護(hù)理查房——COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理DBCA病史簡介相關(guān)知識(shí)鏈接

護(hù)理評估與計(jì)劃相關(guān)護(hù)理進(jìn)展10床李景良護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理基本資料：

病史匯報(bào)

姓名：李景良男66歲

入院時(shí)間：2015年9月8日入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，左側(cè)自發(fā)性氣胸

入院查體：T：37.0℃P:123次/分,R:20次/分,

BP：177/120mmHg

護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理病情動(dòng)態(tài)：

病史匯報(bào)9.089.08因“反復(fù)咳、痰、喘20余年，加重5天”入院，神志清楚，急性面容，桶狀胸，雙肺呼吸音減低，可聞及濕性啰音，外院胸部CT：左側(cè)氣胸，我院血?dú)夥治觯篜aco251.3mmHg,Pao275.2mmHg，，予病重、心電監(jiān)護(hù)，治療上予消炎、平喘、吸氧等對癥處理復(fù)查胸片提示左側(cè)氣胸，肺壓縮約50%左右，但水封瓶液面下無氣泡溢出，提示外援植入的胸腔閉式引流管引流不暢，患者胸悶明顯，予重新置管，引流管接引流瓶后可見大量氣泡溢出護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理病情動(dòng)態(tài)

9.109.21

9.214.6輔檢：白細(xì)胞19.12×109/l,中性粒細(xì)胞17.67×109/l，BNP:971.00ng/L患者今日7:00左右開始出現(xiàn)胸悶、氣喘加重，調(diào)整引流管位置后癥狀未緩解，血氧飽和度進(jìn)行性下降，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣條件下最低可降至54%，予病危，急診請麻醉科行氣管插管，接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，模式：SIMV+PSV，氧濃度60%，呼吸頻率12次/分，經(jīng)治療后患者生命體征逐漸平穩(wěn)，氧飽和度上升至99%患者復(fù)查CT提示仍有左側(cè)氣胸、左側(cè)胸腔積液，今為其更換左側(cè)胸腔閉式引流位置引流胸腔積液，共引流出約700ml洗肉水樣胸水護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理病情動(dòng)態(tài)

9.239.28

9.26

患者左肺基本復(fù)張，心電監(jiān)護(hù)提示生命體征平穩(wěn)，醫(yī)囑停病危、特護(hù)，改病重、一護(hù)患者痰培養(yǎng)出白色念珠菌，考慮目前患者肺部感染較重，予患者留置胃管，注意出入量平衡，防止水電解質(zhì)紊亂患者經(jīng)下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)后血氧飽和度仍維持在95%左右，復(fù)查血?dú)釶CO260.9mmHg，PO266mmHg，今拔出氣管插管改有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，ST模式護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理

相關(guān)知識(shí)——

自發(fā)性氣胸護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理概述定義：氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)，稱氣胸。分類：自發(fā)性外傷性醫(yī)源性護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理病因及發(fā)病機(jī)制病因：肺結(jié)核最常見；慢性阻塞性肺疾病：原發(fā)性氣胸：瘦高體形的男性青壯年多見護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理類型：閉合性氣胸交通性氣胸張力性氣胸：張力性氣胸護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理臨床表現(xiàn)癥狀起病急驟誘因：劇咳、用力、劇烈體力活動(dòng)等突感一側(cè)胸痛，如刀割樣威針刺樣隨即胸悶、氣促，呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽→急性呼吸、循環(huán)衰竭，休克。體征少量氣胸的體征不明顯大量氣胸體征：血?dú)庑厝缡а^多可使血壓下降，甚至發(fā)生休克。護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理輔助檢查X線檢查是診斷氣胸的重要方法CT：更敏感、準(zhǔn)確血?dú)夥治隹商崾静煌潭鹊脱跹Y。護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理治療原則治療目的：促進(jìn)肺復(fù)張、消除病因、減少復(fù)發(fā)。保守治療閉合性氣胸氣量少于胸腔容積20%：臥床休息吸氧（高頻呼吸機(jī)），酌情鎮(zhèn)痛藥物營養(yǎng)支持劇烈刺激性干咳：止咳藥護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理治療原則排氣治療方法取決于氣胸類型及積氣多少。胸腔穿刺排氣：部位：鎖骨中線2肋間或腋前線4~5肋間一次抽氣量＜1000ml，qd或qod胸腔閉式引流負(fù)壓吸引閉式引流：以上方法肺復(fù)張不滿意時(shí)可采用壓力維持在10~20cmH2O為宜。護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理胸腔閉式引流適用:各型氣胸、液/血?dú)庑夭课唬烘i骨中線第二肋間或腋前線第4-5肋間導(dǎo)管置液面下3-4cm單瓶水封瓶護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理治療原則化學(xué)性胸膜固定術(shù)適用于氣胸反復(fù)發(fā)生，肺功能欠佳，不宜手術(shù)者。粘連劑；50％葡萄糖、無菌精制滑石粉、四環(huán)素粉針劑、纖維蛋白溶酶原加凝血酶等外科手術(shù)適用于內(nèi)科治療無效者。既可以閉合破裂口，又可對原發(fā)病灶進(jìn)行根治。積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理負(fù)壓吸引閉式引流；

壓力維持在-0.8～1.2kPa(-8—-12cmH2O）護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理排氣療法的護(hù)理①術(shù)前說明目的、意義、過程及注意事項(xiàng)②方法：術(shù)前嚴(yán)格檢查引流管是否通暢和整套胸腔閉式引流裝置是否密閉引流瓶內(nèi)放入適量無菌蒸餾水或生理鹽水；標(biāo)記液面水平。將連接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下3-4cm，引流瓶塞上的另一短玻璃管為排氣管，其下端應(yīng)在液面以上。護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理排氣療法的護(hù)理③保證有效的引流妥善放置引流瓶，防止被踢倒或打破。引流瓶應(yīng)放在低于病人胸部的地方，其液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶內(nèi)的液體反流進(jìn)入胸腔。保持引流管通暢，觀察有無氣體自液面逸出。必要時(shí)，可請病人做深呼吸或咳嗽，觀察水柱有無波動(dòng)。觀察引流液的量、色、性狀和水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確i己錄。④正確固定引流管于床旁，留出適宜長度的引流管，既要便于病人翻身活動(dòng)，又要避免過長扭曲受壓。護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理排氣療法的護(hù)理⑤在插管、傷口護(hù)理、每日更換引流瓶時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作排氣管外端應(yīng)用1～2層紗布包扎，避免塵埃或臟物進(jìn)入引流瓶內(nèi)傷口敷料每1～2日更換1次，如敷料有分泌物滲濕或污染，及時(shí)更換⑥更換引流瓶時(shí)或搬動(dòng)病人時(shí)需要用兩把血管鉗將引流管雙重夾緊，防止在更換、搬動(dòng)過程中發(fā)生引流管滑脫、漏氣或引流液反瀉等意外情況。若引流管不慎滑出胸腔時(shí)，囑病人呼氣同時(shí)迅速用凡士林紗布及膠布封閉引流口，并立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理排氣療法的護(hù)理⑦鼓勵(lì)病人每2小時(shí)進(jìn)行一次深呼吸、咳嗽練習(xí)或吹氣球，以促進(jìn)受壓萎縮的肺組織擴(kuò)張，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺盡早復(fù)張，但盡量避免用力咳嗽。⑧拔管的準(zhǔn)備：引流管無氣體逸出1～2天后，再夾閉引流管1天，病人無氣急、呼吸困難胸片提示肺已全部復(fù)張時(shí)，應(yīng)作好拔管準(zhǔn)備⑨拔管后注意觀察有無胸悶、呼吸困難、切口處漏氣、滲出、出血、皮下氣腫等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)10床李景良護(hù)理目標(biāo)護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理生活自理能力評分：30分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分：17分跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評分：20分右側(cè)胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估：3分護(hù)理評估9.08病重、心電監(jiān)護(hù)Clicktoedittitlestyle動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜co251.3mmHgPo275.0mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)：19.12×109/L護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷低效性呼吸形態(tài)：與肺擴(kuò)張能力下降、缺氧有關(guān)目標(biāo)患者左肺完全復(fù)張，血?dú)夥治鲋嫡４胧?：吸氧、吸痰、霧化吸入2：醫(yī)囑予多索茶堿平喘3：取半臥位休息4：保持呼吸道通暢5：指導(dǎo)咳嗽咳痰6:9.21無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣評價(jià)1:9.21氣管插管2:9.28胸片提示左肺基本復(fù)張3：10.03胸片提示左側(cè)氣胸加重，肺大泡破裂，血?dú)夥治鯬co2:44.2mmHg，Po2:37mmHg護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷疼痛：與胸膜腔壓力變化引流管置入有關(guān)目標(biāo)患者疼痛緩解，不依賴藥物止痛措施1：半臥位臥床休息2：妥善固定引流管3：減少活動(dòng)、深呼吸、咳嗽，避免刺激胸膜，引起疼痛4:9.09—9.24遵醫(yī)囑間斷藥物止痛5心理護(hù)理評價(jià)患者9.24后疼痛緩解，未再使用止痛藥物護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷生活不能自理：與缺氧、胸痛、置管有關(guān)目標(biāo)措施1：遵醫(yī)囑予胃腸內(nèi)營養(yǎng)(氨基酸等）2：鼓勵(lì)床上翻身3：9.21保留導(dǎo)尿，間斷夾管訓(xùn)練膀胱功能4:9.22保留胃管，予鼻飼飲食5:予口腔護(hù)理bid、會(huì)陰護(hù)理bid評價(jià)1:9.27醫(yī)囑拔出尿管，患者小便可自解2:10.2患者生活自理能力評分為25分患者生活自理能力評分達(dá)到60-99分護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷感染：與胸腔置管有關(guān)目標(biāo)措施1：監(jiān)測體溫2：嚴(yán)格執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)3：遵醫(yī)囑合理使用抗生素4：無菌操作評價(jià)1：患者9.11號(hào)15:00體溫37.5℃2:患者10.5號(hào)血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.1×109/L患者住院期間不發(fā)生院內(nèi)感染護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理生活自理能力評分：0分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分：11分跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評分：60分留置導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評分：15分氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣距門齒24cm，模式：SIMV+PSVFio2：60%，F(xiàn)：12次/分護(hù)理評估9.21病危、特護(hù)Clicktoedittitlestyle動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜co257.4mmHgPo2----？mmHg予保留導(dǎo)尿護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷氣體交換受損：與痰液粘稠不易排出有關(guān)目標(biāo)措施1：吸氧、吸痰2：9.8遵醫(yī)囑予氨溴索化痰3：9.21遵醫(yī)囑予糜蛋白酶氣道濕化4：有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣5：半坐臥位評價(jià)9.26醫(yī)囑予拔出氣管插管后患者患者間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者住院期間無氣道阻塞發(fā)生護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)：與患者意識(shí)模糊有關(guān)目標(biāo)措施1:9.21醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜2：患者雙上肢予保護(hù)性約束3：床欄保護(hù)4：床頭放置跌倒墜床提示卡5：囑家屬陪護(hù)一人，加強(qiáng)安全宣教評價(jià)患者住院期間未發(fā)生跌倒墜床患者住院期間無跌倒、墜床的發(fā)生護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：脫管目標(biāo)措施1:貼標(biāo)識(shí)并妥善固定2：班班交接3：每周評估2次4：記錄置管長度5：氣管插管固定器雙人更換6：患者予保護(hù)性約束評價(jià)患者住院期間未發(fā)生脫管患者住院期間不發(fā)生脫管護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、活動(dòng)受限有關(guān)目標(biāo)措施1:使用氣墊床2：建立翻身卡，Q2h翻身3：保持皮膚干燥清潔4：保持床單位整潔5：班班交接6：增加營養(yǎng)評價(jià)患者住院期間未發(fā)生壓瘡患者住院期間無壓瘡發(fā)生護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理護(hù)理評估9.28病重、一護(hù)Clicktoedittitlestyle患者9.22—9.25四天未解大便10.2—10.4三天未解大便9.14電解質(zhì)示K：3.42mmol/L白蛋白：28.9g/L護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷焦慮：予病情加重有關(guān)目標(biāo)措施1:心理護(hù)理2：疾病相關(guān)知識(shí)介紹3：鼓勵(lì)家屬與患者多溝通4：護(hù)理操作熟練評價(jià)患者住院期間積極配合治療患者能積極配合治療護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：大于機(jī)體需要量與攝入不足，疾病消耗增加有關(guān)目標(biāo)措施1:9.8予飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)餐2:9.10予泮托拉唑護(hù)胃3：9.16予枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀4：9.21記出入量5：9.22保留胃管，SP500ml鼻飼qd，予鼻飼飲食指導(dǎo)6：9.29予白蛋白10g靜滴Qd評價(jià)患者10.05電解質(zhì)示白蛋白31.6g/L，K：3.05mmol/L患者治療后電解質(zhì)達(dá)到正常指標(biāo)護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷便秘：與患者長期臥床，腸蠕動(dòng)減少有關(guān)目標(biāo)措施1:鼓勵(lì)多飲水2：飲食指導(dǎo)3：指導(dǎo)床上排便、床上活動(dòng)4：9.28號(hào)醫(yī)囑予乳果糖10ml鼻飼Bid5：10.5號(hào)予灌腸一次評價(jià)10.5號(hào)灌腸后患者大便恢復(fù)正?；颊弑忝貢r(shí)得到及時(shí)解決護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：與知識(shí)來源受限有關(guān)目標(biāo)措施1:及時(shí)解決患所需者2：健康宣教3：耐心解答患者疑問評價(jià)患者了解如何正確配合使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者能了解部分護(hù)理操作的目的及注意事項(xiàng)護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理護(hù)理進(jìn)展——

使用呼吸機(jī)病人呼吸機(jī)依賴的預(yù)防和護(hù)理呼吸機(jī)依賴是由于長期機(jī)械通氣的病人已習(xí)慣了被動(dòng)輔助呼吸，對呼吸機(jī)有所依賴，脫離呼吸機(jī)后不能自主調(diào)節(jié)呼吸，干擾并延長脫機(jī)的過程。作為一種呼吸支持療法，臨床發(fā)現(xiàn)一般呼吸機(jī)使用超過2周，就會(huì)產(chǎn)生呼吸機(jī)的依賴性。而正確的有針對性的護(hù)理措施可以在預(yù)防呼吸機(jī)依賴的發(fā)生中起到重護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理

撤離呼吸機(jī)的方法過早脫機(jī)會(huì)加重呼吸肌負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞而再發(fā)呼吸竭；延遲脫機(jī)又會(huì)因長時(shí)間使用機(jī)械通氣造成呼吸肌廢用性收縮無力，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，最終導(dǎo)致脫機(jī)困難。脫機(jī)時(shí)不能只依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，應(yīng)將病人的身體狀況、心理承受能力、肺部感染控制情況等因素綜合考慮。脫機(jī)時(shí)間選擇在上午病人良好的睡眠之后。脫機(jī)前，吸盡氣管內(nèi)分泌物，采取坐位，給予高濃度氧2～3min，脫機(jī)后導(dǎo)管氧流量在3～4L/min。護(hù)理查房-COPD、自發(fā)性氣胸的護(hù)理停機(jī)的指征。長時(shí)間依靠呼吸機(jī)支持呼吸的病人，會(huì)產(chǎn)生呼吸肌力的下降，肌力的減退與疾病的輕重和呼吸機(jī)使用天數(shù)的長短呈正相關(guān)。（1）原發(fā)病已基本痊愈或受到控制病情穩(wěn)定；（2）營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良