心力衰竭與合理使用利尿劑心力衰竭與合理使用利尿劑心力衰竭與合理使用利尿劑定義心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是各種病因心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿心力衰竭——在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高，還導(dǎo)致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合癥2020/11/142心力衰竭與合理使用利尿劑心力衰竭與合理使用利尿劑心力衰竭與合定義心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是各種病因心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿心力衰竭——在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高，還導(dǎo)致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合癥2020/11/142定義心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是各種病因心臟病的嚴(yán)基本病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見(jiàn)心肌代謝障礙性疾病:以糖尿病心肌病最為常見(jiàn)2020/11/143基本病因原發(fā)性心肌損害2020/11/143基本病因心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重:見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病2020/11/144基本病因心臟負(fù)荷過(guò)重2020/11/144誘因感染心律失常血容量增加勞力過(guò)度或情緒激動(dòng)：妊娠和分娩治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病2020/11/145誘因感染2020/11/145病理生理四個(gè)方面代償機(jī)制心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變關(guān)于舒張功能不全心肌損害和心室重構(gòu)2020/11/146病理生理四個(gè)方面2020/11/146代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制：前負(fù)荷增加回心血量增加心室舒張末期容量增加心排量增加心室擴(kuò)張、舒張末壓力增高心房壓、靜脈壓增高肺或腔靜脈系統(tǒng)充血當(dāng)心室擴(kuò)張、舒張末壓力增高到一定程度時(shí)心肌收縮力下降，心排量下降2020/11/147代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制：2020代償機(jī)制心肌肥厚：壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)致心肌肥厚心肌細(xì)胞數(shù)不增多，心肌纖維增多，導(dǎo)致能量不足、心肌細(xì)胞死亡心肌肥厚，心肌順應(yīng)性差、舒張功能降低、左室舒張末壓升高，客觀上已存在心功能障礙2020/11/148代償機(jī)制心肌肥厚：2020/11/148代償機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制當(dāng)心臟排血量不足，心腔壓力升高時(shí)，機(jī)體全面啟動(dòng)神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償，包括交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活2020/11/149代償機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制2020/11/149體液因子心鈉肽和腦鈉肽正常情況下，ANP主要儲(chǔ)存于心房，心室肌內(nèi)也有少量表達(dá)。當(dāng)心房壓力增高，房壁受牽引時(shí)，ANP分泌增加，其生理作用為擴(kuò)張血管，增加排鈉，對(duì)抗腎上腺素、腎素—血管緊張素等的水、鈉潴留效應(yīng)。正常人BNP主要儲(chǔ)存于心室肌內(nèi)，其分泌量亦隨心室充盈壓的高低變化，BNP的生理作用與ANP相似。2020/11/1410體液因子心鈉肽和腦鈉肽2020/11/1410體液因子精氨酸加壓素AVP由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮的生理作用。對(duì)維持血漿滲透壓起關(guān)鍵作用。心力衰竭時(shí)心房牽張受體的敏感性下降，使AVP的釋放不能受到相應(yīng)的抑制，而使血漿AVP水平升高；對(duì)于心衰早期，AVP的效應(yīng)有一定的代償作用，而長(zhǎng)期的AVP增加，其負(fù)面效應(yīng)將使心力衰竭進(jìn)一步惡化。內(nèi)皮素是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管的作用，內(nèi)皮素還可導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑的病理過(guò)程。2020/11/1411體液因子精氨酸加壓素AVP2020/11/1411舒張功能不全心臟舒張功能不全的機(jī)制，大體上可分為兩大類：主動(dòng)舒張功能障礙原因多為Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙見(jiàn)于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病時(shí)，這一類病變將明顯影響心室的充盈壓，當(dāng)左室舒張末壓過(guò)高時(shí)，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，此時(shí)心肌的收縮功能較好，心排血量無(wú)明顯降低2020/11/1412舒張功能不全心臟舒張功能不全的機(jī)制，大體上可分為兩大類：心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重使心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重塑過(guò)程目前大量的研究表明，心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑2020/11/1413心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重使心臟功能受損，導(dǎo)心力衰竭的類型左心衰：肺循環(huán)淤血右心衰：體循環(huán)淤血全心衰：左心衰竭+右心衰竭2020/11/1414心力衰竭的類型左心衰：肺循環(huán)淤血2020/11/1414心力衰竭的類型急性心衰急性心衰臨床上以急性左心衰常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與2020/11/1415心力衰竭的類型急性心衰2020/11/1415心力衰竭的類型收縮性心衰舒張性（舒張期）心衰

2020/11/1416心力衰竭的類型收縮性心衰2020/11/1416心功能分級(jí)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)方案I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受根制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏；心悸、呼吸困難或心絞痛II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀；但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難成心絞痛Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀I(lǐng)V級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重2020/11/1417心功能分級(jí)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)方案2020/心功能分級(jí)

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查顯示有輕度心血管疾病C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)2020/11/1418心功能分級(jí)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)2020/11/141心功能分級(jí)

KILLIP分級(jí)I級(jí)：代償階段，無(wú)心衰征象，肺部無(wú)啰音II級(jí)：肺部啰音范圍小于肺野50％III級(jí)：急性肺水腫，肺部啰音范圍大于肺野50％IV級(jí)：心源性休克2020/11/1419心功能分級(jí)KILLIP分級(jí)2020/11/1419慢性心力衰竭2020/11/1420慢性心力衰竭2020/11/1420流行病學(xué)AHA2001年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告全美有500萬(wàn)心衰患者。心衰的年增長(zhǎng)數(shù)為50萬(wàn)，死亡數(shù)為30萬(wàn)構(gòu)成比:發(fā)達(dá)國(guó)家以高血壓、冠心病為主我國(guó)過(guò)去以心瓣膜病為主，但近年來(lái)其所占比例已趨下降，而高血壓、冠心病的比例明顯上升2020/11/1421流行病學(xué)AHA2001年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告2020/11/臨床表現(xiàn)左心衰竭癥狀：程度不同的呼吸困難

勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、頭暈、心慌少尿及腎功能損害癥狀2020/11/1422臨床表現(xiàn)左心衰竭癥狀：2020/11/1422臨床表現(xiàn)

體征肺部濕性啰音心臟擴(kuò)大肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)舒張期奔馬律2020/11/1423臨床表現(xiàn)體征2020/11/1423臨床表現(xiàn)右心衰竭：癥狀以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主消化道癥狀勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難2020/11/1424臨床表現(xiàn)右心衰竭：癥狀以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主2臨床表現(xiàn)

體征水腫：身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性胸腔積液：以雙側(cè)多見(jiàn)，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見(jiàn)頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽(yáng)性肝臟腫大：常伴壓痛，心源性肝硬化，黃疽、肝功能受損及大量腹水心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音2020/11/1425臨床表現(xiàn)體征2020/11/1425臨床表現(xiàn)全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征2020/11/1426臨床表現(xiàn)全心衰竭2020/11/1426實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查心影大小及外形、肺淤血、肺動(dòng)脈高壓超聲心動(dòng)圖估計(jì)心功能：射血分?jǐn)?shù)EF>50%舒張功能：E峰＞A峰，E/A不小于1.2放射性核素檢查：心室腔大小、EF值、舒張功能心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查計(jì)算心臟指數(shù)(C1)及肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能2020/11/1427實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查2020/11/1427診斷

心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)左心衰竭的肺淤血引起不同程度呼吸困難右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)2020/11/1428診斷心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水腫2020/11/1429鑒別診斷支氣管哮喘2020/11/1429治療病因的治療基本病因的治療消除誘因一般治療休息控制鈉鹽攝人2020/11/1430治療病因的治療2020/11/1430利尿劑(Diuretic)利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過(guò)排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。對(duì)慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長(zhǎng)期維持，水腫消失后，應(yīng)以小劑量無(wú)限期使用。但是不能將利尿劑作單一治療2020/11/1431利尿劑(Diuretic)利尿劑是心力衰竭治療中最常用利尿劑噻嗪類利尿劑:以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收。由于鈉－鉀交換機(jī)制也使鉀的吸收降低。噻嗪類為中效利尿劑輕度心力衰竭可首選此藥，25mg每周2次或隔日1次。這種用法不必加用鉀鹽對(duì)較重的病人用量可增至每日75～lOOmg分2～3次服用，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用還可干擾糖及膽固醇代謝，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)2020/11/1432利尿劑噻嗪類利尿劑:以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)為代表，利尿劑袢利尿劑:以呋塞米(速尿)為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑?？诜?0mg，2～4小時(shí)達(dá)高峰對(duì)重度慢性心力衰竭者用量可增至lOOmg每日2次效果仍不佳者可用靜脈注射，每次用量2Omg，每日2次。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補(bǔ)鉀2020/11/1433利尿劑袢利尿劑:以呋塞米(速尿)為代表，作用于Hen利尿劑

保鉀利尿劑螺內(nèi)酯(安體舒通)：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，但利尿效果不強(qiáng)。在與噻嗪類或袢利尿劑合用時(shí)能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失，一般用20mg，tid氨苯蝶啶：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強(qiáng)。常與排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用，一般50～lOOmg，每日2次阿米洛利：作用機(jī)制與氨苯蝶啶相似保鉀利尿劑可能產(chǎn)生高鉀血癥2020/11/1434利尿劑保鉀利尿劑2020/11/1434利尿劑副作用高血鉀或低血鉀干擾血脂糖代謝血鈉過(guò)低血液稀釋-稀釋性低鈉：難治性水腫(refractoryedema)，糖皮質(zhì)激素治療體內(nèi)鈉不足：補(bǔ)充高滲鹽水2020/11/1435利尿劑副作用2020/11/1435心力衰竭的藥物治療

肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物

利尿劑

ACEⅠ／ARB

β-受體阻滯劑

洋地黃制劑（重要輔助）2020/11/1436心力衰竭的藥物治療肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物2020/11/1

利尿劑在心力衰竭治療中

的基礎(chǔ)地位

利尿劑更快地緩解心力衰竭癥狀

利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物

單一利尿劑不能保持長(zhǎng)期臨床穩(wěn)定2020/11/1437

利尿劑在心力衰竭治療中

的基礎(chǔ)地位

利尿劑更快地緩作用機(jī)制–增加尿鈉排泄、減輕液體潴留–降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重–改善心功能、癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量2020/11/1438作用機(jī)制2020/11/1438利尿劑通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時(shí)的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提告運(yùn)動(dòng)耐量。2020/11/1439利尿劑通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時(shí)的鈉潴至今尚無(wú)利尿劑治療心衰的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，不過(guò)多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)的患者均同時(shí)服用利尿劑試圖用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆導(dǎo)致肺和外周淤血

2020/11/1440至今尚無(wú)利尿劑治療心衰的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，不過(guò)多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)的適應(yīng)證所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。階段B的患者，從無(wú)鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。2020/11/1441適應(yīng)證所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均盡早應(yīng)用利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、

受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類，C級(jí)）

2020/11/1442盡早應(yīng)用利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或藥物選擇

襻利尿劑應(yīng)作為首選噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級(jí)）

2020/11/1443藥物選擇2020/11/1443利尿劑的選擇輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者明顯液體潴留伴有腎功能受損噻嗪類（100mg達(dá)最大效應(yīng)）襻利尿劑（劑量與效應(yīng)呈線形關(guān)系）2020/11/1444利尿劑的選擇輕度液體潴留而腎功能正常明顯液體潴留噻嗪藥物劑量利尿劑通常從小劑量開(kāi)始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐漸加量氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制（Ⅰ類，B級(jí)）

2020/11/1445藥物劑量利尿劑通常從小劑量開(kāi)始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞長(zhǎng)期維持,監(jiān)測(cè)體重一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）,即以最小有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級(jí)）每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)（Ⅰ類，C級(jí)）。2020/11/1446長(zhǎng)期維持,監(jiān)測(cè)體重一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體臨床應(yīng)用利尿劑的起始和維持：通常從小劑量開(kāi)始2020/11/1447臨床應(yīng)用利尿劑的起始和維持：2020/11/1447合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一

用量不足液體潴留，降低ACEⅠ反應(yīng)；增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)

不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全2020/11/1448合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一利尿劑不良作用

電解質(zhì)丟失

神經(jīng)內(nèi)分泌激活

低血壓和氮質(zhì)血癥2020/11/1449利尿劑不良作用電解質(zhì)丟失2020/11/1449長(zhǎng)期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)（Ⅰ類，B級(jí)）。

2020/11/1450長(zhǎng)期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，并促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。2020/11/1451非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利電解質(zhì)丟失利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RAAS高度激活時(shí)尤易發(fā)生并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失RALES試驗(yàn)表明，小劑量螺內(nèi)酯（25mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的2020/11/1452電解質(zhì)丟失利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RA神經(jīng)內(nèi)分泌的激活利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS長(zhǎng)期激活會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)展，除非患者同時(shí)接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用2020/11/1453神經(jīng)內(nèi)分泌的激活利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。2020/11/1454出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)2020/11/1454出現(xiàn)低血壓時(shí)無(wú)液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過(guò)量、血容量減少)----應(yīng)減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留(心衰惡化:終末器官灌注不足)-----應(yīng)繼續(xù)利尿，并可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺（Ⅰ類，C級(jí)）2020/11/1455出現(xiàn)低血壓時(shí)無(wú)液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過(guò)量、血容量減少對(duì)利尿劑的反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間輕度心衰對(duì)小劑量利尿劑即可反應(yīng)好，因其從腸道吸收快，到達(dá)腎小管的速度也快隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注)，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損---需加大利尿劑劑量最終出現(xiàn)利尿劑抵抗

2020/11/1456對(duì)利尿劑的反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間2020/11/利尿劑抵抗時(shí)常伴有心衰癥狀惡化對(duì)策為:呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min

2020/11/1457利尿劑抵抗時(shí)常伴有心衰癥狀惡化2020/11/1457監(jiān)測(cè)體重

每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫),需加大利