心腦血管患者康復(fù)中的心理問題北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心劉梅顏

心腦血管患者康復(fù)中的心理問題北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心1學(xué)科的發(fā)展與困惑大發(fā)展的三個(gè)年代介入時(shí)代循證時(shí)代？患者越來越多問題越來越多考驗(yàn)越來越多學(xué)科的發(fā)展與困惑大發(fā)展的三個(gè)年代2困惑——問題出在哪里？心理問題重災(zāi)區(qū)心臟和情緒密切相連焦慮情緒的體驗(yàn)和植物神經(jīng)有關(guān)，心臟的表現(xiàn)最多驚恐發(fā)作，廣泛焦慮，抑郁軀體與心理問題混雜交織單一教育導(dǎo)致臨床應(yīng)對困難困惑——問題出在哪里？心理問題重災(zāi)區(qū)3常用的抗精神藥物吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類苯二氮卓類新型抗精神病藥物等常用的抗精神藥物4主要副作用錐體外系癥狀主要由于中樞多巴胺受體阻滯和乙酰膽堿功能活躍有關(guān)主神經(jīng)功能障礙則在于α受體被阻斷，血管平滑肌被抑制導(dǎo)致直立性低血壓和反射性心動過速心電圖改變、間期延長，嚴(yán)重時(shí)可有心源性猝死

主要副作用錐體外系癥狀主要由于中樞多巴胺受體阻滯和乙5常用的抗抑郁藥物經(jīng)典藥物選擇性羥色胺再攝取抑制劑()副作用并不能完全避免在類藥物應(yīng)用的十多年來，僅有兩篇文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用該類藥物過量后導(dǎo)致心性死亡常用的抗抑郁藥物經(jīng)典藥物6可能的副作用羥色胺綜合征首先是對于認(rèn)知功能的影響，包括輕躁狂、幻覺、激越、頭暈和昏迷，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)高反應(yīng)過后通常是低反應(yīng)；對于自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，患者表現(xiàn)為顫抖、出汗、發(fā)熱、高血壓、心動過速、惡心和腹瀉等，即自主神經(jīng)系統(tǒng)的高反應(yīng)軀體效應(yīng)，包括肌痙攣、反射亢進(jìn)和震顫。還可見失眠、瘙癢和蕁麻疹。可能的副作用羥色胺綜合征首先是對于認(rèn)知功能的影7心臟科的雙心患者群重復(fù)檢查無器質(zhì)性心臟病證據(jù)普通心臟病但精神壓力很重有創(chuàng)檢查和手術(shù)后并發(fā)精神心理障礙病史長預(yù)后差的心血管疾病心臟科的雙心患者群重復(fù)檢查無器質(zhì)性心臟病證據(jù)8那些患者需要重點(diǎn)關(guān)注頑固性高血壓反復(fù)發(fā)作的心絞痛心臟介入治療冠狀動脈旁路移植術(shù)心臟起搏器及植入術(shù)難治性心力衰竭難以解釋的心臟病癥狀毛家亮.雙心醫(yī)學(xué);.黃若文.雙心醫(yī)學(xué).王青.雙心醫(yī)學(xué).李愛萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué);.那些患者需要重點(diǎn)關(guān)注頑固性高血壓毛家亮.雙心醫(yī)學(xué);.黃若文9那些病需要重點(diǎn)關(guān)注抑郁慢性焦慮驚恐發(fā)作創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙睡眠障礙毛家亮.雙心醫(yī)學(xué);.黃若文.雙心醫(yī)學(xué).王青.雙心醫(yī)學(xué).李愛萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué);.那些病需要重點(diǎn)關(guān)注毛家亮.雙心醫(yī)學(xué);.黃若文.雙心醫(yī)學(xué).王10共通的發(fā)病機(jī)制心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質(zhì)分布加劇心理壓力增加導(dǎo)致惡性循環(huán)致命性心律失常。在不正常的心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)共通的發(fā)病機(jī)制心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質(zhì)分布加劇心理壓力增11心臟康復(fù)中的識別方法簡單有效作為常規(guī)問診的一部分建立評價(jià)和隨訪系統(tǒng)心臟康復(fù)中的識別方法簡單有效12注意兩個(gè)必問的問題在最近一個(gè)月是否經(jīng)常覺得悲傷、壓抑和無望？在最近一個(gè)月是否經(jīng)常覺得毫無興趣？注意兩個(gè)必問的問題在最近一個(gè)月是否經(jīng)常覺得悲傷、壓抑和無望？13臨床考慮與目前進(jìn)展心律失常竇房結(jié)抑制功能間期延長體位性低血壓擬交感活性合并用藥問題重要臟器影響臨床考慮與目前進(jìn)展心律失常14心臟藥物的精神副作用地高辛乙胺碘膚酮利多卡因受體阻滯劑利尿劑降壓藥心臟藥物的精神副作用地高辛15臨床應(yīng)用中的可能問題臨床應(yīng)用中的可能問題16臨床醫(yī)生需要哪些溝通技能年《愛丁堡宣言》：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是仔細(xì)的觀察者專心的傾聽者敏銳的交談?wù)哂行У呐R床醫(yī)生診斷、治療、溝通都有效臨床醫(yī)生需要哪些溝通技能年《愛丁堡宣言》：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是17觀察的重要作用觀察是溝通的開始共情與反饋觀察是診斷（判斷）的開始各科典型的觀察印象（后述）觀察是危險(xiǎn)評估的開始急診室的基本技能觀察的重要作用觀察是溝通的開始18觀察的主要內(nèi)容一般狀態(tài)與意識步態(tài)、姿勢、衣著表情、態(tài)度、動作說話方式每項(xiàng)信息的臨床意義診斷影響、危險(xiǎn)評估觀察的主要內(nèi)容一般狀態(tài)與意識19觀察的方法觀察應(yīng)當(dāng)從看見患者的第一眼開始有思考的觀察（思考什么？）有反應(yīng)的觀察（如何反應(yīng)，目的？）與傾聽結(jié)合的觀察（察言觀色）貫穿始終的觀察（反饋與調(diào)整）觀察的方法觀察應(yīng)當(dāng)從看見患者的第一眼開始20傾聽的方法從聽見患者說話開始用心傾聽，不僅僅用耳有思考的傾聽—話外音？癥狀線索？用心傾聽是敏銳交談的前提有體察的傾聽－共情有反應(yīng)的傾聽—言語和非言語的反饋傾聽的方法從聽見患者說話開始21提問的重要作用最容易被過度使用的技巧提問的作用澄清與核實(shí)控制與引導(dǎo)（后詳述）交流與反饋提問的重要作用最容易被過度使用的技巧22提問的方法開放式在先）您請說？）您有什么問題？）您最近病情怎樣？）您最近的飲食情況怎樣？封閉式在后：您抽煙嗎？您有過腦外傷嗎？結(jié)合式—承前啟后根據(jù)不同階段不同情況而靈活轉(zhuǎn)換提問要針對強(qiáng)、含義清，一次問一個(gè)問題提問的方法開放式在先23其他技巧：肯定肯定患者一切值得肯定的異常體驗(yàn)的“個(gè)人真實(shí)性”疾病帶來的痛苦感為擺脫痛苦所做的各種努力樂觀精神……肯定的重要作用—共情其他技巧：肯定肯定患者一切值得肯定的24其他技巧：總結(jié)讓患者感到醫(yī)生認(rèn)真聽了他的講述，并且了解了他的問題階段總結(jié)醫(yī)生更有條理地記憶利用總結(jié)來控制與引導(dǎo)最后總結(jié)為下一個(gè)步驟做準(zhǔn)備其他技巧：總結(jié)讓患者感到醫(yī)生認(rèn)真聽了他的講述，并且了解了他的25開始階段的任務(wù)建立信任發(fā)現(xiàn)臨床中心問題“還有嗎？”，“還有別的問題嗎”決定談話的方式處理患者情緒開始階段的任務(wù)建立信任26深入階段的任務(wù)與技巧澄清癥狀和問題明確臨床相，思考診斷與鑒別診斷重點(diǎn)運(yùn)用的技巧提問與澄清控制與引導(dǎo)非言語交流深入階段的任務(wù)與技巧澄清癥狀和問題27控制和引導(dǎo)技巧注意事項(xiàng)言語控制和引導(dǎo)不損害信任和自然流程的前提下順勢導(dǎo)入法：抓住當(dāng)前話頭自然導(dǎo)入總結(jié)導(dǎo)入法：階段總結(jié)后擇要導(dǎo)入強(qiáng)行導(dǎo)入法：一般不要采用非言語控制和引導(dǎo)控制和引導(dǎo)技巧注意事項(xiàng)言語控制和引導(dǎo)28結(jié)束階段的任務(wù)與技巧任務(wù)必要的總結(jié)必要的解釋和鼓勵(lì)為今后的交流做好鋪墊主要運(yùn)用的溝通技巧總結(jié)、控制技術(shù)特別要注意“門把手現(xiàn)象”結(jié)束階段的任務(wù)與技巧任務(wù)29重歸因模式的起源—處理難以解釋的軀體癥狀問題長期存在反復(fù)檢查病因不明，各科治療效果欠佳歸于“疑難雜癥”體現(xiàn)醫(yī)生對它的理解不夠患者不接受體現(xiàn)醫(yī)生的臨床溝通和解釋乏術(shù)“以軀體癥狀表現(xiàn)情緒問題”的病理機(jī)制在解決問題的過程中形成可操作模式重歸因模式的起源—處理難以解釋的軀體癥狀問題長期存在30重歸因模式的框架、讓患者感到被理解、推廣程序（解釋癥狀）、建立身心聯(lián)系、協(xié)商治療重歸因模式的框架、31、

讓患者感到被理解澄清目前主訴探究家庭社會因素了解患者的疾病觀念以及對問題的看法簡明的軀體檢查對情緒的反應(yīng)和處理—共情評估情緒問題、

讓患者感到被理解澄清目前主訴32、

推廣（解釋癥狀）的程序反饋檢查結(jié)果—運(yùn)用總結(jié)技巧肯定患者軀體癥狀的“現(xiàn)實(shí)性”運(yùn)用肯定技巧主訴的再構(gòu)造總結(jié)兩方面的癥狀（軀體的和心理的）提示軀體心理癥狀的聯(lián)系、

推廣（解釋癥狀）的程序反饋檢查結(jié)果—運(yùn)用總結(jié)技巧33、

建立聯(lián)系解釋、澄清軀體癥狀與心理癥狀之間的聯(lián)系應(yīng)激前和應(yīng)激中癥狀如何發(fā)生精神緊張如何引起軀體癥狀癥狀如何與生活事件聯(lián)系、

建立聯(lián)系解釋、澄清軀體癥狀與心理癥狀之間的聯(lián)系34、協(xié)商治療、了解病人的看法和想法肯定病人擔(dān)憂和顧慮的合理性、提供解決問題的方法和策略、讓患者放松、共同協(xié)商合適的治療方案、明確后續(xù)隨診計(jì)劃、協(xié)商治療、了解病人的看法和想法35對“三種回答”的建立聯(lián)系程序直接聯(lián)系“認(rèn)知”聯(lián)系引導(dǎo)患者自己發(fā)現(xiàn)軀體和心理兩組癥狀的聯(lián)系“尋根”聯(lián)系合理利用傳統(tǒng)觀念來聯(lián)系癥狀的“病根”“間接聯(lián)系”“溝而不通”者，勸說接受嘗