復(fù)雜腹腔感染診斷與治療策略復(fù)雜腹腔感染診斷與治療策略1目錄復(fù)雜腹腔感染概述復(fù)雜腹腔感染常見致病菌及其特點(diǎn)復(fù)雜腹腔感染診斷與治療目錄復(fù)雜腹腔感染概述2復(fù)雜腹腔感染(cIAI)的定義復(fù)雜腹腔感染(ComplicatedIntra-abdominalInfections)：是指因腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后的腹腔感染范疇腹腔中空臟器穿孔、損傷膿腫形成腹膜炎原發(fā)性自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎繼發(fā)性腸道細(xì)菌經(jīng)穿孔或壞死腸壁引起第三級原發(fā)或繼發(fā)48h治療后

持續(xù)發(fā)展的重癥腹膜炎任建安.中國實(shí)用外科雜志.2001;11(3):163-166.復(fù)雜腹腔感染(cIAI)的定義復(fù)雜腹腔感染(Complica3復(fù)雜性腹腔感染分類各種不同病理狀態(tài)胃十二指腸潰瘍穿孔膽道感染小腸穿孔復(fù)雜性闌尾炎(膿腫或穿孔)復(fù)雜性憩室炎(膿腫或穿孔)GoldsteinE.ClinInfectDis2002Sep1;35(Suppl1):S106-11.復(fù)雜性腹腔感染分類各種不同病理狀態(tài)GoldsteinE.4cIAI死亡率較高，與感染部位密切相關(guān)WEIGELTJAetal.ClevelandclinicjournalofMedicine.2007;74(4):S29-S37膽道系統(tǒng)(50%)胃/十二指腸(21%)

大腸(45%)小腸(38%)闌尾(0.25%)胰腺(33%)腹腔內(nèi)各器官感染相關(guān)死亡率各不相同(%)cIAI死亡率較高，與感染部位密切相關(guān)WEIGELTJA5目錄復(fù)雜腹腔感染概述復(fù)雜腹腔感染常見致病菌及其特點(diǎn)復(fù)雜腹腔感染診斷與治療目錄復(fù)雜腹腔感染概述6消化道不同部位常見菌群胃幽門螺桿菌乳酸桿菌結(jié)腸類桿菌消化鏈球菌梭狀芽胞桿菌雙歧桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌腸球菌葡萄球菌近端小腸鏈球菌腸球菌葡萄球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌類桿菌遠(yuǎn)端小腸鏈球菌葡萄球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌類桿菌梭狀芽胞桿菌膽道大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸球菌消化道不同部位常見菌群胃結(jié)腸近端小腸遠(yuǎn)端小腸膽道7腹腔感染的病源分布(1)其他腸桿菌科菌變形桿菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌其他革蘭陰性菌鏈球菌其他腸球菌屎腸球菌糞腸球菌脆弱類桿菌金黃色葡萄球菌普雷沃菌屬消化鏈球菌梭形桿菌屬其他厭氧菌G-菌G+菌其他類桿菌梭菌屬真桿菌屬厭氧菌SolomkinJSetal:Intra-abdominalinfections.In:SchwartzSI,etal:PrinciplesofSurgery,7thed.NewYork:McGraw-HillBookCo.,1999:1541-42百分比(%)腹腔感染的病源分布(1)其他腸桿菌科菌變形桿菌肺炎克雷伯菌大8腹腔感染的病源分布(2)其他腸桿菌科菌陰溝腸桿菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌其他非發(fā)酵糖菌氣單胞菌屬屎腸球菌糞腸球菌其他腸球菌金黃色葡萄球菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌其他葡萄球菌其他陽性球菌G-菌G+菌非發(fā)酵糖菌腸桿菌科腸球菌屬葡萄球菌屬楊啟文,等.腹腔感染細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查..中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版).2009;3:427-433.百分比(%)腹腔感染的病源分布(2)其他腸桿菌科菌陰溝腸桿菌肺炎克雷伯菌9混合感染發(fā)病率高，不容忽視(1)混合感染單一感染混合感染發(fā)病率(%)混合感染發(fā)生率為51.9%，高于單一致病菌感染米納斯吉拉斯州醫(yī)院中150例腹腔感染患者微生物培養(yǎng)結(jié)果分析SantosSGetal.AmJInfectControl.2003;31(3):135-43混合感染發(fā)病率高，不容忽視(1)混合感染單一感染混合感染發(fā)病10混合感染發(fā)病率高，不容忽視(2)98%100%穿孔性闌尾炎急性壞死性小腸炎55-91%腹腔膿腫膽道感染41-45%腹腔感染混合感染發(fā)病率(%)需氧菌和厭氧菌的混合感染發(fā)生率高達(dá)86-94%湘雅醫(yī)院的衛(wèi)生部全國醫(yī)院管理培訓(xùn)中心對全國上報(bào)資料中615例腹腔感染的病原菌分析結(jié)果呂新生.腹部外科；2004;17(3):136-137混合感染發(fā)病率高，不容忽視(2)98%100%穿孔性闌尾炎急11復(fù)雜腹腔感染的感染部位不同，病原體的種類亦不同復(fù)雜腹腔感染以混合感染多見，其發(fā)生率高于單一致病菌感染，通常以需氧菌和厭氧菌的混合感染為主復(fù)雜腹腔感染的感染部位不同，病原體的種類亦不同12目錄復(fù)雜腹腔感染概述復(fù)雜腹腔感染常見致病菌及其特點(diǎn)復(fù)雜腹腔感染診斷與治療早期診斷、液體治療和抗生素的使用時(shí)機(jī)感染源控制措施的選擇抗感染藥物的選擇目錄復(fù)雜腹腔感染概述13早期診斷通過病史、查體與實(shí)驗(yàn)室檢查基本上可以明確需要進(jìn)一步處理的腹腔感染任建安.中國實(shí)用外科雜志.2001;11(3):163-166.早期診斷通過病史、查體與實(shí)驗(yàn)室檢查基本上可以明確需要進(jìn)一步處14為確保內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，應(yīng)恢復(fù)腹腔感染病人的血管內(nèi)容量對于合并膿毒癥休克的病人，應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇對于無低血容量的病人，應(yīng)建立靜脈通道，以備后續(xù)的液體治療液體治療任建安.中國實(shí)用外科雜志.2001;11(3):163-166.為確保內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，應(yīng)恢復(fù)腹腔感染病人的血管內(nèi)容量液體治療任建15抗生素的使用時(shí)機(jī)一旦建立腹腔感染診斷，就應(yīng)盡早開始抗生素治療合并膿毒癥休克盡早使用抗生素?zé)o膿毒癥休克病人在急診室也應(yīng)使用抗生素針對感染源手術(shù)時(shí)應(yīng)確保抗生素濃度任建安.中國實(shí)用外科雜志.2001;11(3):163-166.抗生素的使用時(shí)機(jī)一旦建立腹腔感染診斷，就應(yīng)盡早開始抗生素治療16感染源控制措施的選擇應(yīng)針對病人具體情況選擇引流與清創(chuàng)措施，決定是否轉(zhuǎn)流糞便行腸造口或重新吻合腸管對彌漫性腹膜炎病人，應(yīng)盡快手術(shù)，如有可能首先考慮經(jīng)皮膿腫或炎性積液引流，其次考慮行剖腹手術(shù)對于血液動力學(xué)穩(wěn)定且沒有臟器障礙的病人應(yīng)盡早處理如果使用了合適的抗感染藥物并有嚴(yán)密監(jiān)測，手術(shù)可延遲最長至24h進(jìn)行任建安.中國實(shí)用外科雜志.2001;11(3):163-166.感染源控制措施的選擇應(yīng)針對病人具體情況選擇引流與清創(chuàng)措施，決17抗菌治療策略明確致病菌正確的初始經(jīng)驗(yàn)抗菌治療盡早做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，過渡到目標(biāo)(針對性)治療抗菌治療策略明確正確的初始經(jīng)驗(yàn)抗菌治療盡早做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏18p<0.05p<0.05*Successfuloutcomewasdefinedasresolutionwithnochangeintreatment.DaveyPetal.PresentedattheInternationalSocietyofPharmacoeconomicsandOutcomesResearchSixthAnnualInternationalMeeting,2001.BareMetal.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases,2002.(n=238)(n=56)(n=290)(n=75)正確的初始經(jīng)驗(yàn)藥物治療的重要性百分比(%)百分比(%)p<0.05p<0.05*Successfuloutcom19積極經(jīng)驗(yàn)性治療的益處AnnSurg.1991;214:543-549傷口膿腫二次手術(shù)死亡百分比(%)積極經(jīng)驗(yàn)性治療的益處AnnSurg.1991;214:20輕-中度cIAI重度cIAI單一用藥氨芐西林/舒巴坦鈉替卡西林/克拉維酸厄他培南哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢曲松或孢呋辛+甲硝唑氟喹諾酮-基礎(chǔ)治療+甲硝唑頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氨曲南+甲硝唑氟喹諾酮+甲硝唑+莫西沙星+替加環(huán)素+頭孢西丁+多利培南2010年IDSAcIAI指南增加莫西沙星單藥治療方案與2003年IDSAcIAI指南相比，新版指南增加了莫西沙星單藥治療方案治療輕中度腹腔感染Solomkinetal.IDSAGuidelinesClinInfectDis.2003Oct15;37(8):997-1005.JosephSetal.ComplicatedIntra-abdominalInfectionGuidelines.2010:50(15):133-164.輕-中度cIAI重度cIAI單一用藥氨芐西林/舒巴坦鈉哌拉西212003年IDSAcIAI診治指南與2010年新版IDSA指南推薦用藥的區(qū)別：輕-中度cIAI：2003年IDSA指南推薦使用氨芐西林/舒巴坦治療，新版指南則不再推薦2010年新版指南增加了莫西沙星單藥、替加環(huán)素及頭孢西丁的治療方案重度cIAI：2003年IDSA指南推薦頭孢曲松等三代頭孢治療重度腹腔感染，但新版指南不再推薦其用于治療重癥感染2010年IDSAcIAI指南為何新增莫西沙星單藥方案？2003年IDSAcIAI診治指南與2010年新版IDSA22消化鏈球菌屬乳酸菌屬脆弱擬桿菌G-球菌莫西沙星對厭氧菌保持強(qiáng)大抗菌活性(1)莫西沙星對腹腔感染常見厭氧菌的抗菌活性高達(dá)83%(763/923，MIC<2μg/ml)GoldsteinEJetal.AntimicrobAgentsChemother2006;50:148-155.一項(xiàng)自復(fù)雜性腹腔感染患者中分離的923株厭氧菌，測定莫西沙星對于其的抗菌活性莫西沙星左氧氟沙星循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明消化鏈球菌屬乳酸菌屬脆弱擬桿菌G-球菌莫西沙星對厭氧菌保持強(qiáng)23百分比(%)37/4642/5118/2420/2725/2822/24158/191172/19723/3222/2574/9083/9732/3732/3927/3214/1750/5731/36G+厭氧菌G—厭氧菌GoldsteinEJetal.ClinInfectDis.2011Oct12.收集2000-2010年的4項(xiàng)關(guān)于莫西沙星治療cIAIs的臨床研究，4項(xiàng)研究均是國際多中心、隨機(jī)雙盲對照研究，評價(jià)莫西沙星臨床有效率，以及對自409例微生物學(xué)可評估人群中分離出的537株常見厭氧菌的體外抗菌活性。莫西沙星對厭氧菌保持強(qiáng)大抗菌活性(2)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明百分比(%)37/4642/5118/2420/2725/224153/196146/183臨床治愈率一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、多中心、對照研究，用法：靜注/口服拜復(fù)樂?400mg每日一次，治療5-14天；靜注哌拉西林/他唑巴坦3.0/0.375gq6h或口服阿莫西林/克拉維酸800mg/114mg每日2次，治療5-14天Malangonietal.AnnSurg2006;244:204-211.莫西沙星靜注/口服哌拉西林/他唑巴坦靜注

阿莫西林/克拉維酸口服67/8769/9035/4136/50細(xì)菌清除率大腸桿菌脆弱擬桿菌P=NS，95％可信區(qū)間（-7.4,9.3)北美研究顯示：莫西沙星單藥治療復(fù)雜腹腔感染的臨床療效和細(xì)菌學(xué)清除率與哌拉西林/他唑巴坦序貫阿莫西林/克拉維酸相當(dāng)莫西沙星單藥治療復(fù)雜腹腔感染臨床治愈率及細(xì)菌學(xué)清除率分別為78.2%和85.4%循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明153/196146/183臨床治愈率一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、多中心、對照研究，用法：靜注/口服拜復(fù)樂?400mg每日一次，治療5-14天；靜注哌拉西林/他唑巴坦3.0/0.375gq6h或口服阿莫西林/克拉維酸800mg/114mg每日2次，治療5-14天Malangonietal.AnnSurg2006;244:204-211.莫西沙星靜注/口服哌拉西林/他唑巴坦靜注

阿莫西林/克拉維酸口服下消化道上消化道臨床治愈率(%)n=150n=153n=16n=19莫西沙星單藥治療不同部位腹腔感染臨床治愈率為79%和81%循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、莫西沙星輕中度腹腔感染臨床治愈率更高一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、多中心、對照研究，用法：靜注/口服拜復(fù)樂?400mg每日一次，治療5-14天；靜注哌拉西林/他唑巴坦3.0/0.375gq6h或口服阿莫西林/克拉維酸800mg/114mg每日2次，治療5-14天Malangonietal.AnnSurg2006;244:204-211.莫西沙星靜注/口服哌拉西林/他唑巴坦靜注

阿莫西林/克拉維酸口服輕中度重度臨床治愈率(%)n=138n=161n=45n=35莫西沙星單藥治療輕中度腹腔感染臨床治愈率達(dá)81%循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明莫西沙星輕中度腹腔感染臨床治愈率更高一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、莫西沙星對厭氧菌較強(qiáng)的抗菌活性以及北美研究結(jié)果是2010年新版指南推薦莫西沙星單藥治療cIAI的循證基礎(chǔ)，除此之外，莫西沙星抗菌譜廣、腹腔組織濃度高同樣是指南推薦單藥治療的基礎(chǔ)莫西沙星對厭氧菌較強(qiáng)的抗菌活性以及北美研究結(jié)果是2010年新莫西沙星可全面覆蓋外科感染常見病原菌常見病原體莫西沙星厄他培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢曲松G-菌大腸埃希菌++++克雷伯菌++++大腸桿菌/克雷伯菌ESBL+++±O腸桿菌++++G+菌肺炎鏈球菌++++糞腸球菌+O+O屎腸球菌±O±—金葡菌(MSSA)++++厭氧菌放線菌++—+脆弱擬桿菌+++O消化鏈球菌++++GilbertDNetal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2009.+通常臨床有效或敏感菌超過60%；±：缺乏臨床試驗(yàn)或30%—60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；—：尚無資料。莫西沙星可全面覆蓋外科感染常見病原菌常見病原體莫西沙星厄他培29莫西沙星腹腔組織濃度高組織濃度(mg/L)＊＊取靜脈給藥值＊莫西沙星國外說明書.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,693–696.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2004)53,875–877.JAntimicrobChemother.2006Nov;58(5):994-9.Epub2006Sep6.T/S=1.5T/S=9.7T/S=6.8T/S=2.0T/S=2.6T:組織濃度S：血漿濃度T/S：藥物穿透指數(shù)T/S>1，表示藥物組織濃度大于血漿濃度，其殺菌效果更強(qiáng)莫西沙星在腹腔組織中濃度均高于血漿濃度，因此在組織中殺菌效果更強(qiáng)莫西沙星腹腔組織濃度高組織濃度(mg/L)＊＊取靜脈給藥值＊鑒于莫西沙星對厭氧菌良好的抗菌活性、抗菌譜廣、組織濃度高以及良好的臨床療效，2010年新版指南推薦其單藥治療輕中度腹腔感染，同時(shí)2010年針對指南發(fā)表的綜述性文章也對莫西沙星給予較高的評價(jià)2011年最新研究匯總結(jié)果再一次證實(shí)了莫西沙星治療腹腔感染的有效性鑒于莫西沙星對厭氧菌良好的抗菌活性、抗菌譜廣、組織濃度高以及31百分比(%)146/183153/196199/246218/265157/174165/171315/352324/347817/955860/979GoldsteinEJetal.ClinInfectDis.2011Oct12.收集2000-2010年的4項(xiàng)關(guān)于莫西沙星治療cIAIs的臨床研究，4項(xiàng)研究均是國際多中心、隨機(jī)雙盲對照研究，評價(jià)莫西沙星臨床有效