關(guān)于社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式2學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握4種醫(yī)療保險(xiǎn)模式及其特點(diǎn)熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)模式的運(yùn)行狀況和國際比較了解各國目前社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問題和改革情況第2頁,共85頁，2024年2月25日，星期天3本章內(nèi)容：一、醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述二、國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式(英國)三、社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式(德國)四、市場醫(yī)療保險(xiǎn)模式(美國)五、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式(新加坡)六、國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要問題

與改革第3頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述分類按醫(yī)療服務(wù)的供求關(guān)系分類，有直接關(guān)系型和間接關(guān)系型。按醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集方式分，有通過國家稅收形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，通過雇主和雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi)形成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金以及通過雇主和雇員繳納進(jìn)入個(gè)人醫(yī)療儲蓄賬戶形成醫(yī)療保險(xiǎn)儲蓄基金三種形式。按醫(yī)療費(fèi)用的支付方式分，有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等類型（第六章詳述）按醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式分，有患者全免費(fèi)、半免費(fèi)、自費(fèi)等類型（第六章詳述）第4頁,共85頁，2024年2月25日，星期天5目前，絕大部分國家已建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但在建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家中，沒有哪兩個(gè)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一樣的。研究各國醫(yī)療保險(xiǎn)模式及其特點(diǎn)，改革過程和發(fā)展趨勢的，為我國醫(yī)療保障制度改革提供借鑒。第5頁,共85頁，2024年2月25日，星期天6醫(yī)療保險(xiǎn)模式研究的四個(gè)方面第6頁,共85頁，2024年2月25日，星期天7第二節(jié)國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，也稱政府醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并采用國家財(cái)政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險(xiǎn)資金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有權(quán)及控制權(quán)為政府所有。代表國家：英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等。第7頁,共85頁，2024年2月25日，星期天8一、國家醫(yī)療衛(wèi)生制度的形成和發(fā)展1911年,《國家健康保險(xiǎn)法案》NationalHealthInsuranceAct第二次世界大戰(zhàn)期間，為城市空襲中受傷的患者提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。1942年，“貝弗里奇報(bào)告”（ReportonSocialInsurance）19世紀(jì)，“共濟(jì)會”、“友誼會”1946年，《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，醫(yī)院國有，公民免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)。1948年開始運(yùn)作▼九種社保：失業(yè)、傷殘和培訓(xùn)保險(xiǎn)金，退休養(yǎng)老金，生育保險(xiǎn)金，寡婦保險(xiǎn)金，監(jiān)護(hù)人保險(xiǎn)金，扶養(yǎng)補(bǔ)貼，子女補(bǔ)貼，工傷養(yǎng)老金，一次性補(bǔ)助金（結(jié)婚、生育、喪葬和工亡）;▼提出建立全方位的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)第8頁,共85頁，2024年2月25日，星期天9二、英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度(NHS)的內(nèi)容對全英國的醫(yī)院進(jìn)行國有化；初級衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行全科醫(yī)生制度；地方政府的衛(wèi)生當(dāng)局負(fù)責(zé)健康中心和救護(hù)管理，同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、產(chǎn)婦服務(wù)以及防疫等職能；所有服務(wù)一律免費(fèi)，所需費(fèi)用由國家財(cái)政在稅收中列支；保留公民與醫(yī)生的自由選擇權(quán)；第9頁,共85頁，2024年2月25日，星期天10三、醫(yī)療保險(xiǎn)的組織和籌資（一）組織結(jié)構(gòu)中央衛(wèi)生部大區(qū)衛(wèi)生局區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)委員會（建議、評價(jià)、監(jiān)督）全科醫(yī)生委員會(管理全科醫(yī)生，GPGeneralpractitioner)經(jīng)費(fèi)第10頁,共85頁，2024年2月25日，星期天11三、醫(yī)療保險(xiǎn)的組織和籌資（二）籌資方式第一，國家財(cái)政撥款（80%以上）第二，國家衛(wèi)生服務(wù)收入部分（10%左右）第三，患者自付部分（3%）第四，其他收入社會保險(xiǎn)費(fèi)用于醫(yī)療保險(xiǎn)開支的部分掛號費(fèi)、處方費(fèi)、門診藥費(fèi)以及一些?？浦委熧M(fèi)第11頁,共85頁，2024年2月25日，星期天12四、醫(yī)療服務(wù)的提供中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)大區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供疑難病的診治與醫(yī)學(xué)研究提供綜合醫(yī)療服務(wù)與?？漆t(yī)療服務(wù)，由醫(yī)院的?？漆t(yī)師(Specialists)進(jìn)行提供初級醫(yī)療服務(wù)familypractice由全科醫(yī)生(GeneralPractitioner)、護(hù)士和接待員、注冊接生員組成第12頁,共85頁，2024年2月25日，星期天13五、國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的作用和局限視頻全球醫(yī)保體制調(diào)查－－英國第13頁,共85頁，2024年2月25日，星期天14（1）對英國醫(yī)療保險(xiǎn)模式的評價(jià)

特點(diǎn)：第一，醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分源于財(cái)政預(yù)算撥款。第二，衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)與管理。醫(yī)療服務(wù)具有國家壟斷性。第三，醫(yī)療服務(wù)覆蓋面一般是本國全體公民，向公民直接提供免費(fèi)或低收費(fèi)的服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平分配與福利性。第四，醫(yī)療服務(wù)的高度計(jì)劃性。市場機(jī)制對衛(wèi)生資源配置、醫(yī)務(wù)價(jià)格制定基本不起調(diào)節(jié)作用；能有效地控制醫(yī)療總費(fèi)用第五，保障項(xiàng)目齊全。

第14頁,共85頁，2024年2月25日，星期天15優(yōu)點(diǎn)：公平性合理配置醫(yī)療資源成本低問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行缺少活力，醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高；醫(yī)療服務(wù)效率不高；醫(yī)療供需矛盾較大；宏觀上財(cái)政也對免費(fèi)醫(yī)療不堪重負(fù)。（國家衛(wèi)生服務(wù)體系1948年成立時(shí)，其預(yù)算時(shí)4.34億英鎊（8.68億美元）---這個(gè)數(shù)字到2007年已經(jīng)激增到900億英鎊（1790億美元）。）第15頁,共85頁，2024年2月25日，星期天16六、英國國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的改革1991年梅杰政府引入內(nèi)部市場機(jī)制。政府與醫(yī)院簽訂“合同”，購買服務(wù)。只有提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)院才能獲得合同。通過,醫(yī)院間競爭來提高效率。1993年，對NHS進(jìn)行重組，將地區(qū)衛(wèi)生局和家庭醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合并，保持初級和二級醫(yī)療服務(wù)的一致性。加強(qiáng)政府對市場的控制。

擴(kuò)大投資；為解決效率問題,對NHS進(jìn)行大規(guī)模機(jī)構(gòu)重組,充實(shí)一級保健,新建快速就診中心和24小時(shí)醫(yī)療熱線電話,增加病人就醫(yī)的選擇性,并做出提高服務(wù)效率的具體承諾。1997年布萊爾政府第16頁,共85頁，2024年2月25日，星期天17機(jī)構(gòu)重組：1993年，英國政府將地區(qū)衛(wèi)生局和家庭醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合并，效率有所提高治療成本的信息披露改善：病人及其代理者可得信息更為充分，迫使提供者不得不努力降低成本“買-辦”分離，創(chuàng)建醫(yī)院信托集團(tuán)按結(jié)果付費(fèi)方式政府加強(qiáng)對醫(yī)院績效的管理第17頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)院信托集團(tuán)使衛(wèi)生行政部門脫離了醫(yī)院的日常事務(wù)管理，專注于總體規(guī)劃和過程監(jiān)督;而醫(yī)院信托集團(tuán)作為獨(dú)立的法人實(shí)體，雖然隸屬于NHS，但不受地方衛(wèi)生局的管理和限制，有較大自主權(quán)。醫(yī)院信托集團(tuán)的收入主要來自于其與購買方訂立的提供服務(wù)的合同，因此相比于以前，醫(yī)院信托集團(tuán)的衛(wèi)生服務(wù)效率較高、反應(yīng)較快、對醫(yī)院經(jīng)營的財(cái)務(wù)意識較強(qiáng)。它要完成每年的具體財(cái)務(wù)目標(biāo)，包括年收入的6%要?dú)w入其固定資產(chǎn)等。醫(yī)院信托集團(tuán)成立后，許多醫(yī)院進(jìn)行了臨床和財(cái)務(wù)雙重治理的新型管理改革。在護(hù)理部主任和經(jīng)營部主任的協(xié)助下，醫(yī)院首席執(zhí)行官與臨床部主任一起承擔(dān)了全面管理醫(yī)院的工作。通過成立醫(yī)院信托集團(tuán)，公立醫(yī)院加強(qiáng)了成本控制，平均住院日從1985年的15.8天縮短到1996年的9.8天，繼而再縮短到2005年的7.1天，大大增加了入院治療病人的人次，縮短了病人等候入院治療的時(shí)間。第18頁,共85頁，2024年2月25日，星期天總額預(yù)算和成本與服務(wù)量合同支付不會給醫(yī)院帶來額外的投入，對醫(yī)院增加流量不產(chǎn)生激勵作用。因此英國衛(wèi)生部借鑒了美國按病種支付的方式，于2002年10月宣布將推出基于衛(wèi)生情況的按結(jié)果付費(fèi)方式，并開展了試點(diǎn)。這種付費(fèi)方式主要根據(jù)病種情況由衛(wèi)生部確定固定衛(wèi)生資源占用的補(bǔ)償資費(fèi)，這就是按結(jié)果付費(fèi)的支付機(jī)制。英國衛(wèi)生部認(rèn)為結(jié)果付費(fèi)方式至少有三個(gè)好處:(1)消除各醫(yī)院間的價(jià)格競爭以及可能因價(jià)格競爭而引起的交易成本;(2)由于不存在價(jià)格差異，衛(wèi)生服務(wù)購買者和提供者能專心致志提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量;(3)考慮到對NHs管理和賣方市場的雙壟斷本質(zhì)，這種支付機(jī)制將避免因地域不同而出現(xiàn)的價(jià)格差異。最重要的是，由于有了服務(wù)總量和醫(yī)療復(fù)雜程度的雙重刺激，公立醫(yī)院將不斷提升績效管理，減少病人排隊(duì)等候手術(shù)的時(shí)間，使醫(yī)院最大程度地發(fā)揮容量。經(jīng)過逐步推廣，從2008年開始所有的醫(yī)院托管集團(tuán)(包括急救、事故、門診等)都將增加按結(jié)果付費(fèi)的方式。第19頁,共85頁，2024年2月25日，星期天202008布朗政府

提出以“預(yù)防勝于治療”為核心的最新改革方案。病人要履行相應(yīng)的責(zé)任。例如,煙民或長期肥胖的病人或許得同意鍛煉身體,或在生活方式上作出其他改變;病人如與醫(yī)生預(yù)約,卻沒有按時(shí)赴約甚至爽約,將可能受到懲罰。第20頁,共85頁，2024年2月25日，星期天21

第二節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式：由國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，參保者及家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時(shí)，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。代表國家和地區(qū)：德國、日本、

法國、韓國、

中國臺灣等。第21頁,共85頁，2024年2月25日，星期天22（1）德國社會醫(yī)療保險(xiǎn)：

德國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。德國社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是:①保險(xiǎn)金是按收入的一定比例進(jìn)行征收，而保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)者所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)多少無關(guān)。參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第22頁,共85頁，2024年2月25日，星期天23

②勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險(xiǎn)金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的所得轉(zhuǎn)移。③在保險(xiǎn)金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)的所得轉(zhuǎn)移。④對于月收入低于610馬克的工人，保險(xiǎn)費(fèi)全部由雇主承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)金大部分由勞動部門負(fù)擔(dān)。18歲以下無收入者以及家庭收人低于一定數(shù)額的，可以免交某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用。第23頁,共85頁，2024年2月25日，星期天24德國醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案的基本內(nèi)容：一是擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)，投保人在繳納法定醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，不僅將工資收入計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)，其他非工資性收入也同時(shí)一并進(jìn)入。二是取消不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支出的項(xiàng)目，如喪葬費(fèi)、安裝假牙費(fèi)、配戴無形眼鏡費(fèi)等。三是住院治療的費(fèi)用由原來的9歐元提高到10歐元。四是建立以家庭醫(yī)生為中心的護(hù)理模式，病人如有不舒服，請家庭醫(yī)生診斷，然后由家庭醫(yī)生開移交單，轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生，將門診與住院服務(wù)有機(jī)地結(jié)合起來。五是有生育的家庭護(hù)理費(fèi)用由國家稅務(wù)局承擔(dān)，這筆費(fèi)用通過提高煙草稅收等解決。第24頁,共85頁，2024年2月25日，星期天25一、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的形成和發(fā)展奧托?馮?俾斯麥（OttovonBismarck）

“鐵血宰相”

德國是世界上第一個(gè)以社會立法方式實(shí)施社會保障制度的國家。（1883）第25頁,共85頁，2024年2月25日，星期天26二、德國醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成

(法定醫(yī)保為主，私人醫(yī)保為輔）

義務(wù)參保人自愿參保人連帶參保人法定醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn)享受政府醫(yī)療補(bǔ)貼的就業(yè)者月稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的雇員其他保障體系工傷事故保險(xiǎn)法定護(hù)理保險(xiǎn)月稅前收入不超過法定義務(wù)界限的就業(yè)者、失業(yè)者、退休人員、大學(xué)生、實(shí)習(xí)生、自雇人員等投保者配偶及子女月稅前收入高于法定義務(wù)界限的就業(yè)者、公務(wù)員、自由職業(yè)者、律師、軍人等

養(yǎng)老保險(xiǎn)等第26頁,共85頁，2024年2月25日，星期天27法定醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容：（1）疾病的預(yù)防和疾病的早期診斷；（2）疾病的治療；（3）病愈后的身體康復(fù)；（4）生病期間的護(hù)理；（5）喪葬待遇；（6）婦女孕期及哺乳期間的有關(guān)待遇；（7）當(dāng)病假超過6周時(shí)，投保者可以從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取相當(dāng)于基本工資80％的病假補(bǔ)貼。第27頁,共85頁，2024年2月25日，星期天28三、醫(yī)療保險(xiǎn)的組織和籌資（一）組織結(jié)構(gòu)德國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)德國聯(lián)邦醫(yī)療管理局（獨(dú)立于政府機(jī)構(gòu)）監(jiān)督、規(guī)制宏觀調(diào)控七大社會醫(yī)療保險(xiǎn)公司300多家大企業(yè)公司醫(yī)療保險(xiǎn)互助組織由315個(gè)法定基金會組成聯(lián)邦政府州政府地區(qū)政府普通地方/手工業(yè)同業(yè)工會/企業(yè)/補(bǔ)充/農(nóng)業(yè)/聯(lián)邦礦工聯(lián)合會/海員醫(yī)療保險(xiǎn)公司第28頁,共85頁，2024年2月25日，星期天29（二）德國醫(yī)療保險(xiǎn)籌資資金主要來源于雇主與雇員的繳費(fèi)。全國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率。保險(xiǎn)費(fèi)率由各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)收支預(yù)算自行決定，報(bào)監(jiān)督機(jī)關(guān)審批后實(shí)施。繳費(fèi)基數(shù)有上限下限規(guī)定，每年調(diào)整一次。第29頁,共85頁，2024年2月25日，星期天30四、醫(yī)療服務(wù)提供與管理（一）德國衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制

聯(lián)邦衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)州以下市縣衛(wèi)生局州衛(wèi)生部聯(lián)邦青年、家庭事務(wù)及衛(wèi)生部聯(lián)邦勞動及社會事務(wù)部聯(lián)邦內(nèi)務(wù)部聯(lián)邦研究及技術(shù)部保健協(xié)商組織第30頁,共85頁，2024年2月25日，星期天31（二）德國醫(yī)院系統(tǒng)

公立醫(yī)院由聯(lián)邦、州或地區(qū)政府所有和管理37%私立非營利性醫(yī)院/半公立醫(yī)院由宗教或慈善團(tuán)體和各類基金會捐資開辦40%私立醫(yī)院為投資者所有，股份多為醫(yī)生所有23%第31頁,共85頁，2024年2月25日，星期天32五、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付（一）對醫(yī)療服務(wù)供給方的支付首先，對醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支付，由各醫(yī)院代表與疾病基金管理機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。其次，對于開業(yè)門診費(fèi)用的支付，也是由疾病基金組織同開業(yè)醫(yī)生協(xié)會進(jìn)行協(xié)商，簽定合同確定。由疾病保險(xiǎn)基金會將費(fèi)用總額支付給開業(yè)醫(yī)師協(xié)會，然后再由協(xié)會按規(guī)定支付給醫(yī)生。雇員雇主政府健康基金醫(yī)院門診醫(yī)生開業(yè)醫(yī)師協(xié)會醫(yī)保機(jī)構(gòu)合同合同第32頁,共85頁，2024年2月25日，星期天33（二）對醫(yī)療服務(wù)需求方的支付1.病癥補(bǔ)助金：雇員在因病或喪失工作的情況下，參保雇員因工作報(bào)酬損失可以獲得疾病補(bǔ)助。2.醫(yī)療補(bǔ)助：根據(jù)合同由醫(yī)生、醫(yī)院和藥商向病人提供，由疾病基金會支付。3.供養(yǎng)親屬醫(yī)療補(bǔ)助第33頁,共85頁，2024年2月25日，星期天34六、社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的作用和局限視頻

全球醫(yī)保體制調(diào)查－－德國第34頁,共85頁，2024年2月25日，星期天35六、評價(jià)德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則一是團(tuán)結(jié)互助二是實(shí)物待遇原則三是自我管理原則四是自由選擇原則第35頁,共85頁，2024年2月25日，星期天36德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系優(yōu)點(diǎn)：首先，投保人擁有較大的自由選擇空間。患者就醫(yī)方便。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍全面。面臨的挑戰(zhàn)。社?；饹]有積累，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，由于采用第三方付費(fèi)制度，對需方缺乏制約和引導(dǎo)，公眾過分依賴社保系統(tǒng)，對疾病的預(yù)防保健重視不夠，事實(shí)上也造成了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)部競爭不足，存在大量資源浪費(fèi)、效率低下的問題。第36頁,共85頁，2024年2月25日，星期天37案例2001,11月下旬，德國揭出一樁醫(yī)藥界罕見的詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)案件，約有2000多個(gè)牙科醫(yī)生卷進(jìn)了這件丑聞，詐騙金額達(dá)到一億歐元。一家制作義齒的公司誘使牙醫(yī)將制作各類義齒的合同交給該公司，該公司又將合同轉(zhuǎn)交中國深圳的一家公司。待義齒做好后，該公司卻慌稱是德國產(chǎn)品，按德國的價(jià)格向醫(yī)療保險(xiǎn)公司報(bào)銷。由于中國產(chǎn)品價(jià)格低廉，與德國產(chǎn)品差價(jià)甚巨，詐騙的金額十分可觀，這筆錢被該公司和參與的牙醫(yī)瓜分第37頁,共85頁，2024年2月25日，星期天38這件丑聞反映出來一個(gè)事實(shí)，即德國的醫(yī)療費(fèi)用太貴，而且統(tǒng)一制定的價(jià)格使得醫(yī)藥界實(shí)際上缺乏競爭。德國醫(yī)療費(fèi)用高昂是個(gè)經(jīng)年歷久的問題，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的公眾繳納的保險(xiǎn)費(fèi)越來越高。到了03年，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)終于到了瀕臨破產(chǎn)的地步，法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧空25億歐元。如果再提高保險(xiǎn)費(fèi)，公眾難以承受。第38頁,共85頁，2024年2月25日，星期天39在這種情況下，德國政府不得不采取強(qiáng)制性的行政命令手段，凍結(jié)醫(yī)生和醫(yī)院的醫(yī)療診費(fèi)，強(qiáng)制藥廠、醫(yī)藥批發(fā)商和藥房拿出所謂"回扣"14億歐元，凍結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用等等，希望為擬議中的醫(yī)療改革爭取一個(gè)喘息機(jī)會。但經(jīng)濟(jì)學(xué)家們認(rèn)為，這些措施屬于"緊急手術(shù)"，很難持久。第39頁,共85頁，2024年2月25日，星期天40德國醫(yī)療改革改革的原因在德國所有福利費(fèi)用支出中，醫(yī)療費(fèi)用僅次于養(yǎng)老金，排在第二，完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在給公眾帶來福利的同時(shí)，也給政府帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

1991年德國政府醫(yī)療支出1800億馬克，約合930億歐元，2004年已上升到2430億歐元；醫(yī)療費(fèi)用占整個(gè)GDP的比重從當(dāng)時(shí)的8.7％上漲到現(xiàn)在10.6％，次于美國和瑞士，居第三。第40頁,共85頁，2024年2月25日，星期天41參加醫(yī)療保險(xiǎn)的公眾需繳納的保險(xiǎn)費(fèi)也水漲船高。80年代，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用只占工人稅前工資的8.2％，而現(xiàn)已升到14.3％。增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)。

公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧空已達(dá)30億歐元，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)到了瀕臨破產(chǎn)的地步。政府希望通過醫(yī)療保險(xiǎn)改革大幅減少政府支出，緩解財(cái)政赤字壓力。第41頁,共85頁，2024年2月25日，星期天42改革措施1989年，政府推出一系列措施，意在阻止法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的不斷上漲。1989年《衛(wèi)生改革法》，建立保險(xiǎn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制，樹立成本意識。1991年議會一項(xiàng)法律，規(guī)定所有社會醫(yī)療保險(xiǎn)公司都可以自由決定是否向市場開放，擴(kuò)大被保險(xiǎn)人群的范圍。

1993年，政府推出《衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》加強(qiáng)職業(yè)醫(yī)生人數(shù)的控制，調(diào)整法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系的結(jié)構(gòu)；改革費(fèi)用報(bào)銷辦法，限制醫(yī)院、醫(yī)生在治療以及藥物和康復(fù)等方面的費(fèi)用支出，在一定程度上提高個(gè)人費(fèi)用承擔(dān)比例。

第42頁,共85頁，2024年2月25日，星期天431994年，新險(xiǎn)種－－法定護(hù)理保險(xiǎn)誕生。它減輕了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的負(fù)重，將家庭義務(wù)護(hù)理社會化，為解決社會老齡化問題開辟了新徑。

1996年，被保險(xiǎn)者開始有權(quán)自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司投保；國家建立風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡機(jī)制，調(diào)整不合理的市場競爭，強(qiáng)化社會保險(xiǎn)的互助原則。03－04年，德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入第三步改革階段，即加強(qiáng)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)自我負(fù)責(zé)意識，提高個(gè)人費(fèi)用承擔(dān)比例。

第43頁,共85頁，2024年2月25日，星期天44改革成效德國衛(wèi)生部長烏拉·施密特：“04年第一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)字證明，改革取得了成效?！钡聡册t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了10年來的首次贏利：利潤額將近10億歐元，而在03年第一季度卻是虧損6.3億歐元。具體地說，醫(yī)藥開支減少了15.4%，病假開支減少11.4%。按照這個(gè)趨勢，德國醫(yī)療衛(wèi)生部門2004年能達(dá)到節(jié)約100億歐元的目標(biāo)，約300個(gè)公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將繼續(xù)保持贏利趨勢（這些機(jī)構(gòu)在03年共虧損29億歐元）。第44頁,共85頁，2024年2月25日，星期天45醫(yī)療衛(wèi)生改革激起了老人、患者和許多醫(yī)生的不滿04年1月份開始生效的新法律很不得人心，因?yàn)樵摲蔀楦纳曝?cái)政狀況作出了許多嚴(yán)厲規(guī)定，例如：患者看病或住院都必須多交錢，醫(yī)療費(fèi)自理部分占總醫(yī)療費(fèi)的10%。德國社會民主黨因此在6月13日的選舉中失敗。第45頁,共85頁，2024年2月25日，星期天46第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式：

將醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商品按市場原則自由經(jīng)營的保險(xiǎn)形式。即通過市場來籌集費(fèi)用和提供服務(wù)，對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)，屬營利性質(zhì)。政府基本不干預(yù)或很少或以干預(yù)。主要代表：美國第46頁,共85頁，2024年2月25日，星期天47第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(市場醫(yī)療保險(xiǎn)模式)主要特征：1.社會人群自愿投保2.保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同3.醫(yī)療保險(xiǎn)被視為特殊商品，通過市場機(jī)制來調(diào)節(jié)4.除一些非營利的保險(xiǎn)組織外，大多以營利為目的第47頁,共85頁，2024年2月25日，星期天48一、美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況

1.老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度medicare2.醫(yī)療救助制度medicaid3.少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療4.工傷補(bǔ)償保險(xiǎn)5.軍人6.兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（二）私人醫(yī)療保險(xiǎn)1.非營利性健康保險(xiǎn)公司BlueShield/BlueCross2.營利性商業(yè)保險(xiǎn)公司（一）社會醫(yī)療保障美國公民，65歲以上，并向國家繳稅10年以上

低收入人群1.健康維護(hù)組織HMOs2.優(yōu)先服務(wù)提供者組織PPO3.服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃POS（三）管理式醫(yī)療組織第48頁,共85頁，2024年2月25日，星期天medicare，medicaid比較第49頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2008年美國人口醫(yī)療保障覆蓋圖

第50頁,共85頁，2024年2月25日，星期天511.藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃與藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃

BlueCross&BlueShield

產(chǎn)生與發(fā)展：1929年，得克薩斯達(dá)拉斯的貝羅(Baylo)大學(xué)校醫(yī)院，為教師提供健康保險(xiǎn)計(jì)劃1932年，加州推出社區(qū)保險(xiǎn)計(jì)劃,用戶向該計(jì)劃交納預(yù)付金，參加該計(jì)劃的醫(yī)院將為用戶提供醫(yī)療服務(wù)。1934年，藍(lán)十字標(biāo)志首次用來表示非營利醫(yī)院計(jì)劃。1939年，加州醫(yī)學(xué)協(xié)會建立了加州醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目,并發(fā)展成藍(lán)盾計(jì)劃。第51頁,共85頁，2024年2月25日，星期天521.藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃與藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃

BlueCross&BlueShield特點(diǎn)：藍(lán)色計(jì)劃組織與醫(yī)院或醫(yī)師簽訂合同，并要求其成員必須到合同單位就診。合同醫(yī)院或醫(yī)師為計(jì)劃的成員提供醫(yī)療服務(wù)，藍(lán)色計(jì)劃組織對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。藍(lán)色計(jì)劃參加者則通過預(yù)繳保費(fèi)，獲得了享受醫(yī)療服務(wù)而無須再付任何費(fèi)用的權(quán)利。在稅收上，享有優(yōu)惠政策。第52頁,共85頁，2024年2月25日，星期天532.管理式醫(yī)療組織代表性組織：1.健康維護(hù)組織HMOHealthMaintenanceOrganization投保者可選合同或非合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)支付與HMO無差別，而在非合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，自我負(fù)擔(dān)部分的比例高。2.優(yōu)先服務(wù)提供者組織PPO

PreferredProviderOrganization3.定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃

POS

point-of-service1973年，美國國會通過“健康維護(hù)組織法”。政府為ＨＭＯ提供資金支持；任何擁有２５名以上雇員的企業(yè)有義務(wù)向雇員提供加入ＨＭＯ保險(xiǎn)計(jì)劃的選擇（預(yù)付式）。結(jié)合了健康維護(hù)組織與優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織的特點(diǎn)第53頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

PPOHMO所看醫(yī)生自選診所醫(yī)生必須由保險(xiǎn)公司指定保險(xiǎn)費(fèi)較貴相對便宜掛號費(fèi)自己負(fù)擔(dān)部分少量醫(yī)療費(fèi)自己負(fù)擔(dān)部分不用再承擔(dān)所屬人群 中產(chǎn)階級以上經(jīng)濟(jì)優(yōu)裕者較低收入者3.管理型醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（Managedcare）第54頁,共85頁，2024年2月25日，星期天55以問卷調(diào)查的方式來幫助客戶作出選擇：

每個(gè)問題根據(jù)是，中立，否三種情況分別算1，2，3分：1)你是否經(jīng)常旅游？你是否希望保險(xiǎn)計(jì)劃能確保你和你的家人出門在外的安全，如上大學(xué)，長途旅行等？2)你以前是否患病?3)能夠使用一種特殊的處方藥對你來說是否重要？4)你覺得能夠在不需要你的醫(yī)生推薦的情況下就能得到專家就診是否重要5)是否希望自己選擇醫(yī)生或醫(yī)院，但可能需要更多的花費(fèi)6)是否希望能為你提供日常保健和預(yù)防保健計(jì)劃7)是否希望每次能為你承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用8)你是否愿意為了省錢而更換家庭醫(yī)生？客戶可以根據(jù)做題得分選擇合適的保險(xiǎn)計(jì)劃得分：8-11可以選擇HMO醫(yī)療保險(xiǎn)得分：12-16可以選擇POS醫(yī)療保險(xiǎn)得分：17-20可以選擇PPO醫(yī)療保險(xiǎn)得分：21-24可以選擇一次一付醫(yī)療保險(xiǎn)第55頁,共85頁，2024年2月25日，星期天56二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險(xiǎn)改革（一）如何擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面1935年，羅斯?？偨y(tǒng)期間，通過《社會保障法》，聯(lián)邦政府進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。1945－1952年，杜魯門總統(tǒng)極力推薦《國家醫(yī)療保險(xiǎn)》方案，讓每個(gè)美國人都擁有保險(xiǎn)，但被否決。1965年，約翰遜總統(tǒng)提出了“向貧困開戰(zhàn)”計(jì)劃，給老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和對窮人的醫(yī)療援助（Midicaid）方案同時(shí)出臺。第56頁,共85頁，2024年2月25日，星期天57（二）如何降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用國會在1972年通過法令，建立“職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查組織”

1973年開始建立HMOs1993年克林頓總統(tǒng)試圖支持建立全民醫(yī)療健康保險(xiǎn)系統(tǒng)。但法案在國會討論時(shí)遭到慘敗。1997,“兒童保健”（SCHIP）計(jì)劃，支持那些父母尚無資格申請“醫(yī)療救助”計(jì)劃的低收入家庭兒童

第57頁,共85頁，2024年2月25日，星期天58（三）醫(yī)療保險(xiǎn)改革2003.12.布什簽署醫(yī)療保險(xiǎn)改革法，將為美國老年人提供3億9500萬美元的處方藥福利。2009.10，美國參議院財(cái)政委員會批準(zhǔn)總額為8290億美元的醫(yī)療改革法案。2010.3醫(yī)改法案險(xiǎn)過眾議院2011.１眾議院通過廢除醫(yī)改議案2011.2參議院否決廢除醫(yī)改議案第58頁,共85頁，2024年2月25日，星期天59奧巴馬醫(yī)改法案內(nèi)容到2014年，全美醫(yī)保覆蓋率升至95％左右。每個(gè)美國人都會被要求強(qiáng)制購買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則就要被罰款。

企業(yè)必須給員工買醫(yī)保，支出費(fèi)用可抵稅，否則將面臨2.5％的所得稅處罰。禁止保險(xiǎn)行業(yè)以購買者有先前病史為由拒絕出售保險(xiǎn)，并不得根據(jù)性別或病史加收保險(xiǎn)費(fèi)年收入在8800美元以下的家庭會從政府得到醫(yī)保費(fèi)用的補(bǔ)貼。第59頁,共85頁，2024年2月25日，星期天60三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的作用和局限視頻全球醫(yī)保體制調(diào)查－－美國第60頁,共85頁，2024年2月25日，星期天61四、美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)及問題（一）特點(diǎn)1.混合性1)非盈利機(jī)構(gòu)、盈利機(jī)構(gòu)和政府機(jī)構(gòu)都發(fā)揮著重要作用，彼此密切合作2）公共和私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃交織在一起3）醫(yī)療保障融資渠道責(zé)任分擔(dān)復(fù)雜2、層級化1）健康計(jì)劃之間的層級化2）機(jī)構(gòu)層級化3）地域之間的層級化3、企業(yè)化4、漸進(jìn)性5、政府有限介入第61頁,共85頁，2024年2月25日，星期天62（二）問題1.難以保證社會公正2.醫(yī)療費(fèi)用高3.醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃效率不高第62頁,共85頁，2024年2月25日，星期天63第四節(jié)儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度是強(qiáng)制儲蓄保險(xiǎn)的一種形式。它通過立法，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健個(gè)人賬戶，用于支付個(gè)人及家庭成員醫(yī)療費(fèi)用支出，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。屬于公積金制度的一部分代表國家：新加坡、馬來西亞、印度尼西亞、印度第63頁,共85頁，2024年2月25日，星期天64一、新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度

三個(gè)層次◆（二）健保雙全計(jì)劃（medishield）1990◆（三）保健儲蓄基金（medifund）1993◆（一）保健儲蓄計(jì)劃（medisave）1983第64頁,共85頁，2024年2月25日，星期天65一、新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度◆（一）保健儲蓄計(jì)劃（medisave）1.強(qiáng)制性；2.支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診費(fèi)用；3.繳費(fèi)率因投保年齡不同而不同；N≤35，本人工資6%；36

≤N≤44，本人工資7%；N≥45，本人工資8%均由雇主和雇員各承擔(dān)一半。第65頁,共85頁，2024年2月25日，星期天66◆（二）健保雙全計(jì)劃（medishield）1.自愿性質(zhì);2.主要保障大病和慢性病醫(yī)療需求,幫助支付高額醫(yī)療費(fèi)用。3.保費(fèi)可從保健儲蓄賬戶中扣除;▼1994年7月,增值健保雙全計(jì)劃（MedishieldPlus）較高的保費(fèi)和償付額，可接受收費(fèi)較高的醫(yī)療護(hù)理。▼

2005年7月,實(shí)現(xiàn)病人醫(yī)療費(fèi)的自付額從60％降至40％。▼

2008年2月，比例進(jìn)一步減低到20％第66頁,共85頁，2024年2月25日，星期天67健保雙全計(jì)劃最高支付額（單位：SGD：CNY=1：5）項(xiàng)目最高支付額病房費(fèi)及治療費(fèi)250/天加護(hù)病房及治療費(fèi)500/天植入品獲準(zhǔn)的醫(yī)藥消費(fèi)品2500/次（門診）癌癥放射性治療1000/次長期腎病醫(yī)療藥物200/月器官移植所塬免疫藥物200/月每個(gè)保單年度50，000終生總支付最高限額200，000投保年齡頂限75受保年齡頂限85第67頁,共85頁，2024年2月25日，星期天68健保雙全計(jì)劃包含自付款額和共同保險(xiǎn)。自付款額是指受保人在提出賠償要求前所要支付的金額。共同保險(xiǎn)是指受保人在支付了自付款額后所須共同支付的金額。病房級別日間外科手術(shù)每個(gè)保險(xiǎn)年度的自付款額CB2及以上10001500總額共同保險(xiǎn)比例1001－300020%20%3001－500015%15%5000以上10%10%第68頁,共85頁，2024年2月25日，星期天69一個(gè)例子：會員使用C級病房，其支付總金額為8000。該會員需要支付自付金額為1000。共同保險(xiǎn)計(jì)算：

1001－3000

20%＊2000＝400；

3001－5000，15%＊2000＝300；高于5000，10%＊3000＝300；該會員共支付：自付額1000＋共同保險(xiǎn)1000＝2000。健保雙全計(jì)劃支付6000。第69頁,共85頁，2024年2月25日，星期天70◆（三）保健儲蓄基金（medifund）1.是在保健儲蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的最后一道“安全網(wǎng)”。2.政府撥款建立保健信托基金,覆蓋對象為那些沒有參加保健儲蓄和健保雙全計(jì)劃或那些已經(jīng)不符合參加上述兩種計(jì)劃條件的人。3.可向保健基金委提出申請，由委員會批準(zhǔn)和發(fā)放。每年有超過99.9%的申請人獲得資助.第70頁,共85頁，2024年2月25日，星期天71二、組織與管理（一）新加坡政府在儲蓄醫(yī)療中的責(zé)任一是對公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼；二是制定并實(shí)施醫(yī)院重組計(jì)劃，以達(dá)到高效率、低成本、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的；三是對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)控。第71頁,共85頁，2024年2月25日，星期天72二、組織與管理（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供醫(yī)院綜合診所醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院A(不補(bǔ)貼，比例低于35%)醫(yī)院B1補(bǔ)貼20%醫(yī)院B2補(bǔ)貼65%醫(yī)院C補(bǔ)貼89%醫(yī)院B2＋補(bǔ)貼50%第72頁,共85頁，2024年2月25日，星期天73三、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)全球醫(yī)保調(diào)查－－新加坡第73頁,共85頁，2024年2月25日，星期天74四、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)具有資金縱向積累特點(diǎn)，有利于抑制對醫(yī)療服務(wù)的過度利用和超前消費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)能保證每一個(gè)公民都能獲得醫(yī)療服務(wù)。能較好地解決人口老齡化帶來的人口保健籌資費(fèi)用問題。在運(yùn)行中，不但消除了傳統(tǒng)國家醫(yī)療保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方付費(fèi)弊端，還能克服商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)不公平現(xiàn)象，管理效率較高。第74頁,共85頁，2024年2月25日，星期天75幾種主要國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的比較類別國家醫(yī)療保險(xiǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式依法納稅法定參保繳費(fèi)強(qiáng)制儲蓄選購繳費(fèi)運(yùn)營機(jī)制財(cái)政二次分配橫向統(tǒng)籌，現(xiàn)收現(xiàn)付，互補(bǔ)共濟(jì)縱向積累，自保為主現(xiàn)收現(xiàn)付，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦醫(yī)模式公立為主，預(yù)算撥款公立、私立并行，合同結(jié)算公立、私立并行，合同結(jié)算私立為主，合同結(jié)算服務(wù)供給基本免費(fèi)社會定價(jià)收費(fèi)，保險(xiǎn)給付為主定價(jià)收費(fèi)，自付為主差別價(jià)格，共同分擔(dān)代表國家英國德國新加坡美國第75頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第六節(jié)國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要問題與改革

一、主要問題醫(yī)療保險(xiǎn)支出過度膨脹醫(yī)療資源浪費(fèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差第76頁,共85頁，2024年2月25日，星期天二、調(diào)整與改革增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入以各種方式增加病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院改變醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式第77頁,共85頁，2024年2月25日，星期天78補(bǔ)充：泰國醫(yī)療保險(xiǎn)模式2013年泰國人口為6700萬，其中農(nóng)業(yè)人口占65%，人均GDP5,673美元泰國建立了全民健康保障制度，三種醫(yī)療保障方