基礎護理學基礎護理學第七章

生命體征的觀察與護理第七章

生命體征的觀察與護理精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”基礎護理學--生命體征的觀察與護理--ppt課件學習目標1．掌握生命體征的正常值、測量方法及注意事項，異常生命體征的觀察及護理措施。2．熟悉生命體征的生理性變化，體溫計和血壓計的種類及構造。3．了解與生命體征有關的解剖和生理知識。4．能夠正確地測量和記錄生命體征，并對生命體征異常病人給予相應護理。5．具有較強的人際溝通能力和嚴謹求實的工作態(tài)度，操作規(guī)范、數(shù)值準確、關心病人。學習目標1．掌握生命體征的正常值、測量方法及注意事項，異常生重點難點1.生命體征的正常值、測量方法及注意事項，異常生命體征的觀察及護理措施2.正確地測量和記錄生命體征，并對生命體征異常病人給予相應護理措施3.具有較強的人際溝通能力和嚴謹求實的工作態(tài)度，操作規(guī)范、數(shù)值準確、關心病人1.異常生命體征的觀察2.血壓的測量方法及注意事項重點難點重點難點1.生命體征的正常值、測量方法及注意事項，異常生本章主要內容第一節(jié)體溫的觀察與護理第二節(jié)脈搏的觀察與護理第三節(jié)呼吸的觀察與護理第四節(jié)血壓的觀察與護理

本章主要內容第一節(jié)第一節(jié)體溫的觀察與護理第一節(jié)體溫的觀察與護理體溫:體核溫度人體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度。

特點：相對穩(wěn)定，較皮膚溫度高。體溫:體核溫度一、體溫的產生與調節(jié)（一）體溫的產生糖、脂肪蛋白質三大營養(yǎng)物質在人體內通過氧化分解釋放熱量。

50%轉化為熱能，維持體溫。

50%貯存于三磷酸腺苷（ATP）內，供機體利用，最終轉化為熱能散發(fā)到體外。一、體溫的產生與調節(jié)（一）體溫的產生進食骨骼肌運動交感神經興奮甲狀腺素分泌增多輻射傳導對流蒸發(fā)產熱散熱散熱中樞產熱中樞生理性、行為性體溫調節(jié)一、體溫的產生與調節(jié)（二）產熱與散熱產熱部位：肝臟、骨骼肌進食輻射產熱散熱散熱中樞產熱中樞生理性、行為性體溫調節(jié)一、體二、正常的體溫及其生理性變化（一）正常體溫

1.體溫的單位

攝氏溫度（℃）和華氏溫度（℉）

℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/9二、正常的體溫及其生理性變化（一）正常體溫二、正常的體溫及其生理性變化（一）正常體溫

2.成人正常體溫平均值及波動范圍部位平均值正常范圍口腔37.0℃（98.6℉）36.3℃～37.2℃（97.3℉～99.0℉）腋下36.5℃（97.7℉）36.0℃～37.0℃（96.8℉～98.6℉）直腸37.5℃（99.5℉）36.5℃～37.7℃（97.7℉～99.9℉）二、正常的體溫及其生理性變化（一）正常體溫部位平均值正常范二、正常的體溫及其生理性變化（二）體溫的生理性變化

1.晝夜2.年齡

3.性別4.環(huán)境5.藥物

6.其他

一般波動范圍不超過0.5－1.0℃二、正常的體溫及其生理性變化（二）體溫的生理性變化一般波動范三、異常體溫的觀察及護理（一）體溫過高:又稱發(fā)熱機體在致熱原的作用下，體溫調節(jié)中樞的調定點上移，產熱增加、散熱減少，引起體溫超出正常范圍。根據(jù)致熱原的性質和來源的不同，分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類。各種病原體感染引起，如細菌、病毒、真菌等。由病原體以外的各種物質引起，包括吸收熱、變態(tài)反應性發(fā)熱、中樞性發(fā)熱等。

三、異常體溫的觀察及護理（一）體溫過高:又三、異常體溫的觀察及護理（一）體溫過高

1.發(fā)熱的程度：以口腔溫度為例低熱37.3℃～38.0℃99.1℉～100.4℉中等熱38.1℃～39.0℃100.6℉～102.2℉高熱39.1℃～41.0℃102.4℉～105.8℉超高熱41℃以上105.8℉以上三、異常體溫的觀察及護理（一）體溫過高低熱37.3℃～38

（一）體溫過高——發(fā)熱過程

2.發(fā)熱的過程及表現(xiàn)（1）體溫上升期特點：產熱大于散熱，體溫升高臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白無汗、畏寒上升形式：有驟升和漸升兩種形式

（一）體溫過高——發(fā)熱過程

2.發(fā)熱的過程及表現(xiàn)特

（一）體溫過高——發(fā)熱過程

（2）高熱持續(xù)期特點：產熱和散熱趨于平衡

體溫持續(xù)在較高狀態(tài)臨床表現(xiàn)：皮膚灼熱、顏面潮紅口唇干燥、頭痛、頭暈呼吸、脈搏加快持續(xù)時間：因病情和治療效果而異

（一）體溫過高——發(fā)熱過程

（2）高熱持續(xù)期特

（一）體溫過高——發(fā)熱過程

（3）退熱期特點：散熱大于產熱，直至體溫恢復正常臨床表現(xiàn)：大量出汗，皮膚溫度降低退熱方式：驟降和漸降

（一）體溫過高——發(fā)熱過程

（3）退熱期特3.常見熱型（1）稽留熱：體溫維持在39℃以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時內波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。（一）體溫過高——常見熱型3.常見熱型（一）體溫過高——常見熱型（2）弛張熱

體溫在39℃以上，波動幅度大，24小時內溫差可達1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。多見于敗血癥、風濕熱、嚴重化膿性疾病等。（一）體溫過高——常見熱型（2）弛張熱（一）體溫過高——常見熱型（3）間歇熱

體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經過一個間歇，體溫再次升高，并反復發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。多見于瘧疾等。（一）體溫過高——常見熱型（3）間歇熱（一）體溫過高——常見熱型（4）不規(guī)則熱

發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不等。多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。（一）體溫過高——常見熱型（4）不規(guī)則熱（一）體溫過高——常見熱型4.發(fā)熱病人的護理（一）體溫過高（1）病情觀察測T:q4h，正常3d后→1～2次/d（2）降溫物理降溫、藥物降溫（3）飲食調養(yǎng)補充營養(yǎng)物質和水分（4）保證休息（5）促進舒適、預防并發(fā)癥口腔護理、皮膚護理、安全護理（6）健康教育4.發(fā)熱病人的護理（一）體溫過高（1）病情觀察測T:q4h

三、異常體溫的觀察及護理

1.常見原因（1）散熱過多（2）產熱減少（3）體溫調節(jié)中樞發(fā)育不良或受損2.臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫下降、呼吸減慢、心律不齊、脈搏細弱、血壓下降、感覺和反應遲鈍，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。（二）體溫過低

三、異常體溫的觀察及護理

1.常見原因2.臨床3.體溫過低病人的護理（二）體溫過低

（1）密切觀察生命體征（2）提高環(huán)境溫度：維持室溫22℃～24℃

（3）給予保暖措施：加蓋衣被、給予熱飲，防止燙傷等（4）加強病因治療：去除病因（5）做好健康宣教3.體溫過低病人的護理（1）密切觀察生命體征四、體溫的測量（一）體溫計的種類和構造1.玻璃汞柱式體溫計2.電子體溫計3.紅外線測溫儀4.可棄式化學體溫計四、體溫的測量（一）體溫計的種類和構造（一）體溫計的種類和構造1.玻璃汞柱式體溫計2.電子體溫計（一）體溫計的種類和構造1.玻璃汞柱式體溫計2.電子體溫（一）體溫計的種類和構造3.紅外線測溫儀4.可棄式化學體溫計（一）體溫計的種類和構造3.紅外線測溫儀4.可棄式化學體

（二）體溫計的消毒與檢查

體溫計的消毒（玻璃汞柱式體溫計）：常用的消毒液有75%乙醇、1%過氧乙酸、0.5%碘伏等

（二）體溫計的消毒與檢查

體溫計的消毒（玻璃汞柱式體溫計）

（二）體溫計的消毒與檢查

2.體溫計的檢查將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入已測好的40℃水中，3分鐘后取出檢視，凡誤差在0.2℃以上、玻璃棒有裂縫、水銀自行下降等，則不能再使用。

（二）體溫計的消毒與檢查

2.體溫計的檢查目的操作程序注意事項體溫的測量四、體溫的測量目的操作程序注意事項體溫的測量四、體溫的測量

四、體溫的測量

監(jiān)測體溫分析熱型協(xié)助診斷、預防和治療疾病目的評估年齡、病情、意識、治療等情況。30min內有無影響測量體溫準確性的因素存在。心理狀態(tài)、合作程度。

四、體溫的測量

目的評估四、體溫的測量——計劃病人護士用物環(huán)境了解測量目的、方法、注意事項及配合要點；體位舒適，情緒穩(wěn)定著裝整潔，洗手，戴口罩治療盤內備容器2個，消毒液、紗布、秒表、記錄本、筆、彎盤。測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙整潔、安靜、安全四、體溫的測量——計劃病人護士用物環(huán)境了解測量目的、方法、注四、體溫的測量——實施（一）口腔測量法①測量部位：汞端斜放于舌下熱窩處②囑病人口唇緊閉，用鼻呼吸勿用牙咬勿講話③測量時間：3min四、體溫的測量——實施四、體溫的測量——實施（二）腋下測量法①擦干腋下汗液②屈臂過胸加緊體溫計③測量10min四、體溫的測量——實施四、體溫的測量——實施（三）直腸測溫法①測量體位：側臥、俯臥、

屈膝仰臥潤滑肛表②插入深度：3～4cm③測量時間：3min四、體溫的測量——實施四、體溫的測量——注意事項1.口腔、腋下、直腸測溫的禁忌；2.避免影響體溫測量的各種因素；3.測口溫時病人不慎咬碎體溫計的處理；4.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時，應重新測量并在床旁監(jiān)測；5.集中測量多個病人的體溫時，在測量前后均應仔細清點和檢查體溫計。四、體溫的測量——注意事項1.口腔、腋下、直腸測溫的禁忌；課后小結1.影響體溫的因素有哪些？2.如何根據(jù)病人發(fā)熱過程進行有針對性的護理？3.常見的熱型有哪些？課后小結1.影響體溫的因素有哪些？第二節(jié)脈搏的觀察與護理第二節(jié)脈搏的觀察與護理一、脈搏的產生在每個心動周期中，隨著心臟的收縮與擴張，動脈內壓力和容積發(fā)生周期性變化而導致動脈管壁發(fā)生周期性搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。一、脈搏的產生在每個心動周期中，二、正常脈搏及其生理性變化（一）脈率：每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60次／分～100次／分。正常情況下，脈率和心率是一致的。脈率的生理性波動受多種因素影響:

1.年齡

2.性別3.體型4.活動、情緒5.藥物、食物影響二、正常脈搏及其生理性變化（一）脈率：每分鐘脈搏搏動的二、正常脈搏及其生理性變化（二）脈律：脈搏的節(jié)律性。正常脈律跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等。

（三）脈搏的強弱觸診時對血流沖擊血管壁所產生力量強度的主觀感覺。正常情況下脈搏強弱相同。

（四）動脈壁的情況

觸診時主觀感覺到的動脈壁情況。正常動脈管壁柔軟、光滑、有彈性。二、正常脈搏及其生理性變化（二）脈律：脈搏的節(jié)律性。（一）常見的異常脈搏

1．脈率異常三、異常脈搏的觀察及護理（1）心動過速(tachycardia)：成人在安靜狀態(tài)下脈率超過100次/分。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、血容量不足、疼痛等病人。一般體溫每升高1℃，成人脈率增加約10次／分，兒童增加約15次／分。（一）常見的異常脈搏

1．脈率異常三、異常脈搏的觀察及護理（（一）常見的異常脈搏

1．脈率異常三、異常脈搏的觀察及護理（2）心動過緩(bradycardia）：成人在安靜狀態(tài)下脈率低于60次/分，稱為心動過緩或緩脈。常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退等病人。（一）常見的異常脈搏

1．脈率異常三、異常脈搏的觀察及護理（三、異常脈搏的觀察及護理2．節(jié)律異常（1）間歇脈：指在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈。每隔一個正常脈搏后出現(xiàn)一次期前收縮，稱為二聯(lián)律；每隔兩個正常脈搏后出現(xiàn)一次期前收縮，稱為三聯(lián)律。

三、異常脈搏的觀察及護理2．節(jié)律異常三、異常脈搏的觀察及護理（2）脈搏短絀：指在單位時間內脈率少于心率，稱為脈搏短絀，簡稱絀脈。觸診時可感知脈搏細數(shù)，極不規(guī)則；聽診時心率快慢不一，心律完全不規(guī)則，心音強弱不等。

三、異常脈搏的觀察及護理（2）脈搏短絀：指在單位時間內脈率少三、異常脈搏的觀察及護理3．強弱異常（1）洪脈：當心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度高，脈壓較大時，則脈搏變得強大有力，稱為洪脈。（2）細脈：當心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低，脈壓較小時，脈搏細弱無力，觸之如細絲，稱細脈，也可稱絲脈(threadypulse)。常見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全等病人常見于大出血、主動脈瓣狹窄、休克、全身衰竭的病人，是一種危險的脈象三、異常脈搏的觀察及護理3．強弱異常三、異常脈搏的觀察及護理3．強弱異常（3）交替脈：指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。

（4）水沖脈：指脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，急促而有力。

（5）奇脈：指在平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。

三、異常脈搏的觀察及護理3．強弱異常三、異常脈搏的觀察及護理4．動脈壁異常正常脈搏用手指按壓時，遠端動脈管不能觸及，若仍能觸及，則提示動脈硬化。早期硬化時可觸及動脈壁彈性消失，呈條索狀；晚期時動脈迂曲呈結節(jié)狀。三、異常脈搏的觀察及護理4．動脈壁異常三、異常脈搏的觀察及護理（二）異常脈搏的護理1．加強觀察觀察病人的脈搏情況及其他的生命體征值，指導病人按時服藥，并觀察療效和不良反應。2．充分休息囑病人增加臥床休息的時間，減少心肌的耗氧量。3．給予氧氣根據(jù)病情，可適當給予氧氣吸入。4．急救準備危重病人需備好急救設備及藥品。5．健康教育指導病人要保持情緒穩(wěn)定，戒煙限酒；教會病人及家屬自我監(jiān)測脈搏的方法，掌握簡單的自救技巧等。三、異常脈搏的觀察及護理（二）異常脈搏的護理目的操作程序注意事項脈搏的測量四、脈搏的測量目的操作程序注意事項脈搏的測量四、脈搏的測量四、脈搏的測量脈搏測量的部位

凡是靠近骨骼的表淺大動脈均可作為測量脈搏的部位，臨床上最常選擇的診脈部位是橈動脈。四、脈搏的測量脈搏測量的部位

凡是靠近骨骼的表淺四、脈搏的測量〖目的〗〖評估〗患者年齡、病情、治療等情況，有無偏癱及功能障礙?；颊咴?0分鐘內有無影響脈搏測量準確性的因素存在?；颊叩男睦頎顟B(tài)、合作程度。1.判斷脈搏有無異常2.觀察脈搏變化3.協(xié)助診斷四、脈搏的測量〖目的〗〖評估〗1四、脈搏的測量——計劃護士準備著裝整潔，洗手，戴口罩用物準備治療盤內備秒表，記錄本、筆，必要時備聽診器環(huán)境準備整潔、安靜、安全病人準備了解脈搏測量的目的、方法、注意事項及配合要點；體位舒適，情緒穩(wěn)定四、脈搏的測量——計劃護士準備著裝整潔，洗手，戴口罩用四、脈搏的測量——實施核對解釋安放手臂測量脈搏準確記錄整理單位繪制曲線取臥位或坐位，手腕伸展、放松，手掌向下

四、脈搏的測量——實施核對解釋安放手臂測量脈搏準確記錄整理單護士以示指、中指、無名指指腹按壓橈動脈處一般情況下測量30秒，測得數(shù)值乘以2；危重病人或脈搏異常者應測1分鐘由兩名護士同時測量，一人聽心率，一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“開始”和“停止”口令，計時1分鐘四、脈搏的測量——實施核對解釋安放手臂測量脈搏正確記錄整理單位繪制曲線護士以示指、中指、無名指指腹按壓橈動脈處四、脈搏的測量——實四、脈搏的測量——實施核對解釋安放手臂測量脈搏正確記錄整理單位繪制曲線次/分絀脈：心率/脈率/分四、脈搏的測量——實施核對解釋安放手臂測量脈搏正確記錄整理單四、脈搏的測量——注意事項1.若測量前病人有劇烈活動，緊張、恐懼、哭鬧等情況，待安靜休息30分鐘后再測。2.為偏癱病人測量脈搏，應選擇健側肢體測量。3.不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動明顯，易與病人動脈搏動相混淆。4.當脈搏細弱無法測量清楚時，可用聽診器聽心率1分鐘。四、脈搏的測量——注意事項課后小結1.如何觀察脈搏？2.異常脈搏有哪些？課后小結1.如何觀察脈搏？第三節(jié)呼吸的觀察與護理第三節(jié)呼吸的觀察與護理相關知識：呼吸的定義機體不斷地從外界環(huán)境中攝取新陳代謝所需要的氧氣，并排出自身產生的二氧化碳，這種機體與外界環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸（respiration，R）。相關知識：呼吸的定義機體不斷地從外界環(huán)境中攝取新陳代謝所需要一、正常呼吸及其生理性變化（一）呼吸過程1.外呼吸：即肺呼吸，是指外界環(huán)境與血液之間在肺部進行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩個過程。2.氣體運輸：通過血液循環(huán)將氧由肺運送到組織細胞，同時將二氧化碳由組織細胞運送至肺。3.內呼吸：組織換氣。指血液與組織、細胞之間的氣體交換。一、正常呼吸及其生理性變化（一）呼吸過程一、正常呼吸及其生理性變化（二）呼吸的調節(jié)呼吸中樞：在中樞神經系統(tǒng)內，產生和調節(jié)呼吸運動的神經細胞群呼吸的化學性調節(jié)：動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓(PaCO2)和氫離子濃度[H+]對呼吸運動產生的影響呼吸的反射性調節(jié)（1）肺牽張反射（2）呼吸機本體感受性反射（3）防御性呼吸反射一、正常呼吸及其生理性變化（二）呼吸的調節(jié)一、正常呼吸及其生理性變化（三）正常呼吸及生理性變化1.正常呼吸：正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸約為16～20次／分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深度均勻平穩(wěn)。呼吸與脈搏的比例為1:4。男性、兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。一、正常呼吸及其生理性變化（三）正常呼吸及生理性變化一、正常呼吸及其生理性變化（三）正常呼吸及生理性變化2.生理性變化（1）年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。（2）性別：同年齡的女性呼吸頻率略快于男性。（3）活動：劇烈活動可使呼吸運動加快加深；休息、睡眠時呼吸運動減慢。（4）情緒：強烈的情緒波動，如恐懼、憤怒、悲傷等情緒可引起呼吸改變。（5）其他：如高溫環(huán)境、海拔增高可使呼吸加快加深，劇烈疼痛也會引起呼吸改變。一、正常呼吸及其生理性變化（三）正常呼吸及生理性變化二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察頻率異常：（1）呼吸過速（tachypnea）：成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/分，也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進等。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察頻率異常：（2）呼吸過緩（bradypnea）：呼吸頻率低于12次/分，稱為呼吸過緩。見于顱內壓增高、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察2.節(jié)律異常（1）潮式呼吸：陳－施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）其特點是呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快逐漸變?yōu)闇\慢，經過一段時間的呼吸暫停（5s～20s）后，又開始重復如上變化的周期性呼吸，其形態(tài)就如潮水起伏。周期可達30s至2min。多見于中樞神經系統(tǒng)疾病，如顱內壓增高、腦炎、腦膜炎及巴比妥類藥物中毒。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察2.節(jié)律異常（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸（Biot

’srespiration）。其特點是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸，如此反復交替，即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。產生機制同潮式呼吸。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察2.節(jié)律異常（3）嘆氣樣呼吸：其特點是在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大的呼吸，并伴有嘆息聲。偶爾一次嘆息屬于正常情況，可擴張小肺泡，多見于精神緊張、神經衰弱的病人，若反復發(fā)作則是臨終前的表現(xiàn)。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察3.深度異常（1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸（Kussmaul’srespiration），表現(xiàn)為呼吸深大而規(guī)則。多見于糖尿病、尿毒癥等引起的代謝性酸中毒的病人。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察3.深度異常（2）淺快呼吸：表現(xiàn)為呼吸淺表而不規(guī)則，有時呈嘆息樣。多見于呼吸肌麻痹和某些肺與胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等，也可見于瀕死的病人。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察4.聲音異常（1）蟬鳴樣呼吸（stridentrespiration）：由于細支氣管、小支氣管阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難，導致吸氣時發(fā)出一種高音調的似蟬鳴樣的聲響。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。（2）鼾聲呼吸(stertorousrespiration)：由于氣管或支氣管內有較多的分泌物積蓄，引起呼氣時發(fā)出粗大的鼾聲。多見于昏迷病人。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察5.形態(tài)異常（1）胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：正常女性以胸式呼吸為主。當胸部或肺部發(fā)生病變時，如肺炎、胸膜炎、胸壁外傷等產生劇烈的疼痛，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強。（2）腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強：正常男性及兒童以腹式呼吸為主。當腹腔內壓力增高，如腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內巨大腫瘤等，使膈肌下降受限，會造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察6.呼吸困難（dyspnea）:呼吸頻率、節(jié)律、深淺度均出現(xiàn)異常，病人主觀上感覺空氣不足、胸悶，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，煩躁不安，可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸。臨床上可分為吸氣性、呼吸性、混合性呼吸困難。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察6.呼吸困難（dyspnea）:（1）吸氣性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難（3）混合性呼吸困難

吸氣費力，吸氣時間延長，有顯著的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。常見于氣管內異物、喉頭水腫等。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察6.呼吸困難（dyspnea）:（1）吸氣性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難（3）混合性呼吸困難呼氣費力，呼氣時間延長。主要原因是下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察呼二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察6.呼吸困難（dyspnea）:（1）吸氣性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難（3）混合性呼吸困難吸氣、呼氣均感費力，呼吸表淺、呼吸頻率增加。主要原因是廣泛性的肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。二、異常呼吸的觀察及護理（一）異常呼吸的觀察吸氣、呼氣均感費二、異常呼吸的觀察及護理（二）異常呼吸的護理1．加強觀察觀察病人的呼吸狀況、伴隨癥狀和體征。2．環(huán)境舒適調節(jié)病室內溫度和濕度。3．充分休息病情嚴重者臥床休息，以減少耗氧量，根據(jù)病情取半坐臥位或端坐臥位。4．氣道通暢及時清除呼吸道內分泌物，保持呼吸道通暢根據(jù)病情給予氧氣吸入。5．心理護理消除病人的緊張情緒，主動配合治療及護理。6．健康教育指導病人戒煙限酒，教會病人正確呼吸及有效咳嗽的方法。二、異常呼吸的觀察及護理（二）異常呼吸的護理目的操作程序注意事項呼吸的測量三、呼吸的測量目的操作程序注意事項呼吸的測量三、呼吸的測量三、呼吸的測量〖目的〗〖評估〗病人年齡、病情、治療等情況。病人在30min內有無影響測量呼吸準確性的因素存在。1.判斷呼吸有無異常2.觀察呼吸變化3.協(xié)助診斷三、呼吸的測量〖目的〗〖評估〗1三、呼吸的測量——計劃護士準備著裝整潔，洗手，戴口罩病人準備了解呼吸測量的目的、方法及注意事項；體位舒適，情緒穩(wěn)定，保持自然呼吸狀態(tài)用物準備

治療盤內備秒表，記錄本、筆，必要時備棉花環(huán)境準備

整潔、安靜、安全三、呼吸的測量——計劃護士準備著裝整潔，洗手，戴口罩病三、呼吸的測量——實施核對解釋

測量呼吸

準確記錄整理單位洗手轉記護士測脈搏后手仍然保持診脈姿勢觀察胸部或腹部起伏（一起一伏為一次）一般情況測量30秒，測得數(shù)值乘以2；嬰兒或異常呼吸者應測1分鐘三、呼吸的測量——實施核對解釋測量呼吸準確記錄整理單位三、呼吸的測量——注意事項1.若測量前病人有劇烈活動，情緒波動、哭鬧等情況，待安靜休息30min后再測。2.由于呼吸受意識控制，故測量時要分散病人注意力，使其呼吸狀態(tài)自然，以保證測量的準確性。3.危重病人呼吸微弱，可將少許棉花放于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，計數(shù)1min。三、呼吸的測量——注意事項課后小結1.異常呼吸有哪些？如何觀察？2.如何護理呼吸異常的病人？3.潮式呼吸的發(fā)生機制？如何改善病人的潮式呼吸？課后小結1.異常呼吸有哪些？如何觀察？第四節(jié)血壓的觀察與護理第四節(jié)血壓的觀察與護理一、正常血壓及其生理性變化二、異常血壓的觀察及護理三、血壓的測量第四節(jié)血壓的觀察與護理一、正常血壓及其生理性變化一、正常血壓及其生理性變化（一）血壓的形成收縮壓：心臟收縮時，動脈血壓所達到的最高數(shù)值。舒張壓：心臟舒張時，動脈血壓下降到的最低數(shù)值。一、正常血壓及其生理性變化（一）血壓的形成一、正常血壓及其生理性變化（二）影響血壓的因素每搏輸出量心率外周阻力主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量和血管容積一、正常血壓及其生理性變化（二）影響血壓的因素一、正常血壓及其生理性變化（三）正常血壓及其生理性變化正常血壓以肱動脈血壓為標準正常成人在安靜狀態(tài)下的血壓范圍為：收縮壓90mmHg～139mmHg（12.0kPa～18.5kPa）舒張壓60mmHg～89mmHg（8.0kPa～11.8kPa）脈壓30mmHg～40mmHg（4.0kPa～5.3kPa）mmHg和kPa換算公式：1kPa＝7.5mmHg；

1mmHg＝0.133kPa一、正常血壓及其生理性變化（三）正常血壓及其生理性變化一、正常血壓及其生理性變化（三）正常血壓及其生理性變化2.生理性變化（1）年齡：隨年齡的增長而增高年齡組血壓mmHg（kPa）1個月84/54(11.2/7.2)1歲95/65(12.7/8.7)6歲105/65(14.0/8.7)10～13歲110/65(14.7/8.7)14～17歲120/70(16.0/9.3)成年人120/80(16.0/10.7)老年人140～160/80～90(18.7-21.3/10.7-12.0)一、正常血壓及其生理性變化（三）正常血壓及其生理性變化年齡組一、正常血壓及其生理性變化（三）正常血壓及其生理性變化2.生理性變化（2）性別：女性在更年期前血壓低于男性（3）晝夜和睡眠：“雙峰雙谷”（4）環(huán)境：寒冷，血壓升高；高溫，血壓略有下降（5）體型：高大肥胖者偏高（6）體位：臥位＜坐位＜立位（7）身體部位：右上肢＞左上肢，下肢血壓＞上肢血壓（8）其他：劇烈運動、情緒激動、吸煙、飲酒、藥物等一、正常血壓及其生理性變化（三）正常血壓及其生理性變化二、異常血壓的觀察及護理（一）常見的異常血壓高血壓（hypertension）：在未使用降壓藥物的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120～139和（或）80～89高血壓：≥140和（或）≥901級高血壓（輕度）140～159和（或）90～992級高血壓（中度）160～179和（或）100～1093級高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90中國高血壓分類標準（2010版）

二、異常血壓的觀察及護理（一）常見的異常血壓分級收縮壓（m二、異常血壓的觀察及護理（一）常見的異常血壓2．低血壓(hypotension)指血壓低于90／60mmHg。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病。3．脈壓異常（1）脈壓增大：脈壓﹥40mmHg（5.3kPa）。常見于主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進等疾病。（2）脈壓減小：脈壓﹤30mmHg(3.9kPa)。常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭等疾病。二、異常血壓的觀察及護理（一）常見的異常血壓二、異常血壓的觀察及護理（二）異常血壓的護理1．加強觀察指導患者按時服藥，并觀察藥物效果和不良反應。2．合理飲食高血壓病人應進食低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高纖維素飲食，避免辛辣刺激性食物。3．生活規(guī)律保證足夠的睡眠，養(yǎng)成定時排便的習慣，避免冷熱刺激等。4．堅持運動積極參加力所能及的體力勞動和適當?shù)捏w育運動，以改善血液循環(huán)，增強心血管功能。5．控制情緒保持心情舒暢、注意控制情緒。6．健康教育二、異常血壓的觀察及護理（二）異常血壓的護理三、血壓的測量測量方法：直接測量法間接測量法三、血壓的測量測量方法：三、血壓的測量（一）血壓計的種類與構造汞柱式血壓計

彈簧表式血壓計電子血壓計三、血壓的測量（一）血壓計的種類與構造測壓計輸氣球空氣壓力調節(jié)閥袖帶

汞柱式血壓計構造測壓計輸氣球袖帶汞柱式血壓計構造目的操作程序注意事項血壓的測量三、血壓的測量目的操作程序注意事項血壓的測量三、血壓的測量三、血壓的測量判斷血壓監(jiān)測血壓協(xié)助診斷、預防和治療疾病目的評估病人年齡、病情、治療等情況，有無偏癱及功能障礙。

病人在30分鐘內有無影響測量血壓準確性的因素存在。心理狀態(tài)、合作程度。三、血壓的測量判斷血壓目的評估病人年齡、病情、治療等情況，有三、血壓的測量——計劃病人護士用物環(huán)境了解血壓測量的目的、方法、注意事項及配合要點；體位舒適，情緒穩(wěn)定著裝整潔，洗手，戴口罩血壓計、聽診器、記錄本、筆整潔、安靜、安全三、血壓的測量——計劃病人護士用物環(huán)境了解血壓測量的目的、方三、血壓的測量——實施（一）上肢血壓測量法測量部位：上肢肱動脈

核對解釋測量血壓驅氣整理選取體位安置手臂開血壓計纏好袖帶置聽診器輸氣加壓仔細視聽正確記錄洗手轉記核對解釋核對解釋測量血壓核對解釋測量血壓核對解釋驅氣整理測量血壓核對解釋驅氣整理測量血壓核對解釋正確記錄驅氣整理測量血壓核對解釋正確記錄驅氣整理測量血壓核對解釋洗手轉記正確記錄驅氣整理測量血壓核對解釋三、血壓的測量——實施核對解釋測量血壓驅氣整理選取體位安置手三、血壓的測量——實施（一）上肢血壓測量法測量部位：上肢肱動脈

核對解釋測量血壓驅氣整理選取體位安置手臂開血壓計纏好袖帶置聽診器輸氣加壓仔細視聽正確記錄洗手轉記核對解釋核對解釋測量血壓核對解釋測量血壓核對解釋驅氣整理測量血壓核對解釋驅氣整理測量血壓核對解釋正確記錄驅氣整理測量血壓核對解釋正確記錄驅氣整理測量血壓核對解釋洗手轉記正確記錄驅氣整理測量血壓核對解釋病人取坐位或仰臥位。坐位時手臂平第四肋，仰臥位時平腋中線

三、血壓的測量——實施核對解釋測量血壓驅氣整理選取體位安置手三、血壓的測量——實施（一）上肢血壓測量法測量部位：上肢肱動脈

選取體位安置手臂開血壓計纏好袖帶置聽診器輸氣加壓仔細視聽洗手轉記正確記錄驅氣整理測量血壓核對解釋卷袖（必要時脫袖），露出上臂，肘部伸直，掌心向上，自然放置

三、血壓的測量——實施選取體位安置手臂開血壓計纏好袖帶置聽診三、血壓的測量——實施（一）上肢血壓測量法測量部位：上肢肱動脈

選取體位安置手臂開血壓計纏好袖帶置聽診器輸氣加壓仔細視聽洗手轉記正確記錄驅氣整理測量血壓核對解釋三、血壓的測量——實施選取體位安置手臂開血壓計纏好袖帶置聽診三、血壓的測量——實施（一）上肢血壓測量法測量部位：上肢肱動脈

選取體位安置手臂開血壓計纏好袖帶置聽診器輸氣加壓仔細視聽驅盡袖帶內空氣，平整地纏于上臂中部，其下緣距肘窩2～3cm，松緊以能塞入一指為宜。洗手轉記正確記錄驅氣整理測量血壓核對解釋三、血壓的測量——實施選取體位安置手臂開血壓計纏好袖帶置聽診三、血壓的測量——實施（一）上肢血壓測量法測量部位：上肢肱動脈

選取體位安置手臂開血壓計纏好袖帶置聽診器輸氣加壓仔細視聽將聽診器胸件放于肱動脈搏動最明顯處，一手稍加固定，一手握輸氣球，關閉壓力活門

洗手轉記正確記錄驅氣整理測量血壓核對解釋三、