合理使用抗生素的幾個問題1.合理使用抗生素的幾個問題1.概述抗生素（Antibiotics）是廣泛用于治療各種微生物感染的藥物。感染性疾病的現(xiàn)代化治療起始于1936年磺胺類藥物的臨床應(yīng)用，而抗菌藥物治療的黃金時代是從1941年生產(chǎn)青霉素G開始，并從20世紀(jì)40年代開創(chuàng)了抗菌藥物的新里程碑，隨后即迅猛發(fā)展，不斷出現(xiàn)各類新型的抗菌藥物。2.概述抗生素（Antibiotics）是廣泛用于治療各概述近幾十年來，抗菌藥物的發(fā)展集中在：(1)拓寬藥物的抗菌譜，使之選擇性更高；(2)增強(qiáng)藥物的抗菌作用；(3)改善藥代動力學(xué)特性以利于臨床應(yīng)用；(4)降低對人體的副作用或毒性；(5)減少或改變病原體的抗藥性。3.概述近幾十年來，抗菌藥物的發(fā)展集中在：3.概述至今，在我國可供臨床選用的各類抗菌藥物約有250余種，占全世界品種的90%以上。基本上可以滿足治療各種微生物感染疾病的需要。我國國家基本藥物(西藥，2002年版)中的抗菌物有87種，是世界衛(wèi)生組織基本藥物目錄(2003年版)所收載的抗菌藥物品種的1.5倍。4.概述至今，在我國可供臨床選用的各類抗菌藥物約有250一、抗生素分類?-內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢類和其他?-內(nèi)酰胺類抗生素、?-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類林可霉素類大環(huán)類脂類多肽類抗生素氯霉素類四環(huán)素類氟喹若酮類抗分支桿菌藥其他類：磺胺類、呋喃類、磷霉素、利奈唑胺5.一、抗生素分類?-內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢類和其他?-?-內(nèi)酰胺類抗生素

(?-lactamantibiotics）（一）青霉素類1青霉素類：青霉素G2苯氧青霉素（口服不耐酶青霉素）：青霉素V，非奈西林，丙匹西林，芬貝西林6.?-內(nèi)酰胺類抗生素

(?-lactamantibiotic?-內(nèi)酰胺類抗生素3耐青霉素酶青霉素：甲氧西林，萘夫西林，苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林，氟氯西林4廣譜青霉素：氨基青霉素氨芐西林，匹氨西林，酞氨西林，巴氨西林，海他西林，依匹西林，美坦西林，阿莫西林，環(huán)己西林7.?-內(nèi)酰胺類抗生素3耐青霉素酶青霉素：7.?-內(nèi)酰胺類抗生素5.抗假單胞菌青霉素：羧芐西林，替卡西林，阿洛西林，美洛西林，哌拉西林，阿帕西林，森西林6.氨基酸型青霉素：阿撲西林7.抗陰性桿菌青霉素：美西林，匹美西林，替莫西林，福米西林8.?-內(nèi)酰胺類抗生素5.抗假單胞菌青霉素：8.?-內(nèi)酰胺類抗生素（二）頭孢菌素類一代頭孢：注射制劑：頭孢噻吩，頭孢噻啶，頭孢唑林，頭孢拉啶，頭孢替唑，頭孢乙晴，頭孢氮氟，頭孢西酮，頭孢硫咪等口服制劑：頭孢氨芐，頭孢拉啶，頭孢曲晴，頭孢沙定，頭孢羥氨芐9.?-內(nèi)酰胺類抗生素（二）頭孢菌素類9.?-內(nèi)酰胺類抗生素第一代頭孢菌素是較溫和的抗生素，能抵抗產(chǎn)青霉素酶及耐甲氧西林的葡萄球菌屬及鏈球菌等細(xì)菌，盡管它們不是這種細(xì)菌感染的首選治療藥物。它們另外亦會抵抗一些大腸桿菌、克雷白氏肺炎桿菌及奇異變型桿菌，但對脆弱擬桿菌、腸球菌、抗藥性葡萄球菌、假單胞菌屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、引朵陽性變型桿菌或沙雷氏菌沒有效。

10.?-內(nèi)酰胺類抗生素第一代頭孢菌素是較溫和的抗生素，能抵抗產(chǎn)青?-內(nèi)酰胺類抗生素第一代頭孢類作用于特點臨床應(yīng)用：

1.腎毒性較第二、三代大。

2.對B-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，對革蘭氏陰性桿菌的作用不及第二、三代。

3.主要用于革蘭氏陽性球菌菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等

11.?-內(nèi)酰胺類抗生素第一代頭孢類作用于特點臨床應(yīng)用：

1.腎毒?-內(nèi)酰胺類抗生素二代頭孢：注射制劑：頭孢呋新，頭孢孟多，頭孢替安，頭孢尼西，頭孢雷特口服制劑：氯碳頭孢，頭孢克洛，頭孢丙烯，頭孢呋新酯，頭孢替安酯12.?-內(nèi)酰胺類抗生素二代頭孢：12.?-內(nèi)酰胺類抗生素第二代頭孢菌素中有著抗厭氧性生物特點的包括：頭孢孟多頭孢雷特、頭孢替安

以下頭孢類有時亦被分類為第二代頭孢菌素：

?碳頭孢烯類：氯碳頭孢

?頭霉素：頭孢拉宗、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢替坦、頭孢西丁

13.?-內(nèi)酰胺類抗生素第二代頭孢菌素中有著抗厭氧性生物特點的包括?-內(nèi)酰胺類抗生素第二代頭孢類作用特點應(yīng)用：

1.對革蘭氏陽菌較弟一代略差，對革陰菌做用明顯增強(qiáng)，部分厭氧菌有效。

2.對B-內(nèi)先胺酶較穩(wěn)定。

3.對腎毒素較第一代小。

4.主要用于敏感菌所致的呼吸道，膽道及泌尿感染等14.?-內(nèi)酰胺類抗生素第二代頭孢類作用特點應(yīng)用：

1.對革蘭氏陽?-內(nèi)酰胺類抗生素第三代頭孢菌素

頭孢地嗪、頭孢匹羅、、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢唑喃、頭孢噻肟、氟莫頭孢、頭孢匹胺、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢替坦、頭孢磺啶、頭孢布宗等。

15.?-內(nèi)酰胺類抗生素第三代頭孢菌素

頭孢地嗪、頭孢匹羅、、頭孢?-內(nèi)酰胺類抗生素第三代頭孢類作用特點應(yīng)用：

1.對厭氧菌及革蘭陰性菌較強(qiáng)，（包括酮綠假單胞菌）對革陽菌作用不及一代。

2.對B-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定。

3.對腎基本無毒性。

4.主要用于敏感菌引起的嚴(yán)重感染如泌尿系，肺炎，腦膜炎，敗血癥及銅綠假單胞菌感染等。其中頭胞他定是目前治療銅綠假單胞菌的首選抗生素。16.?-內(nèi)酰胺類抗生素第三代頭孢類作用特點應(yīng)用：

1.對厭氧菌及?-內(nèi)酰胺類抗生素第四代頭孢菌素與第一代在對革蘭氏陽性菌有相似的抗菌性，但它的抗菌譜則更廣泛。它們相比第三代有更強(qiáng)的對β內(nèi)醘胺酶的抵抗力。大部份能穿透腦血管障壁及對治療腦膜炎十分有效。

?頭孢吡肟、頭孢瑞南、頭孢噻利、頭孢唑蘭、頭孢匹羅、頭孢喹肟

17.?-內(nèi)酰胺類抗生素第四代頭孢菌素與第一代在對革蘭氏陽性菌有相?-內(nèi)酰胺類抗生素以下的頭霉素有時亦被分類為第四代頭孢菌素：

?氧頭孢烯：氟氧頭孢

第四代頭孢類作用特點：1.廣譜、高效、對某些革蘭陰和陽性菌均有較強(qiáng)大的抗菌作用。

2.對B-內(nèi)先胺酶穩(wěn)定性最高。

3.無腎毒性。

4.主要用于難治感染。

18.?-內(nèi)酰胺類抗生素以下的頭霉素有時亦被分類為第四代頭孢菌素：?-內(nèi)酰胺類抗生素不能分類

下列頭孢類藥物未能分類：

頭孢氯嗪、頭孢洛侖、頭孢帕羅、頭孢卡奈、頭孢屈洛、頭孢吡酮、頭孢三唑、頭孢維曲、頭孢惡唑、頭孢羅替、頭孢舒米、頭孢噻氧、頭孢呋汀19.?-內(nèi)酰胺類抗生素不能分類

下列頭孢類藥物未能分類：

頭孢氯?-內(nèi)酰胺類抗生素（三）其他?-內(nèi)酰胺類1碳青霉烯類美諾培南，亞胺培南，帕尼培南，硫霉素等2單環(huán)類氨曲南，卡蘆莫南20.?-內(nèi)酰胺類抗生素（三）其他?-內(nèi)酰胺類20.?-內(nèi)酰胺類抗生素3?-內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸，替卡西林/克拉維酸，三唑巴坦/哌拉西林，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦21.?-內(nèi)酰胺類抗生素3?-內(nèi)酰胺酶抑制劑21.

氨基糖苷類鏈霉素，卡拉霉素，慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，西索米星，新霉素，核糖霉素，巴龍霉素，福提米星，小諾米星，異帕米星，地貝米星，達(dá)地米星，大觀霉素22.

氨基糖苷類鏈霉素，卡拉霉素，慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，

大環(huán)內(nèi)酯類

(Macrolides)

紅霉素，羅地霉素，乙酰螺旋霉素，羅紅霉素，柱晶白霉素，克拉霉素，交沙霉素，地紅霉素，麥迪霉素，氟紅霉素，阿奇霉素，螺旋霉素23.

大環(huán)內(nèi)酯類

(Macrolides)

紅霉素，羅地霉素，林可霉素類(Lincomycin)林可霉素(Lincomycin)氯林可霉素克林霉素(Clindamycin)24.林可霉素類(Lincomycin)林可霉素(Lincomyc多肽類抗生素1多粘菌素(Polymyxins)：多粘霉素E(Colistin)2萬古霉素(Vancomycin)：去甲萬古霉素(Demethylvancomycin)3替考拉寧(Teicoplanin)4桿菌肽(Bacitracin)25.多肽類抗生素1多粘菌素(Polymyxins)：多粘霉素E四環(huán)素類(TTetracyclines)四環(huán)素(Tetracylin)，甲烯土霉素(Methacycline)，米諾環(huán)素(Minocylin)，金霉素(Chlortetracyline)，強(qiáng)力霉素(Doxycyline)，土霉素(Oxytetracyline)26.四環(huán)素類(TTetracyclines)四環(huán)素(Tetra氯霉素類抗生素(Chloramphenicol)氯霉素(Chloramphenicol)甲砜霉素(Thiamphenicol)27.氯霉素類抗生素(Chloramphenicol)氯霉素(Ch喹諾酮類抗菌藥(Quinolones)氟喹諾酮類(Fluoroquinolones)：諾氟沙星(Norfloxacin)，環(huán)丙沙星(Ciprofloxacin)，諾美沙星(Lomefloxacin)，氟洛沙星(Ofloxacin)，培氟沙星(Pefloxacin)，妥舒沙星(Tosufloxacin)，氧氟沙星(Ofloxacin)，依諾沙星(Enoxacin)，左旋氧氟沙星(Levofloxacin)，加替沙星(Gatifloxacin)

28.喹諾酮類抗菌藥(Quinolones)氟喹諾酮類(Fluor其他類：磺胺類呋喃類磷霉素抗分支桿菌藥：乙胺丁醇、吡嗪酰胺等利奈唑胺29.其他類：磺胺類29.二、合理使用抗生素的原則WHO合理用藥專家委員會在內(nèi)羅畢會議上提出合理用藥定義：“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低。”根據(jù)這個定義，臨床合理用藥必須滿足有效、安全、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)四個原則。30.二、合理使用抗生素的原則WHO合理用藥專家委員會在內(nèi)羅畢會議合理使用抗生素的基本要求有適應(yīng)癥，無禁忌癥；藥物選擇正確；藥物劑量、使用途徑、給藥頻次、療程、溶劑、配伍、使用濃度等正確；聯(lián)合用藥有指征；注意特殊情況下的給藥；注意不良反應(yīng)并進(jìn)行監(jiān)測31.合理使用抗生素的基本要求有適應(yīng)癥，無禁忌癥；31.1、抗生素使用的適應(yīng)癥

抗生素使用的適應(yīng)癥為:治療用藥的適應(yīng)癥和預(yù)防用藥的適應(yīng)癥。1、治療用藥的指征為：（1）有病原體感染的直接證據(jù)：2次血培養(yǎng)為同一病原菌；一次血培養(yǎng)和其他體液細(xì)菌學(xué)檢查為同一病原菌；除外污染可能性。32.1、抗生素使用的適應(yīng)癥抗生素使用的適應(yīng)癥為:治療用藥的1、抗生素使用的適應(yīng)癥（2）有病原體感染的間接證據(jù)免疫學(xué)檢查陽性有細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)(皮疹、高熱、咯膿痰、化膿性胸膜炎等）有細(xì)菌感染的其他實驗室檢查（WBC升高，四唑氮藍(lán)實驗陽性等）33.1、抗生素使用的適應(yīng)癥（2）有病原體感染的間接證據(jù)33.1、抗生素使用的適應(yīng)癥2、預(yù)防用藥原則1）用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效(如抗感染同時預(yù)防霉菌),如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。2）預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。34.1、抗生素使用的適應(yīng)癥2、預(yù)防用藥原則34.1、抗生素使用的適應(yīng)癥3）患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用。4）對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。35.1、抗生素使用的適應(yīng)癥3）患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防1、抗生素使用的適應(yīng)癥5）通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，貧血、非感染性休克、一般中毒、慢性充血性心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。36.1、抗生素使用的適應(yīng)癥5）通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情1、抗生素使用的適應(yīng)癥常見預(yù)防用藥指征：1.風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎等鏈球菌感染綜合癥2.早產(chǎn)兒，新生兒肺透明膜病3.較大的創(chuàng)傷性診療操作4.圍手術(shù)期或ICU住院病人5.臟器移植37.1、抗生素使用的適應(yīng)癥常見預(yù)防用藥指征：37.1、抗生素使用的適應(yīng)癥6.流腦流行季節(jié)與病人密切接觸者7.密切接觸開放性肺結(jié)核者（3歲以下未接種卡價苗）8.不明原因昏迷9.哮喘持續(xù)狀態(tài)者10.必須長期使用廣譜抗生素者應(yīng)預(yù)防霉菌感染。38.1、抗生素使用的適應(yīng)癥6.流腦流行季節(jié)與病人密切接觸者38.2、抗生素使用的禁忌癥過敏：過敏史或皮試陽性或使用中過敏；因為藥物的毒副反應(yīng)如氨基糖苷類對小兒耳毒性，屬相對禁忌；因為藥物的配伍禁忌；單純嚴(yán)重霉菌感染；因為臟器功能損害；妊婦。39.2、抗生素使用的禁忌癥過敏：過敏史或皮試陽性或使用中過敏；33、正確選擇藥物根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果和藥物敏感實驗結(jié)果選擇藥物：在體外藥物敏感實驗報告之前實行經(jīng)驗性用藥體外藥物敏感實驗與臨床的實際符合率為75%左右兩次或多次藥敏實驗提示某一藥物敏感或耐藥的可靠性較大。40.3、正確選擇藥物根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果和藥物敏感實驗結(jié)果選擇藥物4、經(jīng)驗性治療危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病及實驗室檢查結(jié)果等等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。41.4、經(jīng)驗性治療危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者4、經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性用藥之一：根據(jù)原發(fā)灶判斷可能的病原體:如皮膚膿腫為金葡菌、腸道感染為革蘭氏陰性桿菌可能性大根據(jù)遷徙病灶判斷可能的病原體:如膿胸為金葡菌或肺炎克雷伯氏菌、肝膿瘍可能合并厭氧菌根據(jù)合并癥判斷可能的病原體：冷休克可能為革蘭氏陰性桿菌，皮疹可能為金葡菌42.4、經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性用藥之一：根據(jù)原發(fā)灶判斷可能的病原體:如4、經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性用藥之二：實驗室檢查血象檢查：WBC增高、N比例增高，核像左移、中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)中毒顆粒其他體液檢查：細(xì)胞計數(shù)和分類、生化（糖、蛋白和氯化物）以及細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查四唑氮藍(lán)、CRP、MRP等細(xì)菌耐藥監(jiān)測資料影象學(xué)檢查結(jié)果：如金葡菌肺炎的X線表現(xiàn)43.4、經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性用藥之二：實驗室檢查43.4、經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性用藥之三：臨床療效治療3天無效應(yīng)及時更換藥物，嚴(yán)重感染治療48小時無效即應(yīng)變更治療方案治療效果可靠也可不用參考體外藥物敏感實驗即使治療有效也應(yīng)考慮藥物的毒副作用和細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性問題，長療程者最好準(zhǔn)備2套治療方案，輪流交替使用。44.4、經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性用藥之三：臨床療效44.4、經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性用藥之四：診斷性治療的指征：發(fā)熱原因不明者在行細(xì)菌學(xué)檢查之后休克或其他危重病人不能排除細(xì)菌感染暫時不能區(qū)分結(jié)締組織病和腫瘤性疾病:如類風(fēng)濕病、川崎氏病、惡性淋巴瘤等結(jié)核感染和其他細(xì)菌感染暫時不能區(qū)分時應(yīng)先抗炎治療45.4、經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性用藥之四：診斷性治療的指征：45.5、藥物劑量、給藥頻次、療程等藥物劑量：根據(jù)藥物說明書和藥典使用藥量；根據(jù)診療規(guī)范使用藥量：HP感染的治療根據(jù)疾病嚴(yán)重程度使用藥量：SBE的治療根據(jù)年齡使用藥量：兒童和老年病人根據(jù)臟器功能使用藥量：部分藥物在肝腎功能不全者應(yīng)減量46.5、藥物劑量、給藥頻次、療程等藥物劑量：46.5、藥物劑量、給藥頻次、療程等給藥頻次：應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。47.5、藥物劑量、給藥頻次、療程等給藥頻次：應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥5、藥物劑量、給藥頻次、療程等治療療程：療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌感染、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。48.5、藥物劑量、給藥頻次、療程等治療療程：48.6、藥物溶劑、配伍、使用濃度溶劑：專用溶劑、糖水、鹽水、不限配伍：按照配伍禁忌表，一般不主張2種抗生素在同一溶劑中一并使用使用濃度和速度：某些藥物要求短期內(nèi)達(dá)較高藥物濃度，靜滴時間應(yīng)短，某些藥物不良反應(yīng)多，應(yīng)緩慢使用；49.6、藥物溶劑、配伍、使用濃度溶劑：專用溶劑、糖水、鹽水、不限7、使用途徑和方法能口服盡量口服，靜脈用藥僅限于病情較重或因其他原因不能口服者；應(yīng)注意感染部位的血藥濃度，如CNS感染須選用易于透過血腦屏障的藥物；骨髓炎應(yīng)選用局部濃度高的抗生素，泌尿系感染應(yīng)選用以原形在尿路排泄的藥物其他途徑如鞘注、霧化吸入、眼科、五官科、皮膚科等局部用藥50.7、使用途徑和方法能口服盡量口服，靜脈用藥僅限于病情較重或因8、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥指證：1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。51.8、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥指證：51.8、聯(lián)合用藥4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。52.8、聯(lián)合用藥4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥8、聯(lián)合用藥根據(jù)作用機(jī)制抗生素分為四類：第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素類、頭孢類抗生素等第二類為靜止期殺菌劑如氨基糖甙類，第三類為快速抑菌劑如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯族抗生素等，第四類為慢效抑菌劑如磺胺類。53.8、聯(lián)合用藥根據(jù)作用機(jī)制抗生素分為四類：53.8、聯(lián)合用藥第一類加第二類：常可獲得協(xié)同作用；第一類加第三類：使第一類藥物作用減弱第二類加第三類：可獲協(xié)同或累加作用；第一類加第四類：一般無明顯影響同類藥物合用：可合用，但應(yīng)注意毒副作用的增加54.8、聯(lián)合用藥第一類加第二類：?？色@得協(xié)同作用；54.9、特殊情況下用藥新生兒和早產(chǎn)兒用藥應(yīng)適當(dāng)減量小兒用藥應(yīng)注意副作用肝腎功能損害時應(yīng)選用對肝腎臟無影響或影響較小的藥物老年患者用藥應(yīng)適當(dāng)減量哺乳和妊娠者應(yīng)選用乳汁分泌少和不能通過胎盤屏障的藥物55.9、特殊情況下用藥新生兒和早產(chǎn)兒用藥應(yīng)適當(dāng)減量55.10、不良反應(yīng)監(jiān)測抗生素使用過程中的不良反應(yīng)監(jiān)測氯霉素---血象抗結(jié)核藥---肝功能氨基糖苷類---尿常規(guī)和聽力大環(huán)類脂---消化道反應(yīng)青霉素和頭孢類---過敏大劑量廣普抗生素---霉菌感染56.10、不良反應(yīng)監(jiān)測抗生素使用過程中的不良反應(yīng)監(jiān)測56.常見微生物感染的藥物選擇金黃色葡萄球菌首選藥物:新青II、1代頭孢、利福霉素、萬古霉素、替考拉林次選藥物：紅霉素、氨基糖甙類、桿菌肽、氯霉素可能有效的聯(lián)合：新青+1代頭孢、氨基糖甙;1代頭孢+氨基糖甙;紅+氨基糖甙57.常見微生物感染的藥物選擇金黃色葡萄球菌57.常見微生物感染的藥物選擇溶血性鏈球菌首選藥物:青霉素G次選藥物:紅霉素、1代頭孢菌素、氨基糖甙、人工半合成青霉素類可能有效的聯(lián)合：青霉素+氨基糖甙；青霉素+人工半合成青霉素；紅霉素+氨基糖甙；頭孢+磷霉素58.常見微生物感染的藥物選擇溶血性鏈球菌58.常見微生物感染的藥物選擇肺炎鏈球菌首選藥物:青霉素G、3代頭孢（嚴(yán)重感染)次選藥物：紅霉素、1代頭孢、氨基糖甙、人工半合成青霉素可能有效的聯(lián)合：青霉素+氨基糖甙；青霉素+人工半合成青霉素紅霉素+氨基糖甙；頭孢+磷霉素59.常見微生物感染的藥物選擇肺炎鏈球菌59.常見微生物感染的藥物選擇腦膜炎雙球菌首選藥物:青霉素G、3代頭孢（嚴(yán)重感染)次選藥物:氨芐青霉素、氯霉素、SMD可能有效的聯(lián)合：青霉素+氨芐青青霉素+氯霉素青霉素+3代頭孢60.常見微生物感染的藥物選擇腦膜炎雙球菌60.常見微生物感染的藥物選擇大腸桿菌和流感桿菌首選藥物：人工半合成青霉素、3代頭孢次選藥物：2代頭孢、磷霉素、氨基糖甙、SMZ、氯霉素可能有效的聯(lián)合：人工半合成青霉素+氨基糖甙；人工半合成青霉素+2代或3代頭孢；人工半合成青霉素+磷霉素或氯霉素61.常見微生物感染的藥物選擇大腸桿菌和流感桿菌61.常見微生物感染的藥物選擇綠膿桿菌：首選藥物：亞安培南、頭孢他定、多黏菌素、羧芐青次選藥物：2代頭孢、阿米卡星、派拉西林、頭孢派酮62.常見微生物感染的藥物選擇綠膿桿菌：62.常見微生物感染的藥物選擇厭氧菌首選藥物：甲硝唑次選藥物：替硝唑、喹若酮類63.常見微生物感染的藥物選擇厭氧菌63.常見微生物感染的藥物選擇支原體與衣原體首選藥物：大環(huán)類酯族:紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素次選藥物：四環(huán)素64.常見微生物感染的藥物選擇支原體與衣原體64.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則1.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染包括普通感冒、中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎、喉炎等大多數(shù)上呼吸道感染由病毒引起，不必使用抗生素。發(fā)熱持續(xù)7-10天以上，伴膿性鼻涕、咯膿痰、血WBC和N升高，提示合并細(xì)菌感染合并細(xì)菌感染者酌情加用抗生素，首選青霉素或人工半合成青霉素，或第1、2代頭孢口服，青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類65.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則1.急性上呼吸道感染65臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則急性中耳炎急性中耳炎表現(xiàn)為有發(fā)熱、頭痛、耳廓有牽拉痛、鼓膜充血、鼓膜后有膿液或穿孔流膿，血WBC升高，有使用抗生素指征常見病原菌有肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他布蘭漢球菌等首選青霉素或羥氨芐青霉素，備選者有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛，療程7-10天66.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則急性中耳炎66.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則急性細(xì)菌性鼻竇炎主要表現(xiàn)：上感持續(xù)10-14天不好轉(zhuǎn)，高熱、膿性鼻涕、鼻竇部壓痛，血WBC?，年長兒可X線拍片其常見病原體同急性中耳炎首選青霉素或羥氨芐青霉素，靜脈滴注10-14天67.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則急性細(xì)菌性鼻竇炎67.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則咽炎和扁桃體炎3歲以下小兒以病毒感染多見，WBC升高、CRP+，ASO+，咽拭子培養(yǎng)陽性或合并扁桃體膿腫、猩紅熱者提示為細(xì)菌感染，常見細(xì)菌有溶血性鏈球菌、卡他布蘭漢球菌、支原體等首選青霉素、羥氨芐青霉素、第1代頭孢，青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類，療程5-7天68.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則咽炎和扁桃體炎68.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則急性喉炎感染性喉炎多數(shù)由病毒感染引起，血象高、咯膿性痰、痰培養(yǎng)陽性等提示細(xì)菌感染常見細(xì)菌：金葡菌、流感桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌等首選青霉素G、新青II、羥氨芐青霉素。明確為耐甲氧西林金葡菌選用萬古霉素，流感桿菌和大腸桿菌選羥氨芐+棒酸或第2、3代頭孢69.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則急性喉炎69.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則急性支氣管炎感染性支氣管炎的初期以病毒為主明確為細(xì)菌性、支原體性、衣原體性支氣管炎或伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病者有制征使用抗生素。對病毒病原者病程>7天、咳嗽明顯加重、痰量明顯增多或伴有膿痰、WBC增高者也有經(jīng)驗性使用抗生素指征。70.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則急性支氣管炎70.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則細(xì)菌性支氣管炎首選青霉素類，如青霉素G、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素等，調(diào)整用藥時應(yīng)參考細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗百日咳合并支氣管炎、支原體、衣原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯族抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等一般細(xì)菌感染療程7-10天，支原體、衣原體感染2W以上71.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則細(xì)菌性支氣管炎首選青霉素臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則支氣管肺炎從治療角度可將肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）、新生兒肺炎（感染性和非感染性）3種病原學(xué)檢查是肺炎合理使用抗生素的基礎(chǔ)。應(yīng)盡早確定感染的病原體單純病毒性肺炎無使用抗生素指征以支持療法和對癥治療為主72.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則支氣管肺炎72.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則支氣管肺炎抗生素經(jīng)驗治療原則：CAP：選用的抗生素應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感桿菌，病重者還應(yīng)兼顧金葡菌。（1）輕-中度CAP：首選青霉素或人工半合成青霉素或1代頭孢；備選2代頭孢，百日咳合并支氣管炎、支原體、衣原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯族抗生素。73.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則支氣管肺炎抗生素經(jīng)驗治療臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則（2）重度CAP選用下列方案之一：A.羥氨芐+克拉維酸;氨芐青+舒吧坦B.新青II或鄰氯青,適用于耐酶金葡菌C.頭孢呋新或頭孢曲松或頭孢噻肟D.大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟74.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則（2）重度CAP選用下列臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則HAP:(1)輕中度:可用上述方案中A\B\C\D(2)輕中度HAP伴有特殊危險因素之一(原有心肺疾病\惡性腫瘤\機(jī)械通氣\住ICU\使用免疫抑制劑)者可采用下列方法之一：E.方案A/B/C/D+克林霉素或甲硝唑(考慮為厭氧菌感染)F.替卡西林+克拉維酸或派拉西林+他唑巴坦(考慮為假單包菌者)75.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則HAP:75.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則(3)重度HAP可選用方案F或下列方案之一:G.頭孢他定或頭孢派酮或舒普深或頭孢吡肟(考慮為假單孢菌)H.F/G+氨基糖甙類(6歲以上或必須用氨基糖甙類藥物者)I.亞氨培喃或美洛培喃(考慮超廣譜?內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染)J.F/G/I+萬古霉素(考慮耐藥金葡菌或極重度HAP)76.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則(3)重度HAP可選用方臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則新生兒感染性肺炎:選用羥氨芐或氨芐青霉素,病情嚴(yán)重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟,高度懷疑衣原體或解脲支原體者用大環(huán)內(nèi)酯類病原體明確者應(yīng)按藥敏結(jié)果選藥77.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則新生兒感染性肺炎:77.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則幽門螺桿菌感染：常用藥物:膠體次枸櫞酸鉍(CBS)、羥氨芐青霉素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、克拉霉素、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等治療方案：1.CBS4-6W+H2受體拮抗劑4-8W+1種抗生素2-4W；2.CBS4-6W+2種抗生素；3.質(zhì)子泵抑制劑2W+2種抗生素2W；4.H2受體拮抗劑2-4+2種抗生素2-4W78.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則幽門螺桿菌感染：78.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則細(xì)菌感染性腹瀉發(fā)熱伴腹痛、膿血便、里急后重、血WBC升高、糞RT有紅白細(xì)胞和膿球者提示細(xì)菌感染，有使用抗生素指征大腸桿菌：慶大霉素、多黏菌素E、新霉素等口服，嚴(yán)重者用磷霉素、羥氨芐青霉素或2、3代頭孢靜滴鼠傷寒：首選新喹若酮類，重癥選用3代頭孢如凱福隆100-150mg/kg.d靜滴79.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則細(xì)菌感染性腹瀉79.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則空腸彎曲菌：磺胺類、喹若酮類、慶大霉素等口服偽膜性腸炎：停用其他抗生素，選用甲硝唑、利福平、萬古霉素痢疾桿菌：SMZCO、FPA、黃連素霉菌性腸炎：停用抗生素。選用制霉菌素、克霉唑、酮康唑等口服80.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則空腸彎曲菌：磺胺類、喹若臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則尿路感染：尿路感染多為細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)中段尿培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果選藥

急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價格較低的抗菌藥物，療程通常為3～5天。大腸埃希菌：首選呋喃妥因、磷霉素，備選頭孢氨芐、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類；腐生葡萄球菌：首選頭孢氨芐、頭孢拉定，備選呋喃妥因、磷霉素；腸球菌屬：首選阿莫西林，備選呋喃妥因81.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則尿路感染：81.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則急性腎盂腎炎等上尿路感染伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14天，一般2～4周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需4～6周?？咕幬镏委煙o效者應(yīng)進(jìn)行尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。82.臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則急性腎盂腎炎臨床常見感染性疾病

的抗生素治療原則抗生素選擇方案：大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌：首選氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，備選氟喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素克雷伯菌屬：首選二代或三代頭孢菌素，備選氟喹諾酮類腐生葡萄球菌：首選頭孢唑啉，頭孢拉定，備選頭孢呋辛腸球菌屬：首選氨芐西林或羥氨芐青霉素，備選萬古霉素或去甲萬古霉素銅綠假單胞菌：首選環(huán)丙沙星、哌拉西