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十佳心理服務(wù)機構(gòu)評選申請表申報機構(gòu)：（蓋章）統(tǒng)一社會信用代碼：聯(lián)系人：手機：固話：電子郵箱：官方網(wǎng)站：通訊地址：填報日期：廣東省心理學會制姓名年齡職稱任職情況原工作單位及職務(wù)法定代表人□專職□兼職（兼職填寫）董事長（理事長）□專職□兼職總經(jīng)理（秘書長）□專職□兼職財務(wù)總監(jiān)（財務(wù)負責人）□專職□兼職人事總監(jiān)（人事負責人）□專職□兼職工作人員總數(shù)人，其中專職人員數(shù)人辦公場地住所地址：辦公用房總面積平方米□自有產(chǎn)權(quán)□租用□相關(guān)單位免費提供□其他：財務(wù)情況財務(wù)制度□有□暫無會計人員□專職□兼職出納人員□專職□兼職近三年年檢情況2017年度□已報送，年檢結(jié)論：（有出具結(jié)論時必填）□未報送2018年度□已報送，年檢結(jié)論：□未報送2019年度□已報送，年檢結(jié)論：□未報送近三年舉辦公益活動和扶貧濟困活動情況（可適當增減行）活動名稱舉辦地點開始時間結(jié)束時間服務(wù)對象活動概述（50字左右）近三年舉辦學術(shù)/科普活動的情況（可適當增減行）活動名稱舉辦地點開始時間結(jié)束時間參加人數(shù)活動概述（50字左右）近三年承接政府購買服務(wù)的情況（可適當增減行）項目名稱購買主體開始時間結(jié)束時間項目金額（萬元）近三年機構(gòu)服務(wù)創(chuàng)新驅(qū)動能力服務(wù)創(chuàng)新活動□有□暫無服務(wù)社會和政府活動□有□暫無服務(wù)心理工作者活動□有□暫無服務(wù)自身建設(shè)活動□有□暫無近三年獲得表彰獎勵的情況其他需要說明的情況申請機構(gòu)承諾：我單位保證上述填報內(nèi)容的真實性，如果存在夸大、偽造的不端行為，愿意退回獲獎證書，并接受處罰。法人簽字：

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