)展的今天，醫(yī)院都盡力獲取最新的技術(shù)，然而有些診斷或治療技術(shù)并沒有確實的證據(jù)，證明它們被廣泛使用時能夠延長生命或者減少痛苦。最終導(dǎo)致的問題就是締造了一個昂貴的衛(wèi)生照顧系統(tǒng)。2一、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移．生()忽視了病人的需要：只強調(diào)對疾病的診治，診治過程呈現(xiàn)機械化、失人性化的傾向。

()限制和封閉了醫(yī)生的思維：生物醫(yī)學(xué)模式強調(diào)病人是偏離正常生理情況的生物體，思維局限于生理疾病，忽略了與病人密切相關(guān)的人文背景，如人格特征、社會地位、經(jīng)濟狀況、家庭和社會支持等因素。3()忽視了病人的需要：3()醫(yī)患關(guān)系淡漠，病人依從性低下：醫(yī)生是作為與疾病作斗爭的主體，病人僅僅成為被動接受檢查和處理的客體，其患病的體會和感受被醫(yī)生忽視。

()忽視了預(yù)防的作用：注重對病人個體的治療，而忽視人群的疾病預(yù)防。一般社會保障系統(tǒng)都不將保險金投放到預(yù)防方面，而是將其投放到大面積的疾病治療上，就是因為未意識到預(yù)防的價值，并且不認(rèn)為預(yù)防是“醫(yī)學(xué)”照顧的一部。4()醫(yī)患關(guān)系淡漠，病人依從性低下：4

．生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的特點

生物心理社會醫(yī)學(xué)模式是在生物醫(yī)學(xué)模式成功基礎(chǔ)上的延伸，它不僅考慮了生物因素對疾病和健康的影響，也重視心理、社會問題對疾病和健康的影響。使人類對于健康和疾病的理解不再絕對，不再認(rèn)為疾病純粹基于生物醫(yī)學(xué)功能的混亂。全科醫(yī)生在扎實地掌握了關(guān)于疾病的醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，不是孤立地將工作的對象(病人)看做是某個“疾病”，而是首先視“病人”為一個有思想、有情感的人，用真誠的愛心去照顧每一個病人，解除其軀體的痛苦與不適，并關(guān)注其心理問題和家庭社會問題，滿足其精神需要。5．生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的特點生物心理社會醫(yī)

（約前—前)

“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病更重要。”希波克拉底

(希臘文?πποκρ?τη?

英文）6（．生物心理社會醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生關(guān)注病人

生物心理社會醫(yī)學(xué)模式是從以疾病為中心轉(zhuǎn)到以病人為中心的理論基礎(chǔ)。必須把人作為包括自然環(huán)境和社會環(huán)境在內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng)的組成，從生物的、心理的、社會的水平來綜合考察人類的健康和疾病，并采取綜合的措施來防治疾病，增進人類健康。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換要求醫(yī)師全面地關(guān)注病人各個層面的問題。要求整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)等方面的研究成果，用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類健康問題。7．生物心理社會醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生關(guān)注病人生物心理社會

例題：男性，歲，因‘“反復(fù)發(fā)作性頭痛近年，加重天”而就診。自述近年來經(jīng)常沒有明顯誘因感到頭痛，疼痛為鈍痛，位于雙側(cè)顳部，持續(xù)數(shù)小時，休息后癥狀可緩解。同時常感乏力并影響到工作。職業(yè)銷售員，與老板矛盾很大。妻子職業(yè)工人，結(jié)婚年夫妻關(guān)系一直不好。女兒歲。有年吸煙史，吸煙量支天；嗜酒，每日飲白酒斤或啤酒瓶。心、肺、腹部與神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。全科醫(yī)生診斷：①緊張性頭痛；②吸煙者；③酗酒者；④工作壓力承受者；⑤夫妻關(guān)系緊張。8例題：男性，歲，因‘“反復(fù)發(fā)作性頭痛近年，加重天”生物心理社會醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生考慮：緊張性頭痛與工作壓力大、夫妻關(guān)系不合有無關(guān)系？夫妻關(guān)系不好、家庭不和睦的原因是什么?酗酒是否能構(gòu)成家庭暴力，它會是夫妻關(guān)系不合的原因嗎?酗酒會影響工作，它會是造成和老板之間矛盾的根源嗎？等。9生物心理社會醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生考慮：9二、以病人為中心健康服務(wù)的基本點(一)進入病人的世界“以病人為中心的方法之基本點，是醫(yī)生要進入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的以醫(yī)生為中心的方法則是醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生們自己的世界中來，并以他們自己的病理學(xué)參照框架去解釋病人的疾患?！保ǎ?0二、以病人為中心健康服務(wù)的基本點(一)進入病人的世界(二)注重研究病人范疇

疾病()—人體存在生物學(xué)的異常情況疾患()—指個體的自我感覺和判斷病人()—是一種社會地位或狀態(tài)以疾病為中心的服務(wù)模式所關(guān)注的只是疾病，而以人為中心的健康服務(wù)模式則強調(diào)三者同等對待，體現(xiàn)在對人的健康全方位的關(guān)注。11(二)注重研究病人范疇疾病()—人體存在生物學(xué)的異常(三)理解和接受病人的患病體驗

患病體驗指病人經(jīng)歷某種疾患時的主觀感受

有的醫(yī)生興趣放在能客觀測量到的疾病上，而不在“看不見、摸不著”的病人的患病體驗上，這是“只關(guān)心疾病不關(guān)心人”的一種表現(xiàn)。醫(yī)生和病人在對疾患的理解上往往很難達成一致，對醫(yī)生來說，疾患只是一種疾病概念，而對病人來說，疾患是個人生活中經(jīng)歷的一種深刻的體驗不了解病人的患病體驗，對病人的理解就不完整。12(三)理解和接受病人的患病體驗患病體驗指病人經(jīng)歷某種

一般的患病體驗）病人憤怒的投射）恐懼和焦慮）對健康充滿羨慕感）疾患可以損害理性的本能）容易被激惹13一般的患病體驗）病人憤怒的投射13(四)理解病患對病人的意義“立體”或“全方位”的思維方式病人需求例題：歲，因排尿不暢就診全科醫(yī)生問病史，腹部、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)的體格檢查和尿液分析、超聲檢查等診斷有人照顧嗎？經(jīng)濟條件？家屬的考慮？給病人提出問題的機會什么疾病？要住院嗎？需要手術(shù)嗎？針對性地提供病人所需要的醫(yī)療照顧14(四)理解病患對病人的意義“立體”或“全方位”的思維方式病人第二節(jié)以人為中心應(yīng)診的主要任務(wù)與原則

一、以人為中心應(yīng)診中的四項任務(wù)

(一)確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題全科醫(yī)生既要有生物學(xué)意義上的診斷，還要從社會和心理層面對病人進行全方位的關(guān)懷和照顧。病人的就醫(yī)背景？病人的主要問題？病人的健康信念？病人對醫(yī)生的期望？病人的患病體驗？15第二節(jié)以人為中心應(yīng)診的主要任務(wù)與原則一、以人為中心應(yīng)

制定處理計劃．與病人充分交流，達成對問題的共識．與病人討論處理計劃細(xì)節(jié)．鼓勵病人承擔(dān)實施計劃的責(zé)任從生物、心理、社會三維的層面，動員個人、家庭和社區(qū)的資源，解決病人目前存在的問題。以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式制定處理現(xiàn)患問題的計劃16制定處理計劃以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式制定處理現(xiàn)患問題的(二)管理慢性活動性問題

例：一感冒病人在就診后的次隨訪中均發(fā)現(xiàn)血壓升高并被診斷為原發(fā)性高血壓，全科醫(yī)生除了在應(yīng)診時處理這個病人的現(xiàn)患問題—感冒外，還應(yīng)對高血壓這個連續(xù)性問題進行長期的管理：對病人與家屬進行健康教育；定期隨訪該病人的血壓情況；督促病人堅持服藥并及時調(diào)整用藥；在治療中發(fā)現(xiàn)新的問題立即與?？漆t(yī)生取得聯(lián)系，反映病情變化并爭取?？漆t(yī)生的指導(dǎo)，必要時及時轉(zhuǎn)診……。17(二)管理慢性活動性問題例：一感冒病人在就診后的次全科醫(yī)生對慢性病人階段性照顧和管理．慢性疾病的早期階段照顧(保健)()與時診斷；

()為病人的病情及處理意見列出詳盡計劃；

()對病人的家庭制訂有關(guān)病人病情的宣傳教育計劃；

()對病人生活方式中出現(xiàn)的微小改變進行評價；

()確定照顧小組，()協(xié)商?？普疹櫟哪繕?biāo)及預(yù)期結(jié)果。18全科醫(yī)生對慢性病人階段性照顧和管理．慢性疾病的早期階段照顧．對晚期慢性病人的照顧)闡明并發(fā)癥和功能障礙是慢性疾病的發(fā)展結(jié)果，使病人和家庭接受現(xiàn)實)評價病人每日的照顧需求，并安排支持性的服務(wù))為病人和家庭預(yù)先建立一個指導(dǎo)計劃。如到醫(yī)院中的照顧、營養(yǎng)攝入問題等。)仔細(xì)描述病人照顧目標(biāo)的改變，并和參與照顧病人的所有提供者交流這些變化。19．對晚期慢性病人的照顧)闡明并發(fā)癥和功能障礙是慢性疾病的發(fā)展對疾病晚期病人照顧模式的選擇

）治療的照顧模式：目標(biāo)是在可能的情況下解決健康問題，完善他們的身體功能，盡量減少殘疾程度。如腦血栓后遺癥病人的功能康復(fù)治療。）減緩的照顧模式：目標(biāo)是保持病情穩(wěn)定的狀態(tài)。而并非是治愈主要的疾病，轉(zhuǎn)移癌的病人通常選擇此照顧模式，如當(dāng)被應(yīng)用于腫瘤骨轉(zhuǎn)移采用放療的目的并非根除癌癥，而是保護病人不會發(fā)生骨折進而致殘。）救濟的照顧模式：其目標(biāo)減輕癥狀，避免病人功能狀態(tài)的下降。如減輕疼痛或是其他不適。20對疾病晚期病人照顧模式的選擇）治療的照顧模式：目標(biāo)(三)提供機會性預(yù)防

在具體的臨床環(huán)境下所提供的預(yù)防性服務(wù)叫做機會性預(yù)防全科醫(yī)生接診病人時必須體現(xiàn)預(yù)防觀念，利用各種與病人接觸的機會提供預(yù)防服務(wù)。醫(yī)生可以在處理現(xiàn)患問題的同時，根據(jù)三級預(yù)防的要求，適時地向病人，特別是處于某種健康危險如特定年齡段、特殊人格與心理狀態(tài)，中的病人提供預(yù)防保健服務(wù)。21(三)提供機會性預(yù)防在具體的臨床環(huán)境下所提供的預(yù)防(四)改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為

．改善病人的就醫(yī)行為教育病人在什么情況下應(yīng)該就醫(yī)，什么情況下到什么級別或什么層次的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。．改善病人的遵醫(yī)行為22(四)改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為．改善病人的就醫(yī)行為2二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診的原則(一)對病人充分的理解和認(rèn)識．認(rèn)識病人的尊嚴(yán)．理解病人的需要．了解病人角色23二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診的原則(二)對病人就醫(yī)背景的了解(三)對病人的心理需求和對疾病反應(yīng)的了解24(二)對病人就醫(yī)背景的了解24第三節(jié)以人為中心的接診技巧25第三節(jié)以人為中心的接診技巧25問診開始收集信息建立關(guān)系說明與確定方案建立最初的友好關(guān)系明確患者求診的原因問詢了解患者看法提供咨詢構(gòu)架發(fā)展友好關(guān)系患者參與問診結(jié)束提供正確數(shù)量和類型的信息幫助患者準(zhǔn)確回憶和理解結(jié)合患者看法確定方案，共同做出決定

卡爾加里劍橋咨詢觀察指南26問診開始收集信息建立關(guān)系說明與確定方案建立最初的友好關(guān)系問接診過程中的具體技能．問診開始問候介紹明確問題檢查與確認(rèn)診治議程設(shè)置27接診過程中的具體技能．問診開始問候介紹明確問題檢查與確認(rèn)．收集信息、探查問題的方法

主線提問方式傾聽引導(dǎo)說明澄清理解患者了解影響了解期望鼓勵收集線索總結(jié)定時28．收集信息、探查問題的方法主線提問方式傾聽引導(dǎo)說．與病人在最初友好關(guān)系的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展()非語言行為的使用：如在傾聽過程中保持目光接觸。

()筆記：應(yīng)以不干擾談話為限

()接受：承認(rèn)患者的看法與感覺，接受其合理性，但不是評判結(jié)果。

()患者參與：將各種想法與患者共同協(xié)商，以鼓勵患者的參與。29．與病人在最初友好關(guān)系的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展()非

．病情說明與