城鄉(xiāng)居民健康檔案的內(nèi)容與工作程序城鄉(xiāng)居民健康檔案的內(nèi)容與工作程序1提要

居民健康檔案的內(nèi)容010506

居民健康檔案表單填寫說明與要求03

居民健康檔案信息的管理04

居民健康檔案信息的利用05

衛(wèi)生部建立居民健康檔案指導(dǎo)意見00

居民健康檔案管理工作流程02提要居民健康檔案的內(nèi)容010506200.居民健康檔案的定義

健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄。居民健康檔案是居民享有均等化公共衛(wèi)生服務(wù)的重要體現(xiàn)，是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效工具，是各級政府及衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生政策的參考依據(jù)。國務(wù)院新醫(yī)改方案中明確地提出：到2011年全國將統(tǒng)一建立城鄉(xiāng)居民健康檔案。00.居民健康檔案的定義健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為城鄉(xiāng)居3指導(dǎo)意見衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見中華人民共和國衛(wèi)生部

2009-12-03

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本指導(dǎo)意見的主要政策依據(jù)是：根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）精神。指導(dǎo)意見衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見中華人4衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

一、指導(dǎo)思想、工作目標(biāo)和基本原則（一）指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，將建立、使用和管理居民健康檔案作為建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措，創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式，完善服務(wù)功能，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

一5衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

（二）工作目標(biāo)。到2009年底，按照國家統(tǒng)一建立居民健康檔案的要求，農(nóng)村居民健康檔案試點建檔率達到5％，城市地區(qū)居民健康檔案建檔率達到30％；到2011年，農(nóng)村達到30%，城市達到50%。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實際的,統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度。以健康檔案為載體，更好地為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。（三）基本原則。——政策引導(dǎo)、居民自愿。加強政策宣傳，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民自愿參與建立健康檔案工作?！怀鲋攸c、循序漸進。優(yōu)先為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0－3歲兒童等建立健康檔案，逐步擴展到全人群。衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

（二6衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

——規(guī)范建檔、有效使用。規(guī)范健康檔案的建立、使用和管理，保證信息的連續(xù)性、完整性和有效使用?！Y源整合、信息共享。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基礎(chǔ)，充分利用轄區(qū)相關(guān)資源，共建、共享居民健康檔案信息，逐步實現(xiàn)電子信息化。衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

——7衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

二、積極穩(wěn)妥推進建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作（一）逐步建立健康檔案。建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作應(yīng)當(dāng)在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體負(fù)責(zé)。通過開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、日常門診、健康體檢、醫(yī)務(wù)人員入戶服務(wù)等多種方式為居民建立健康檔案，并根據(jù)服務(wù)提供情況做相應(yīng)記錄。健康檔案信息應(yīng)當(dāng)齊全完整、真實準(zhǔn)確。其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合做好健康檔案的補充和完善工作。居民健康檔案內(nèi)容主要由個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。具體內(nèi)容和方法執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》有關(guān)要求。衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

二8衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

（二）有效使用健康檔案。健康檔案應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一存放于城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)調(diào)取并查閱居民健康檔案，及時記錄、補充和完善健康檔案。要做好健康檔案的數(shù)據(jù)和相關(guān)資料的匯總、整理和分析等信息統(tǒng)計工作，了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的健康動態(tài)變化情況，并采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，對發(fā)現(xiàn)的衛(wèi)生問題有針對性地開展健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)等服務(wù)。以居民健康檔案為平臺，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，實現(xiàn)對城鄉(xiāng)居民的健康管理。衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

（9衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

（三）規(guī)范管理健康檔案。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員在為居民建立及使用健康檔案時，要符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立居民健康檔案的調(diào)取、查閱、記錄、存放等制度，明確居民健康檔案管理相關(guān)責(zé)任人，保證居民健康檔案的方便使用和保管保存。各縣級衛(wèi)生行政部門要落實好建立健康檔案的機構(gòu)、人員、經(jīng)費和設(shè)施等保障措施并加強對建立健康檔案工作的監(jiān)督管理。居民健康檔案一經(jīng)建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自泄露健康檔案中的居民個人信息以及涉及居民健康的隱私信息。除法律規(guī)定必須出示或出于保護居民健康目的，居民健康檔案不得轉(zhuǎn)讓、出賣給其他人員或機構(gòu)，更不能用于商業(yè)目的。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因故發(fā)生變更時，應(yīng)當(dāng)將所建立的居民健康檔案完整移交給縣級衛(wèi)生行政部門或承接延續(xù)其職能的機構(gòu)管理。衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

（10衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

（四）逐步建立電子健康檔案信息系統(tǒng)。各地要積極創(chuàng)造條件，根據(jù)衛(wèi)生部《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕46號）、《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行）》和相關(guān)服務(wù)規(guī)范的要求，逐步推進建立標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案。鼓勵以省或地級市為單位研究開發(fā)相關(guān)信息系統(tǒng)。電子健康檔案信息系統(tǒng)要逐步與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)以及傳染病報告、免疫接種、婦幼保健和醫(yī)院電子病例等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)信息資源共享，建立起以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

（11衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見三、保障措施（一）加強領(lǐng)導(dǎo),落實責(zé)任。地方各級衛(wèi)生行政部門要充分認(rèn)識建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作的必要性和重要性，加強領(lǐng)導(dǎo)，把建立統(tǒng)一居民健康檔案工作作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度建設(shè)、實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容納入議事日程。要明確各級衛(wèi)生行政部門的職責(zé)分工，縣級衛(wèi)生行政部門是建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作的責(zé)任主體。要層層落實工作任務(wù)，結(jié)合本地實際制訂工作目標(biāo)、實施計劃和方案，確保建立居民健康檔案工作取得實效。（二）加強宣傳，動員居民廣泛參與。各地區(qū)要充分發(fā)揮廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，積極宣傳建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民健康檔案的重要意義，提高居民健康意識?？h級衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會等基層管理組織和轄區(qū)單位的協(xié)調(diào)與溝通，爭取支持，引導(dǎo)居民自覺自愿參與建檔工作。衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見三、保障措施12衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

（三）完善經(jīng)費保障措施。地方各級衛(wèi)生行政部門要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門，按照有關(guān)要求，將建立健康檔案工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目并落實相關(guān)經(jīng)費。健康檔案的保管保存、日常運行維護、人員培訓(xùn)以及信息系統(tǒng)建設(shè)等費用應(yīng)當(dāng)納入財政預(yù)算，保障相關(guān)經(jīng)費投入。經(jīng)費的撥付應(yīng)當(dāng)與健康檔案建立的數(shù)量和質(zhì)量等考核結(jié)果掛鉤。（四）加強健康檔案管理能力建設(shè)。地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)廣泛開展針對基層醫(yī)療衛(wèi)生人員和管理人員的培訓(xùn)，重點強化居民健康檔案相關(guān)政策、知識和技能等，使其充分了解工作要求和工作內(nèi)容，掌握健康檔案建立、使用和管理的基本技術(shù)和方法。采取多種方式提高相關(guān)人員收集、管理和應(yīng)用信息的能力。（五）加強監(jiān)督檢查。地方各級衛(wèi)生行政部門要把建立、使用和管理城鄉(xiāng)居民健康檔案工作作為衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核的重要內(nèi)容。要會同有關(guān)部門，加強對建立居民健康檔案工作的檢查評估，及時向同級政府及上級衛(wèi)生行政部門反映檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，調(diào)整相關(guān)政策措施。衛(wèi)生部將不定期對城鄉(xiāng)居民健康檔案的建立、使用和管理等工作進行檢查評估。衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見

（1301、居民健康檔案的

內(nèi)容01、居民健康檔案的

內(nèi)容14居民健康檔案設(shè)計思路三維概念架構(gòu)時序性層次性邏輯性出生

死亡兒童、青少年、育齡婦女、中年人、老年人預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育優(yōu)先領(lǐng)域、服務(wù)需求居民健康檔案設(shè)計思路三維概念架構(gòu)出生死亡兒童、青少年、15居民健康檔案的具體內(nèi)容1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)診記錄等居民健康檔案的具體內(nèi)容16同一居民健康檔案的內(nèi)容一般人群和老年人個人基本情況、健康體檢、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄孕產(chǎn)婦增加孕產(chǎn)婦健康管理記錄表0～36個月兒童增加0-36個月兒童健康管理記錄表0-6歲兒童增加0～6歲兒童預(yù)防接種卡慢性病、重性精神疾病患者增加隨訪服務(wù)或健康管理記錄表首次建檔年度更新動態(tài)更新同一居民健康檔案的內(nèi)容一般人群和老年人首次建檔年度17居民健康檔案的具體內(nèi)容5.農(nóng)村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況，及家庭成員主要健康問題，社會經(jīng)濟狀況，農(nóng)村家庭廚房、廁所使用、禽畜欄設(shè)置等信息例如居民健康檔案的具體內(nèi)容18序號姓名性別年齡關(guān)系身份證號備注1主要健康問題：2主要健康問題：3主要健康問題：4主要健康問題：5主要健康問題：6主要健康問題：7主要健康問題：注1、家庭成員指主要生活（吃、睡）在該住宅的家庭成員及符合建檔條件的暫住人口；2、關(guān)系：指在家庭中與戶主的關(guān)系；

3、主要健康問題：此處過錄個人基本信息表里既往史的疾病目錄中的主要健康問題。

家庭成員基本情況目錄序號姓名性別年齡關(guān)系身份證號備注1主要健康問題19晉中市城鄉(xiāng)居民健康檔案（2009版）家族檔案情況登記表家庭編號戶主姓名家庭地址

省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）家庭電話家庭總?cè)丝诂F(xiàn)住人口*月人均收入*住房類型居住面積*燃料類型*飲用水來源*衛(wèi)生設(shè)施類型*家庭經(jīng)濟狀況家庭成員姓名性別出生日期身份證號與戶主關(guān)系家庭主要問題建檔日期建檔機構(gòu)建檔責(zé)任人晉中市城鄉(xiāng)居民健康檔案（2009版）家族檔案情況登記表家庭編20基本內(nèi)容基本信息問題摘要服務(wù)記錄完整健康檔案的信息來源人口統(tǒng)計學(xué)特征信息社會經(jīng)濟學(xué)特征信息教育特征信息婚姻特征信息職業(yè)特征信息醫(yī)療保險特征信息親屬特征信息建檔信息......既往疾病史過敏史免疫接種史生育史主要健康指標(biāo)健康危險因素特殊疾病情況.......兒童保健服務(wù)記錄

出生醫(yī)學(xué)登記

新生兒疾病篩查記錄婦女保健服務(wù)記錄

婚前保健服務(wù)記錄

孕產(chǎn)期保健服務(wù)記錄疾病預(yù)防控制記錄

免疫接種記錄

傳染病報告疾病管理記錄

高血壓病例管理記錄

糖尿病病例管理記錄醫(yī)療服務(wù)記錄

門診診療記錄

住院診療記錄完整健康檔案的信息來源人口統(tǒng)計學(xué)特征信息既往疾病史兒童保健服2102、居民健康檔案

管理工作流程02、居民健康檔案

管理工作流程22確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新發(fā)放居民信息卡健康檔案管理的總流程

具體流程確定建檔對象詢問建立健康檔案歸檔調(diào)用、更新發(fā)放居民信息卡健康231.健康檔案服務(wù)對象衛(wèi)生部12月3日發(fā)布《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》指出建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作應(yīng)當(dāng)在縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體負(fù)責(zé)要突出重點、循序漸進，優(yōu)先為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0-3歲兒童等建立健康檔案，逐步擴展到全人群1.健康檔案服務(wù)對象衛(wèi)生部12月3日發(fā)布《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)24建檔對象的確認(rèn)服務(wù)對象分類到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室接受衛(wèi)生服務(wù)的本社區(qū)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點管理人群本社區(qū)常住的孕產(chǎn)婦、0～36個月兒童、老年人、高血壓及糖尿病等慢性病患者、重性精神疾病患者建檔對象的確定本社區(qū)常住人口（現(xiàn)階段為老年人、長期或經(jīng)常來就診者、社區(qū)干預(yù)項目對象）尚未建立健康檔案愿意建檔建檔對象的確認(rèn)服務(wù)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)25門診醫(yī)生、住院醫(yī)生、家庭病床醫(yī)生、兒童保健醫(yī)生、孕產(chǎn)婦保健醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生及其他相關(guān)醫(yī)護人員在門診、住院、家庭病床、入戶醫(yī)療服務(wù)、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、計劃免疫接種、健康教育、疾病篩查、健康體檢等不同服務(wù)中進行2.居民健康檔案工作模式根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相關(guān)記錄表單同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放《居民健康檔案信息卡》工作內(nèi)容建檔主體信息采集環(huán)節(jié)

農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案要與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合城市居民健康檔案要與城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)保工作相結(jié)合門診醫(yī)生、在門診、住院、2.居民健康檔案工作模式根據(jù)其主要健26健康評價健康指導(dǎo)住院治療情況主要用藥情況3.

居民健康檔案的建立填寫個人基本信息表填寫健康

體檢表詢問個人一般情況詢問個人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等生活方式現(xiàn)存健康問題一般狀況、查體、臟器功能、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識健康評價住院治療情況3.居民健康檔案的建立填寫個人填寫健康27居民健康檔案的建立的原則、形式和要求居民健康檔案編制原則：結(jié)構(gòu)化、靈活性形式：統(tǒng)一、簡明、實用要求：完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范化居民健康檔案的建立的原則、形式和要求居民健康檔案編制28標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案入戶調(diào)查收集基礎(chǔ)資料專題調(diào)查社區(qū)診斷健康檔案系統(tǒng)地，動態(tài)地掌握居民健康狀況

標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案290-36個月兒童健康管理記錄表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表0-6歲兒童預(yù)防接種卡表慢性病患者隨訪記錄表建立居民個人健康檔案填寫重點人群健康管理記錄表填寫封面隨訪表、圖、卡接診記錄、會診記錄轉(zhuǎn)診記錄（轉(zhuǎn)診單）其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放，錄入計算機建立電子化健康檔案填寫居民信息卡其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中建立的健康檔案相關(guān)記錄表單0-36個月兒童健康管理記錄表建立居民個人健康檔案填寫重點人304.居民健康檔案的調(diào)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）入戶服務(wù)服務(wù)地點日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查持《居民健康檔案信息卡》，調(diào)取其健康檔案事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點管理人群隨訪4.居民健康檔案的調(diào)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心315.居民健康檔案的更新鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)入戶服務(wù)日常復(fù)診或隨訪者年度復(fù)診或周期性健康檢查服務(wù)地點服務(wù)對象檔案更新一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點管理人群隨訪對一般復(fù)診者填寫接診記錄和/或根據(jù)復(fù)診情況填寫其它應(yīng)記錄的項目。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對年度健康體檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)健康體檢表的內(nèi)容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康體檢表。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。完整工作過程如流程圖5.居民健康檔案的更新鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心32確定建檔對象的具體流程確定建檔對象的具體流程33居民健康檔案管理流程圖

居民健康檔案室或信息系統(tǒng)居民健康檔案管理流程圖居民健康檔案室或信息系統(tǒng)3403、居民健康檔案表單

填寫說明與要求03、居民健康檔案表單

填寫說明與要求35（一）居民健康檔案表單組成1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表6.居民健康檔案信息卡（一）居民健康檔案表單組成1.居民健康檔案封面36重點人群健康管理記錄表（圖、卡）

0～36個月兒童健康管理記錄表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表0～6歲兒童預(yù)防接種卡高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表重性精神疾病患者健康管理記錄表按各專項服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單填寫要求執(zhí)行居民健康檔案表單組成重點人群健康管理記錄表（圖、卡）居民健康檔案表單組成37（二）健康檔案填寫的基本要求1.用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整2.數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯,用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改3.在為居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應(yīng)遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657－1995，TCD)（二）健康檔案填寫的基本要求1.用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛38健康檔案填寫的基本要求4.在各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應(yīng)在該項目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項編號對應(yīng)的數(shù)字如性別為男者，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字15.對于選擇備選答案中“其他”或者是“異常”這一選項者，應(yīng)在該選項留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”或者“異?！边x項編號對應(yīng)的數(shù)字如既往疾病史為腰椎間盤突出癥，則在該項目中應(yīng)選擇“其它”，既要在“其它”選項后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“□”內(nèi)填寫數(shù)字126.沒有備選答案的項目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫健康檔案填寫的基本要求4.在各種記錄表中，凡有備選答案的項目39（三）各項表單填寫方法與要求健康檔案封面編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康檔案姓名：

現(xiàn)住址：

戶籍地址：

聯(lián)系電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會名稱：建檔單位：

建檔人：

責(zé)任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日（三）各項表單填寫方法與要求健康檔案封面編號□□□□□□-□40封面填寫說明1.檔案編號：采用16位編碼制，由國家統(tǒng)一行政區(qū)劃代碼、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)代碼、居委會編碼和居民個人編碼組成（編碼方法）2.居民個人信息：姓名、聯(lián)系電話應(yīng)與個人基本信息表的內(nèi)容一致；現(xiàn)住址和戶籍地址應(yīng)填寫完整，包括所在區(qū)、鄉(xiāng)(街)、村(居)委會、門牌；戶籍地址應(yīng)包括省(市)名稱3.建檔信息：建檔單位填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全稱；建檔人可以是責(zé)任醫(yī)生本人，也可以是其他醫(yī)護人員封面填寫說明1.檔案編號：采用16位編碼制，由國家統(tǒng)一41居民健康檔案編碼方法采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼第一段為前6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T10114-2003《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》編制第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進行編制第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后七位編碼居民健康檔案編碼方法采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編42個人基本信息表表單填寫方法與要求個人基本信息表表單填寫方法與要求43個人基本信息表填寫說明該表包括10個方面的內(nèi)容，涉及人口學(xué)特征、健康與疾病史等最基本的、變動相對較少的個人信息該表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中，對該表的文化程度和家族史給出了概念和界定方法；對10個方面的各項內(nèi)容詳細(xì)規(guī)定了填寫方法特別需要注意的是性別按照國標(biāo)（GB）要求應(yīng)按4種情形選擇填寫離退休者的工作單位應(yīng)填寫最后工作的單位名稱個人基本信息表填寫說明該表包括10個方面的內(nèi)容，涉及人口學(xué)特44表單填寫方法與要求健康體檢表表單填寫方法與要求健康體檢表45城鄉(xiāng)居民健康檔案的內(nèi)容和工作程序46城鄉(xiāng)居民健康檔案的內(nèi)容和工作程序47城鄉(xiāng)居民健康檔案的內(nèi)容和工作程序48健康體檢表填寫說明該表包括癥狀、一般狀況、生活方式、臟器功能、查體、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識、現(xiàn)存主要健康問題、住院治療情況、主要用藥情況、非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史、健康評價、健康指導(dǎo)等13個方面該表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查健康體檢表填寫說明該表包括癥狀、一般狀況、生活方式、臟器功能49健康體檢表填寫說明在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中，對該表的各項內(nèi)容詳細(xì)規(guī)定了填寫方法特別需要注意的是查體項目：如有異常應(yīng)在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等輔助檢查項目可根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展中醫(yī)體質(zhì)辨識部分，應(yīng)由中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進行測評后填寫主要用藥情況部分是針對長期服藥的慢性病患者，填寫其最近1年內(nèi)的主要用藥情況健康體檢表填寫說明在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中，對該表的50表單填寫方法與要求接診記錄表表單填寫方法與要求接診記錄表51接診記錄填寫說明本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫，其中就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等接診記錄填寫說明本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)52表單填寫方法與要求會診記錄表本表供居民接受會診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名表單填寫方法與要求會診記錄表53表單填寫方法與要求雙向轉(zhuǎn)診單表單填寫方法與要求雙向轉(zhuǎn)診單54雙向轉(zhuǎn)診單填寫說明雙向轉(zhuǎn)診單為就診者轉(zhuǎn)診時使用，分為轉(zhuǎn)出單、回轉(zhuǎn)單及相應(yīng)的存根轉(zhuǎn)診的記錄方式雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫，其中初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題主要既往史：患者既往存在的主要疾病史治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施對應(yīng)的存根：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)留存。其中就診者的基本信息應(yīng)與健康檔案封面和個人基本情況表的相應(yīng)內(nèi)容一致雙向轉(zhuǎn)診單填寫說明雙向轉(zhuǎn)診單為就診者轉(zhuǎn)診時使用，分為轉(zhuǎn)出單、55雙向轉(zhuǎn)診單填寫說明轉(zhuǎn)診的記錄方式雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。其中主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施?？祻?fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議對應(yīng)存根：負(fù)責(zé)回轉(zhuǎn)的醫(yī)療機構(gòu)留存。要特別注意填寫居民在該就診機構(gòu)的病案號，以備查詢雙向轉(zhuǎn)診單填寫說明轉(zhuǎn)診的記錄方式56各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼要求服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔。可以有序地粘貼在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼要求服務(wù)對象在健康體檢、就診、57表單填寫的其他要求1．各類表單中帶有*號的項目是建議有條件的地區(qū)進行檢查的項目2．各類表單中涉及的日期類項目，如體檢日期、訪視日期、會診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫表單填寫的其他要求1．各類表單中帶有*號的項目是建議有條件的58居民健康檔案信息卡表單填寫方法與要求居民健康檔案信息卡表單填寫方法與要求59居民健康檔案信息卡填寫說明居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如過敏史主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱居民健康檔案信息卡填寫說明居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)6004、居民健康檔案

信息的管理04、居民健康檔案

信息的管理61信息管理的過程

社區(qū)居民政府社會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)四、健康檔案信息如何管理？信息管理的過程社區(qū)政府社區(qū)衛(wèi)生四、健康檔案信息如何管理？62四、健康檔案信息如何管理？1.需求分析——健康檔案的內(nèi)容設(shè)計基本涵蓋目前基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)過程的方方面面，因此居民：通過健康檔案了解自身甚或所有家庭成員的健康狀況，增強自我保健意識，循證自我保健機構(gòu)：通過健康檔案掌握居民個體或群體健康狀況、疾病控制狀況，滿足循證醫(yī)療、循證服務(wù)、循證管理和循證決策的要求政府和社會：通過健康檔案信息的綜合分析，客觀評價衛(wèi)生服務(wù)效率和效果，科學(xué)制定發(fā)展規(guī)劃和相關(guān)政策四、健康檔案信息如何管理？1.需求分析——健康檔案的內(nèi)容設(shè)計63健康檔案信息如何管理？2.信息的采集/獲取——質(zhì)量保證是關(guān)鍵宣傳是重要的基礎(chǔ)性工作之一媒體——社會宣傳告知書——社區(qū)宣傳結(jié)合服務(wù)過程，取得居民信任與合作門診、住院、家庭病床兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、免疫接種高血壓、糖尿病、重性精神疾病管理老年人健康查體、慢性病篩查強化質(zhì)量管理，確保信息的真實性、可靠性、準(zhǔn)確性實例健康檔案信息如何管理？2.信息的采集/獲取——質(zhì)量保證是關(guān)鍵64《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理的指導(dǎo)意見》加強宣傳，動員居民廣泛參與各地區(qū)要充分發(fā)揮廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，積極宣傳建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民健康檔案的重要意義，提高居民健康意識縣級衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會等基層管理組織和轄區(qū)單位的協(xié)調(diào)與溝通，爭取支持，引導(dǎo)居民自覺自愿參與建檔工作《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理的指導(dǎo)意見》加強宣傳65浙江杭州：健康檔案的用途個人隱私保密承諾建立健康檔案的好處浙江杭州：健康檔案的用途個人隱私保密承諾建立健康檔案的好處66晉中市：信息的“快樂采集”數(shù)據(jù)采集看4個率——“敲門率、開門率、應(yīng)答率和準(zhǔn)確率”“35歲首診測血壓”實時檢測系統(tǒng)：運用“計算機醫(yī)生工作站”接診，一般病人掛號后，計算機顯示的信息為“白底黑字”，而35歲以上本年度首次就診的病人掛號后，計算機顯示為“綠底黑字”；當(dāng)對后者的診療結(jié)束時，如疏漏血壓的測量和輸入，計算機屏幕會自動顯示一提醒窗口“請測量血壓并予以輸入”，否則不予保存一些被檢出的新發(fā)高血壓病人信息計算機自動轉(zhuǎn)入健康檔案管理系統(tǒng)的“社區(qū)高血壓病人監(jiān)測管理庫”，由社區(qū)醫(yī)生納入社區(qū)高血壓管理網(wǎng)絡(luò)進行全面健康干預(yù)，實現(xiàn)了通過信息化媒介將社區(qū)慢性病管理、預(yù)防保健和臨床診療等內(nèi)容的有機結(jié)合“醫(yī)生工作站”的“提醒服務(wù)”：中心設(shè)有糖尿病、老年慢性支氣管炎等數(shù)據(jù)庫，依據(jù)病人病情的不同，可在不同時段提供提醒服務(wù)(因為有些病人是需要月訪的，有些是季訪的，有些是半年訪問的)。當(dāng)醫(yī)生打開電腦，系統(tǒng)就會自動列出需要訪問的病人名單晉中市：信息的“快樂采集”數(shù)據(jù)采集看4個率——“敲門率、67晉中市：信息采集實施l+nX+Y模式健康檔案為l，婦女保健、兒童保健、計劃免疫、傳染病管理、腫瘤防治等可擴展的預(yù)防保健服務(wù)信息為nx，門診和病房“醫(yī)生工作站”的診療記錄等信息為Y社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過婦女保健、兒童保健、計劃免疫、傳染病管理、慢性病管理、腫瘤防治、健康教育等多個條線的預(yù)防保健服務(wù)過程采集臨床資料，建立了磁卡信息管理系統(tǒng)門診和病房的病人診療記錄等大量信息，通過“醫(yī)生工作站”

即時自動加載，將每天發(fā)生的病人診療記錄等信息自動輸入系統(tǒng)的健康檔案信息庫內(nèi)，最大限度地實現(xiàn)了健康檔案的利用價值晉中市：信息采集實施l+nX+Y模式健康檔案為l，婦女保健、68質(zhì)量控制——強化意識強化責(zé)任意識，參與信息采集、信息錄人、校對、信息維護的人員是電子健康檔案的直接形成者，也是直接責(zé)任者，對電子健康檔案質(zhì)量的重視程度直接影響著質(zhì)量的高低強化法律意識，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地建立電子健康檔案，是防范醫(yī)療糾紛的有力保證強化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理意識，嚴(yán)格按照規(guī)范完成好每一份檔案的建立，發(fā)現(xiàn)問題及時進行分析、核對，并如實地記錄每一項內(nèi)容，不得有遺漏和隨意涂改，責(zé)任人必須簽字確認(rèn)，對電子健康檔案的完整性、及時性、可靠性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)質(zhì)量控制——強化意識69質(zhì)量控制——加強人員培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)

為保證健康檔案信息的質(zhì)量，所有參與信息采集、錄入、復(fù)核和維護的人員都必須進行嚴(yán)格的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括基本理論知識和實踐操作技能可以先對骨干人員進行培訓(xùn)，并進行小范圍的試點，以取得實際工作經(jīng)驗，暴露薄弱環(huán)節(jié)，找出補救辦法，然后再對全體人員進行培訓(xùn)，以避免人力和物力的浪費對質(zhì)控人員的培訓(xùn)主要是使之熟悉健康檔案質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，掌握審核標(biāo)準(zhǔn)，做到規(guī)范化。質(zhì)量控制——加強人員培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)70健康檔案信息如何管理？3.信息的加工處理——篩選與組織信息篩選包括健康檔案記錄什么信息？對哪些信息可以做哪些分析？用全科醫(yī)療的思維指導(dǎo)記錄信息的篩選思維？信息組織包括健康檔案信息該怎樣記錄？哪些信息可以說明哪些問題？如用SOAP格式記錄接診信息實例醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的重點內(nèi)容之一健康檔案信息如何管理？3.信息的加工處理——篩選與組織實例醫(yī)71全科醫(yī)療的臨床思維全科醫(yī)療是一種整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)的醫(yī)學(xué)?？?，它不以病人的性別、年齡和器官系統(tǒng)進行疾病分科全科醫(yī)療以人的健康為中心，綜合了生物-心理-社會科學(xué)的立體思維，強調(diào)全面對待人的軀體、精神疾患和社會適應(yīng)不良的困惑，并照顧家庭和社區(qū)的環(huán)境全科醫(yī)療是一種持續(xù)性的醫(yī)療照顧，是一種從生到死的整個人生周期的陪伴性醫(yī)療照顧全科醫(yī)療以系統(tǒng)論和整體性方法為主導(dǎo)思想，重視疾病的連帶性和整體調(diào)適，對個人及家庭提供完整的醫(yī)療保健全科醫(yī)療重視個人的背景，關(guān)注家庭與成員的關(guān)系，以家庭為背景合理的處理個人的健康問題和家庭的失衡問題，并眼觀整個社區(qū)的衛(wèi)生狀況進行整體管理全科醫(yī)療的臨床思維全科醫(yī)療是一種整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會72SOAP格式的接診記錄——采用SOAP格式進行問題描述時，應(yīng)始終貫穿生物、心理、社會、家庭這條主線，全面地獲取主客觀資料，作出完整的評價和處理計劃。在書寫時要充分體現(xiàn)SOAP格式簡潔、明快的特征實例——糖尿?。ㄊ自\）S（就診者主觀資料）：體檢時發(fā)現(xiàn)血糖增高、乏力、體重增加；父親死于腦卒中O（就診者客觀資料）：身高170cm、體重78kg、體型肥胖；血壓:142/90mmHg，尿糖++，空腹血糖8.4mmol/LA（評估）：根據(jù)以上資料,首先考慮為2型糖尿病，但須除外其他原因引起的糖尿。本病可引起多種并發(fā)癥，應(yīng)注意血糖控制并追蹤觀察，鑒于目前體重增加,、血壓偏高，應(yīng)同時注意血壓監(jiān)測

SOAP格式的接診記錄——采用SOAP格式進行問題描述時，應(yīng)73SOAP格式的接診記錄——實例——糖尿病（首診）P（處置計劃）：包括診斷計劃：查尿常規(guī)、尿糖、空腹血糖,、血脂、查眼底、胸部X光攝片、腹部B超治療計劃：病情觀察、糖尿病飲食、血壓監(jiān)測、口服降糖藥物、胰島素(應(yīng)激、感染等情況下)病人指導(dǎo)：糖尿病知識介紹、避免糖尿病病情加重的各種因素、控制飲食的意義及方法介紹、糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和控制知識介紹、教病人學(xué)會自我監(jiān)測尿糖和血糖、讓病人了解使用降糖藥物的注意事項、限制飲酒、保持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、控制體重這種詳細(xì)的SOAP格式描述方式主要適用于慢性健康問題的首診記錄SOAP格式的接診記錄——實例——糖尿?。ㄊ自\）74健康檔案信息如何管理？4.信息的利用——使健康檔案“活”起來管“活”紙質(zhì)健康檔案：優(yōu)化工作流程，使檔案的調(diào)取、更新、歸檔過程流暢電子化健康檔案：建立局域、區(qū)域性信息管理系統(tǒng)用“活”個體健康評估——循證醫(yī)療、循證保健群體健康評估——循證健康管理衛(wèi)生服務(wù)效率與效果評價——循證決策健康檔案信息如何管理？4.信息的利用——使健康檔案“活”起來75健康檔案信息如何管理？5.保障措施——建章立制制訂有關(guān)健康檔案創(chuàng)建、保管、利用、保密等制度明確各級各類人員職責(zé)，妥善、安全、動態(tài)地管理健康檔案提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的法制觀念和職業(yè)道德修養(yǎng)，充分尊重居民的個人健康信息和隱私權(quán)配備相應(yīng)的軟硬件設(shè)施及稱職的專兼職檔案管理人員加強醫(yī)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn)，采取多種方式提高相關(guān)人員收集、管理和應(yīng)用信息的能力健康檔案信息如何管理？5.保障措施——建章立制76健康檔案信息如何管理？衛(wèi)生部12月3日發(fā)布《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》（簡稱《意見》）要求健康檔案應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一存放于城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)調(diào)取并查閱居民健康檔案，及時記錄、補充和完善健康檔案，并了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的健康動態(tài)變化情況，并采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，對發(fā)現(xiàn)的衛(wèi)生問題有針對性地開展健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)等服務(wù)健康檔案信息如何管理？衛(wèi)生部12月3日發(fā)布《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城77紙質(zhì)健康檔案的保管實例四川射洪縣：在條件較差的地區(qū)采用傳統(tǒng)的檔案管理方式，將一個人的檔案裝成一袋，一家人的檔案裝成一盒，特殊人群的各種記錄裝在個人及家庭的檔案中，但相應(yīng)建立起單獨的目錄性登記，以便查找提取，保證資料管理的規(guī)范性和科學(xué)性、資料查找的方便性與簡捷性寧波慈溪市：健康檔案分類管理色彩化。即在檔案盒脊背列出了十種慢性?。焊哐獕?、糖尿病、冠心病等，分別用紅色、綠色、橙色等不同顏色進行標(biāo)識；對60歲以上老人也在檔案盒脊背上進行標(biāo)注。做到分門別類、色彩鮮明、一目了然，以便檔案的調(diào)取、更新和歸檔

紙質(zhì)健康檔案的保管實例四川射洪縣：在條件較差的地區(qū)采用傳統(tǒng)的78健康檔案信息如何管理？《意見》要求居民健康檔案一經(jīng)建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自泄露健康檔案中的居民個人信息以及涉及居民健康的隱私信息。除法律規(guī)定必須出示或出于保護居民健康目的，居民健康檔案不得轉(zhuǎn)讓、出賣給其他人員或機構(gòu)，更不能用于商業(yè)目的。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因故發(fā)生變更時，應(yīng)當(dāng)將所建立的居民健康檔案完整移交給縣級衛(wèi)生行政部門或承接延續(xù)其職能的機構(gòu)管理健康檔案信息如何管理？《意見》要求79保護居民健康隱私權(quán)——個人健康信息不被泄露、不受利用是公民隱私權(quán)的一部分目前我國還沒有對隱私權(quán)提供直接保護的專門法律，而是將隱私權(quán)給予間接保護，具體內(nèi)容在以下法律中予以規(guī)定《憲法》(第38條、第39條、第4O條)《刑法》(第130條、第131條、第149條、第191條)、2009年刑法修正案《民事訴訟法》(第66條、第120條)《刑事訴訟法》(第252條)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《婦女權(quán)益保護法》《未成年人保護法》《檔案法》、《檔案法實施辦法》保護居民健康隱私權(quán)——個人健康信息不被泄露、不受利用是公民隱80保護居民健康隱私權(quán)——保證其所記載內(nèi)容的真實性、完整性、準(zhǔn)確性，這是保護個人隱私權(quán)的基礎(chǔ)，因此應(yīng)認(rèn)真收集、客觀、及時地記錄社區(qū)居民的個人資料，保證居民健康檔案的內(nèi)在質(zhì)量對健康檔案的調(diào)取、借閱、復(fù)制等要做出嚴(yán)格的規(guī)定，不允許任何組織、個人篡改健康檔案的內(nèi)容和外形特征，防止健康檔案缺失或損壞，造成居民個人健康信息的泄露加強健康檔案的管理和監(jiān)督要嚴(yán)格按規(guī)定收集、整理、歸檔，防止檔案丟失，造成居民個人健康信息的泄露檔案應(yīng)存放于避光、干燥、通風(fēng)、防塵的環(huán)境中，應(yīng)具備有效的防火、防盜措施，防止檔案因霉變、蟲蛀或失火造成損壞對于已經(jīng)實行信息化管理的社區(qū)，要做好電子檔案的保管和備份，對有密級的信息內(nèi)容要加密處理，同時要非常重視網(wǎng)絡(luò)安全方面的防范工作保護居民健康隱私權(quán)——保證其所記載內(nèi)容的真實性、完整性、準(zhǔn)確81健康檔案信息如何管理？《意見》要求逐步建立電子健康檔案信息系統(tǒng)各地要積極創(chuàng)造條件，逐步推進建立標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案，鼓勵以省或地級市為單位研究開發(fā)相關(guān)信息系統(tǒng)電子健康檔案信息系統(tǒng)要逐步與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)以及傳染病報告、免疫接種、婦幼保健和醫(yī)院電子病例等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)信息資源共享，建立起以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺

健康檔案信息如何管理？《意見》要求8205、居民健康檔案

信息的利用05、居民健康檔案

信息的利用83居民健康檔案能用來做什么？提供個體化診療和干預(yù)的依據(jù)居民健康檔案詳細(xì)、連續(xù)地記錄了個人的健康問題、所患疾病及相關(guān)的危險因素，有助于及時、恰當(dāng)?shù)卦\斷疾病，開展個體化的藥物和非藥物治療。同時，診療和干預(yù)記錄也不斷豐富著健康檔案的內(nèi)容，而健康檔案管理本身也是社區(qū)預(yù)防保健工作的重要內(nèi)容之一

開展人群分類健康管理利用健康檔案的信息，可以科學(xué)地界定或區(qū)分社區(qū)中不同健康狀況的人群，把未診斷的病人(二級預(yù)防對象)和高危人群(一級預(yù)防的對象)從社區(qū)普通人群中及早發(fā)現(xiàn)和區(qū)分出來，并針對不同人群的健康需要開展疾病或健康管理，為篩選高危人群、開展疾病和健康管理，采取有針對性的預(yù)防控制措施打下基礎(chǔ)居民健康檔案能用來做什么？提供個體化診療和干預(yù)的依據(jù)84居民健康檔案能用來做什么？追蹤居民健康狀況居民健康檔案記錄了社區(qū)居民的所有健康相關(guān)信息，社區(qū)醫(yī)生可以通過分析，掌握社區(qū)居民中健康問題的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和變化情況，有利于社區(qū)醫(yī)生及時、動態(tài)地了解所在社區(qū)居民的主要健康問題，開展社區(qū)診斷

作為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的依據(jù)覆蓋面廣的健康檔案反映居民的主要健康問題和社區(qū)衛(wèi)生資源分布情況，能為區(qū)域內(nèi)合理配置和有效利用衛(wèi)生資源，改善和提高衛(wèi)生服務(wù)能力提供基礎(chǔ)信息，以便最大限度地滿足社區(qū)居民衛(wèi)生保健需求，實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展

有助于開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果評估動態(tài)連續(xù)的居民健康檔案信息收集，能反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實施過程，為經(jīng)濟和社會效益、居民滿意度等服務(wù)效果評估提供信息支持；另外健康檔案還能作為健康公平性監(jiān)測的工具居民健康檔案能用來做什么？追蹤居民健康狀況居民健康檔案85健康檔案信息怎樣利用？個體健康評估——靜、動結(jié)合，循證醫(yī)療通過長期管理和照顧病人，醫(yī)生有更多的機會發(fā)現(xiàn)病人現(xiàn)存的健康危險因素和隱患所在，有利于為社區(qū)民提供針對性的預(yù)防、保健、醫(yī)療服務(wù)實例

上海閘北區(qū)逐步完善區(qū)域健康信息管理平臺，使區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生單位不僅可以相互調(diào)閱患者基本健康信息，還能調(diào)閱歷次診療信息和檢查檢驗報告等。為居民建立的健康檔案無論在醫(yī)院、中心還是站點，都可以被醫(yī)生方便地調(diào)閱，居民電子健康檔案實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)共享應(yīng)用實例健康檔案信息怎樣利用？個體健康評估——靜、動結(jié)合，循證醫(yī)療實86靜、動結(jié)合，循證醫(yī)療前不久，55歲的黃先生騎車外出摔傷了腿，前往寶山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科就診。意外的是，還未等他開口，接診的醫(yī)生在輕點鼠標(biāo)后，首先為他量起了血壓，還仔細(xì)詢問近來服藥、睡眠、情緒等情況，然后告訴黃先生：“145/110，血壓控制得不好。你騎車摔傷可能與你血壓升高、頭昏有關(guān)系。”黃先生恍然大悟：“怪不得這幾天我總感到頭昏沉沉的?！彪S后，醫(yī)生交待好有關(guān)血壓高注意事項后才開始為黃先生處理傷口，包扎好。“外科醫(yī)生怎么知道我血壓高？”離開診室前，黃先生有些不解。原來，這是該中心借助健康信息化系統(tǒng)，對社區(qū)人群健康實行“動態(tài)管理”而帶來的診療方式的新變化。當(dāng)醫(yī)生把電腦顯示屏上黃先生近半年在家門口衛(wèi)生站就診時的血壓曲線圖給他看時，黃先生對醫(yī)生關(guān)懷感激不已靜、動結(jié)合，循證醫(yī)療前不久，55歲的黃先生騎車外出摔傷了腿，87蔡阿婆前兩天受涼，有點感冒發(fā)熱，就在家附近的小藥房配了些感冒藥吃，隨后身上起皮疹發(fā)癢。她急忙趕到彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滬太路1170弄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點。接診的全科醫(yī)生認(rèn)真詢問后，拿出隨身攜帶的手提電腦，在“醫(yī)生工作站”上點擊查詢了一下?！鞍⑵?，您在外開的藥不對。請您切記：您對磺胺類藥物過敏，以后千萬不能吃?。　眹?yán)醫(yī)生關(guān)切地對阿婆說。蔡阿婆驚訝：“你怎么知道我對這類藥過敏呀？”醫(yī)生笑了笑說：“忘了吧，去年7月份您到過我這里看病，用過這類藥后發(fā)現(xiàn)起了很多皮疹，所以，您的這個藥物過敏史就存在我們健康信息系統(tǒng)里面了?，F(xiàn)在，我只要輕輕點下鼠標(biāo)，就可以查到在我這里就診的每個病人的健康信息?！膘o、動結(jié)合，循證醫(yī)療蔡阿婆前兩天受涼，有點感冒發(fā)熱，就在家附近的小藥房配了些感冒88健康檔案信息怎樣利用？