妊娠與甲狀腺疾病妊娠與甲狀腺疾病妊娠與甲狀腺疾病流行病學(xué)妊娠與甲狀腺疾病妊娠與甲狀腺疾病妊娠與甲狀腺疾病流行病學(xué)1流行病學(xué)流行病學(xué)2妊娠期甲狀腺功能變化

↑，4↑↑，↓碘的需求↑4早期↑，晚期↓正常孕婦各地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立妊娠期特異性參考范圍！妊娠期甲狀腺功能變化正常孕婦各地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立妊娠期特異性參考31、妊娠期特異性參考范圍的制定應(yīng)當(dāng)基于陰性、碘攝取充足、無甲狀腺疾病的孕婦群體。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2、如果無法獲取本地區(qū)或相近地區(qū)的妊娠期參考范圍，可以將4.0作為參考上限。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）關(guān)于參考范圍1、妊娠期特異性參考范圍的制定應(yīng)當(dāng)基于陰性、碘攝取充足、無甲4妊娠期甲減臨床甲減4＜妊娠期參考范圍下限＞妊娠期參考范圍上限亞臨床甲減4處于妊娠期參考范圍＞妊娠期參考范圍上限《中國成人甲狀腺功能減退癥診治指南（2017版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲減臨床甲減《中國成人甲狀腺功能減退癥診治指南（20151、妊娠期未治療的臨床甲減對母體和胎兒均有不良影響。母體：自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血胎兒：低體重兒、死胎、胎兒智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育受損等。2、妊娠期亞臨床甲減也增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)。但4治療的獲益仍存在爭議！3、單純陽性的妊娠早期婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、后代認(rèn)知能力發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠期甲減的危害1、妊娠期未治療的臨床甲減對母體和胎兒均有不良影響。妊娠期甲6妊娠期甲減的治療1、妊娠期臨床甲減應(yīng)立即4足量治療，盡快達(dá)標(biāo)。4替代劑量2.0-2.42、妊娠期前甲減，＜2.5再考慮妊娠。3、妊娠期亞臨床甲減婦女，>正常參考范圍上限，不考慮是否陽性，應(yīng)開始使用4治療。（中國指南）

妊娠期甲減的治療1、妊娠期臨床甲減應(yīng)立即4足量治療，盡快達(dá)7指南（2017）,參考范圍上限.TSH2.5-10mU/LTPOAb+TPOAb-TSH2.5-ULRRTSHULRR-10TSHULRR-10TSH2.5-ULRR

L-T4治療無需治療考慮L-T4治療考慮4治療指南（2017）,參考范圍上限.TSH8治療目標(biāo)每4周復(fù)查甲狀腺功能，平穩(wěn)后可延長至6周治療目標(biāo)每4周復(fù)查甲狀腺功能，平穩(wěn)后可延長至6周91、孕婦每日碘攝入量為250，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充碘元素150（碘化鉀形式）；2、孕前3月開始補(bǔ)碘為最佳；3、甲亢患者及接受4治療的甲減患者孕期無需補(bǔ)碘；4、孕期每日碘攝入量不得超過500，以免存在胎兒甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于妊娠期碘的補(bǔ)充1、孕婦每日碘攝入量為250，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充碘元素150（碘化鉀形101、妊娠期臨床甲減患者4劑量恢復(fù)至孕前水平；2、妊娠期亞臨床甲減患者產(chǎn)后停藥；3、產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能及抗體；4、產(chǎn)后哺乳的甲減和亞臨床甲減患者可以安全服用4。產(chǎn)后管理1、妊娠期臨床甲減患者4劑量恢復(fù)至孕前水平；產(chǎn)后管理11妊娠期低T4血癥是指4低于參考值的第10或第5百分位點(diǎn)，而正常。病因不明。部分患者可能與碘、鐵、硒等元素?cái)z入少有關(guān)。與妊娠不良結(jié)局之間存在相關(guān)性，但補(bǔ)充4改善妊娠結(jié)局的研究證據(jù)仍舊欠缺，故針對此類病人不建議常規(guī)4治療。關(guān)于妊娠期低甲狀腺激素血癥妊娠期低T4血癥是指4低于參考值的第10或第5百分12妊娠期甲狀腺毒癥主要病因’病合并妊娠相關(guān)性甲亢0.2%1-3%患病率妊娠期甲狀腺毒癥主要病因’病合并妊娠相關(guān)性甲亢0.13相關(guān)性甲亢相關(guān)性甲亢141、主要發(fā)生于妊娠T1期；2、輕度或自限性甲狀腺毒癥；3、甲亢相關(guān)高代謝癥狀輕或無；4、缺乏的特異性表現(xiàn)，如甲狀腺腫大、眼球突出、脛前水腫、等；5、嚴(yán)重病例可合并妊娠劇吐；6、與妊娠不良結(jié)局無明顯相關(guān)性。相關(guān)性甲亢—臨床特點(diǎn)相關(guān)性甲亢—臨床特點(diǎn)151、對癥支持治療為主a.高代謝癥狀明顯者，可短期、小劑量使用β受體阻滯劑;b.合并妊娠劇吐者，需糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。2、不建議使用T4可于妊娠14-18周可恢復(fù)正常，且妊娠早期使用增加致畸形風(fēng)險(xiǎn)！3、每3-4周監(jiān)測甲狀腺功能相關(guān)性甲亢—治療相關(guān)性甲亢—治療16妊娠合并’病對于胎兒的影響主要來自和，而T3、T4雖可通過胎盤，但由于胎盤的滅活作用，含量極低！1、藥物的致畸作用（6-10）

發(fā)生率3-4%2-3%嚴(yán)重程度較重較輕2、新生兒甲亢（）、胎兒甲低（）及胎兒甲狀腺腫（甲狀腺功能異常所致）妊娠合并’病對于胎兒的影響主要來自和，而T3、T17孕前管理1、需服用大劑量治療才可維持甲功穩(wěn)定的育齡婦女建議孕前根治甲亢。手術(shù)術(shù)后甲狀腺功能易于維持穩(wěn)定，可盡早懷孕，↓，但存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。碘131治療簡單，但治療后↑，至少半年才可懷孕，可能存在加重和胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃懷孕的患者孕前需維持甲狀腺功能穩(wěn)定！孕前管理計(jì)劃懷孕的患者孕前需維持甲狀腺功能穩(wěn)定！182、針對口服常規(guī)劑量即可維持甲功穩(wěn)定的患者1）孕前根治性甲亢2）孕前→3）一旦懷孕，→4）考慮停藥患者需滿足以下條件:5-10，甲功穩(wěn)定數(shù)月，滴度低。還需結(jié)合患者既往病史，甲狀腺大小，治療時(shí)間；停藥者孕早期需每1-2周監(jiān)測甲功。

2、針對口服常規(guī)劑量即可維持甲功穩(wěn)定的患者19孕期管理1、孕早期診斷妊娠的患者需將替換成，替換劑量比為1:20；2、應(yīng)使用最低劑量的維持4正?；蜉p度高于妊娠參考范圍的上限；3、接受治療的孕婦應(yīng)該至少每4周監(jiān)測甲功；

孕早期孕期管理1、孕早期診斷妊娠的患者需將替換成，替換劑量比20孕期管理1、使用維持甲狀腺功能穩(wěn)定的孕婦可于T2期將換成；2、T2、T3期也可繼續(xù)治療；3、部分患者可于妊娠中期行手術(shù)治療用于過敏、藥物治療缺乏依從性、大劑量無法維持甲狀腺功能穩(wěn)定。孕中期孕期管理1、使用維持甲狀腺功能穩(wěn)定的孕婦可于T2期將換21孕期管理1、甲狀腺自身免疫狀態(tài)改善，水平下降甚至消失，部分口服治療的患者需要藥物減量甚至停藥；2、T3期患者如果處于妊娠參考范圍之內(nèi)，則提示需要減量，否則可能會(huì)增加胎兒甲減或甲狀腺腫的風(fēng)險(xiǎn)。孕晚期孕期管理1、甲狀腺自身免疫狀態(tài)改善，水平下降甚至消失，221、孕期甲狀腺毒癥患者孕早期或首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)當(dāng)檢測水平以評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有助于孕期甲狀腺毒癥的病因鑒別；2、甲亢孕婦如果孕早期水平較低或陰性，則無需繼續(xù)監(jiān)測；3、如孕早期升高，則孕18-22周需再次檢測；4、如孕18-22周升高，則孕30-34周需檢測，以決定是否需要監(jiān)測產(chǎn)后新生兒甲狀腺功能，如水平仍偏高，則提示存在新生兒甲亢風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于孕期的監(jiān)測1、孕期甲狀腺毒癥患者孕早期或首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)當(dāng)檢測水平23產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎（，）是一種破壞性甲狀腺自身免疫性炎癥，主要與產(chǎn)后甲狀腺自身免疫狀態(tài)激活有關(guān)。臨床表現(xiàn)1、部分患者可表現(xiàn)為典型三期，甲狀腺毒癥期-甲減期-恢復(fù)期；也可僅表現(xiàn)為甲減期或甲狀腺毒癥期。2、甲狀腺毒癥期癥狀通常輕或無，可表現(xiàn)為精神亢奮、怕熱、乏力，心慌等；而甲減期則癥狀較明顯，可出現(xiàn)怕冷、皮膚干燥、乏力、注意力不集中及感覺異常等；3、部分患者可遺留永久性甲減。（10-50%）產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎（，）是一種破壞性甲狀腺自身24與產(chǎn)后鑒別1、主要發(fā)生于產(chǎn)后3月內(nèi)；而多發(fā)生在6月以后；2、患者T4升高程度較T3明顯；而患者T3升高明顯；3、患者多為陰性；4、缺乏特異性表現(xiàn)，如甲狀腺腫、突眼；5、可考慮123I或99m檢查鑒別（需停止哺乳3-5d）；6、必要時(shí)也可通過甲狀腺彩超進(jìn)行輔助鑒別診斷。鑒別診斷與產(chǎn)后鑒別鑒別診斷251、甲狀腺毒癥期，不推薦使用治療；可給予最小劑量β受體阻滯劑以緩解癥狀，如普萘洛爾或美托洛爾，而服藥并不影響哺乳。2、甲減期癥狀明顯者，可短期使用4；如不予治療，則需每4-8周監(jiān)測。3、有史者需每年監(jiān)測。治療及隨訪1、甲狀腺毒癥期，不推薦使用治療；治療及隨訪26甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估病史甲狀腺腫瘤家族史；未成年期頭頸部放射史體格檢查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)觸診輔助檢查1、建議甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超、甲狀腺功能；2、不推薦也不反對降鈣素檢查（證據(jù)不足）；3、不推薦檢查（對于診斷沒有價(jià)值，且甲狀腺良性疾病也升高）；4、不應(yīng)該進(jìn)行核素掃描及攝碘率檢查！妊娠與甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估妊娠與甲狀腺結(jié)節(jié)27妊娠期甲狀腺細(xì)針穿刺1、可于妊娠任何時(shí)期進(jìn)行，但是否需要行則需要根據(jù)甲狀腺彩超的結(jié)節(jié)形態(tài)來評(píng)估；2、研究發(fā)現(xiàn)，針對妊娠期診斷的甲狀腺癌，孕期手術(shù)或產(chǎn)后手術(shù)并不改變總的患者生存率，所以建議的時(shí)機(jī)選擇需考慮患者自己的意愿。妊娠期甲狀腺細(xì)針穿刺1、可于妊娠任何時(shí)期進(jìn)行，但是否需要行則281、妊娠早期診斷的甲狀腺癌患者需定期行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查；2、如果甲狀腺惡性結(jié)節(jié)于妊娠24-26周之前生長較快，或存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要考慮孕期手術(shù)治療；3、如果惡性結(jié)節(jié)于妊娠中期保持穩(wěn)定，或者是于妊娠后期診斷的甲狀腺癌患者，手術(shù)可延期至產(chǎn)后進(jìn)行。妊娠期甲狀腺癌管理1、妊娠早期診斷的甲狀腺癌患者需定期行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲291、接受碘131治療的患者需半年以后再考慮妊娠；2、對于治療生化及結(jié)構(gòu)反應(yīng)（、影像學(xué)）完全的甲狀腺癌患者，妊娠并不增加甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；相反，對于治療反應(yīng)不完全的患者，需定期彩超及監(jiān)測水平；3、對于接受密切隨訪的甲狀腺微小癌患者